UICC縱隔淋巴結(jié)分區(qū)發(fā)展

UICC縱隔淋巴結(jié)分區(qū)發(fā)展第1頁/共54頁一、背景材料第2頁/共54頁在過去的10年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是兩套系統(tǒng)共用：AJCC（美國癌癥協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)ATS（美國胸科學(xué)會）標(biāo)準(zhǔn)第3頁/共54頁（一）、AJCC分類法1978年，Naruke按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為13組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的AJCC采納了該分類法，并進一步將其分為上縱隔區(qū)和下縱隔區(qū)。第4頁/共54頁AJCC分類法上縱隔區(qū)包括：1、最上縱隔組2、上氣管旁組3、血管前氣管后組4、下氣管旁組5、主動脈窗組6、主動脈旁組（升主動脈、主動脈弓、膈神經(jīng)）第5頁/共54頁AJCC分類法下縱隔區(qū)包括：7、隆突下組8、食管旁組9、肺韌帶組（包括雙側(cè)肺靜脈）10、肺門組11、葉間組12、肺葉組13、肺段組第6頁/共54頁（二）、ATS分類法1983年，ATS在AJCC分類法的基礎(chǔ)上作了改進，提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分類法，即ATS標(biāo)準(zhǔn)。第7頁/共54頁ATS法與AJCC法的主要不同點1、取消最上縱隔組和肺門組，前者并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組2、增加鎖骨上組3、明確第4組和第10組的界限4、取消了肺韌帶組，將其納入食管旁組5、將12、13組取消，與11組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組第8頁/共54頁（三）、1996JACC-UICC標(biāo)準(zhǔn)的誕生長期以來，JACC和ATS標(biāo)準(zhǔn)同時使用，在影像學(xué)及臨床診斷中有時不免會產(chǎn)生混亂。1996年，AJCC參照ATS標(biāo)準(zhǔn)，對原來的JACC標(biāo)準(zhǔn)進行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標(biāo)準(zhǔn)同年在國際抗癌聯(lián)盟（UICC）大會通過，此即1996JACC-UICC分類標(biāo)準(zhǔn)。1997年，獲得國際TNM分期委員會正式確認，成為國際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。第9頁/共54頁1996年新標(biāo)準(zhǔn)由于使用了CT上較明顯的解剖結(jié)構(gòu)作為分界標(biāo)記，因而在橫斷面的CT圖像上淋巴結(jié)的定位更為容易和準(zhǔn)確。第10頁/共54頁本文的目的：使放射科醫(yī)師熟悉肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分類新標(biāo)準(zhǔn)重點：如何將新標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于肺癌的螺旋CT評價第11頁/共54頁二、1996JACC-UICC

胸部淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)第12頁/共54頁（一）1996AJCC-UICC淋巴結(jié)分組上縱隔淋巴結(jié)1最上縱隔2上氣管旁3血管前和氣管后4下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）主動脈淋巴結(jié)

5主動脈下（主-肺動脈窗）6主動脈旁（升主動脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結(jié)7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韌帶N1淋巴結(jié)10肺門11葉間12葉13段14亞段第13頁/共54頁上述淋巴結(jié)中，上縱隔淋巴結(jié)（第1-4組）、下縱隔淋巴結(jié)（第7-9組）和主動脈淋巴結(jié)（第5-6組）屬N2淋巴結(jié)第10-14組屬N1淋巴結(jié)以縱隔胸膜反折點作為N1淋巴結(jié)、N2淋巴結(jié)的分界第14頁/共54頁（二）、1996標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)分組示意圖第15頁/共54頁ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置CT在判斷淋巴結(jié)所在位置及大小上有重要作用，在CT圖象上可根據(jù)假定的6條解剖上的水平線，方便地把所見到的淋巴結(jié)歸入胸部淋巴結(jié)圖中的14個區(qū)中。1,左頭臂靜脈上緣；2,主動脈弓上緣；3,右上葉支氣管開口上緣；4,左上葉支氣管開口上緣；5,氣管隆突角；6,右中葉支氣管開口上緣。

第16頁/共54頁（三）、1996JACC-UICC分組標(biāo)準(zhǔn)第17頁/共54頁ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置第1線以上為1區(qū)，第1、2線之間氣管旁為2區(qū)，血管前、氣管后為3區(qū)；第2、3線間之中線右側(cè)為4R區(qū)；第2、4線間之中線左側(cè)為4L區(qū)；第5線以下至中葉開口處之隆突下為7區(qū)；第6線以下為8區(qū)。第18頁/共54頁ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置第2線下方升主動脈、主動脈弓或無名動脈前、外側(cè)者為6區(qū)；在主肺動脈窗內(nèi)靠外側(cè)者屬5區(qū)、靠內(nèi)側(cè)者屬L4區(qū)；其余各區(qū)根據(jù)各別的解剖也很容易辨別。第19頁/共54頁第1組最上縱隔淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于左頭臂靜脈上緣水平線上方（左圖線1），即位于左無名靜脈向上、向左行走跨越氣管前方的中線處該靜脈上緣水平以上第20頁/共54頁第2組上氣管旁組淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于主動脈弓（線2）上緣水平線以上，前述線1以下，即線1和線2之間。第21頁/共54頁第3組血管前（3A）氣管后（3P）組位于中線的淋巴結(jié)應(yīng)屬于同側(cè)的淋巴結(jié)第22頁/共54頁第4組下氣管旁組淋巴結(jié)右側(cè)：位于線2與線3（右上葉支氣管上緣和右主支氣管相交處水平線之間，氣管中線的右側(cè)左側(cè)：位于線2與線4（左上葉支氣管上緣和左主支氣管相交水平線），氣管中線之左側(cè)第23頁/共54頁第5組主動脈弓下淋巴結(jié)（主肺動脈窗淋巴結(jié)）淋巴結(jié)位于動脈韌帶、主動脈和左肺動脈的外側(cè)，左肺動脈第一分支的近側(cè)，并位于胸膜反折點以內(nèi)。

第24頁/共54頁第6組主動脈弓旁淋巴結(jié)（升主動脈、膈神經(jīng)）淋巴結(jié)位于線1以下，升主動脈、主動脈弓及無名動脈的前方或外側(cè)。

第25頁/共54頁第7組隆突下淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于氣管隆突下方，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和動脈不相連。第26頁/共54頁第8組食管旁淋巴結(jié)隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰近食道壁，不包括隆突下淋巴結(jié)。第27頁/共54頁第9組肺韌帶淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于肺韌帶內(nèi)，包括位于下肺靜脈后壁和下部的淋巴結(jié)。第28頁/共54頁第10組肺門淋巴結(jié)指葉近端部淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜反摺外，右側(cè)還包括鄰近中間段支氣管的淋巴結(jié)。X線上，肺門和葉間淋巴結(jié)增大均可使肺門陰影增大。

第29頁/共54頁第11組葉間淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于葉支氣管之間。第30頁/共54頁第12組

葉淋巴結(jié)淋巴結(jié)鄰近遠側(cè)葉支氣管。第13組段淋巴結(jié)淋巴結(jié)鄰近段支氣管。第14組亞段淋巴結(jié)亞段支氣管周圍淋巴結(jié)第31頁/共54頁淋巴瘤:兩側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大第32頁/共54頁胸部淋巴結(jié)分布圖上述14區(qū)中的1至4區(qū)為上縱隔淋巴結(jié)，5、6區(qū)為主動脈淋巴結(jié)，7至9區(qū)為下縱隔淋巴結(jié)，它們均位于縱隔內(nèi)，屬于N2淋巴結(jié)，當(dāng)有對側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)時為N3淋巴結(jié)。10至14區(qū)淋巴結(jié)都位于縱隔胸膜反摺外，屬于N1淋巴結(jié),第33頁/共54頁胸部淋巴結(jié)分布圖10區(qū)為肺門淋巴結(jié)，11至14區(qū)為肺內(nèi)淋巴結(jié)，當(dāng)胸片上見到肺門增大時可能為10和11區(qū)淋巴結(jié)共同增大結(jié)果。除1、7、8、9區(qū)外，其它各區(qū)都要分為右（R）和左（L）側(cè)，位于中線上的不分側(cè)別的淋巴結(jié)（如3區(qū)）則認為是與原發(fā)腫瘤同側(cè)的淋巴結(jié)。第34頁/共54頁三、1996AJCC-UICC胸內(nèi)淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)的CT實例第35頁/共54頁病例資料女性，75歲。直腸癌全身廣泛轉(zhuǎn)移左圖為CT掃描圖像層面示意圖第36頁/共54頁圖中英文縮寫Ao：主動脈(aorta)APB：尖后段支氣管(apicalpost.Bron.)AV：奇靜脈(azygosvein)BA：頭臂動脈(brachiocephalicartery)Es：食管(esophagus)LA：左心房(leftatrium)LAr：動脈韌帶(lig.arteriosum)LBV：左頭臂靜脈(L.brachiocephalicA)LCCA：左頸總動脈(LcommoncarotidA)LIPV：左下肺靜脈(L.inf.pulmonaryV)第37頁/共54頁圖中英文縮寫LMB：左主支氣管(L./mainbronchus)LPA：左肺動脈(leftpulmonaryA)LSA：左鎖骨下動脈(L.subclavianA)LSPV：左上肺靜脈(L.superiorPul.V.PA：肺動脈(pulmonaryartery)PM：肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(pul.Metastasis)RBV：右頭臂靜(R.BrachiocephalicVRCCA：右頸總動脈(commondcarotid)RIJV：右頸內(nèi)靜脈(internalcarotidV)RIPV：右下肺靜脈(inf.pulmonaryV第38頁/共54頁圖中英文縮寫RMB：右主支氣管RMB-BI：中間段支氣管RPA：右肺動脈RSIV：右上肋間靜脈RSPV：右上肺靜脈SPR：心包上隱窩SVC：上腔靜脈T：氣管TG：甲狀腺第39頁/共54頁第40頁/共54頁第41頁/共54頁第42頁/共54頁第43頁/共54頁第44頁/共54頁第45頁/共54頁第46頁/共54頁第47頁/共54頁第48頁/共54頁臨床應(yīng)用中需注意：13A和6區(qū)分界？23P和7區(qū)分界？34R和10R區(qū)分界？410L和5區(qū)分界？59和8區(qū)分界？68區(qū)的下界？7位于氣管正中線的淋巴界分區(qū)？8胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)？第49頁/共54頁IASLC國際分期委員會制定了一套新的淋巴結(jié)圖譜，并且定義了7個淋巴結(jié)區(qū)域第50頁/共54頁IASLC淋巴結(jié)圖譜(1)鎖骨上區(qū)域1低頸部、鎖骨上和胸骨頸靜脈切跡淋巴結(jié)縱膈部上上區(qū)2R氣管旁(右)右側(cè)第2、4組與左側(cè)第2、4組的分界線為氣管左側(cè)壁2L氣管旁(左)3a血管周圍3p氣管后4R氣管旁下(右)4L氣管旁下(左)FrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271第51頁/共54頁IASLC淋巴結(jié)圖譜(2)主動脈淋巴結(jié)AP區(qū)

5主動脈下6主動脈旁(主動脈升部或橫膈膜)縱膈淋巴結(jié)下嵴下區(qū)7嵴下下部8食管周圍(龍骨下)9肺韌帶FrankCetal,The