PICU支氣管肺炎護(hù)理查房

PICU支氣管肺炎護(hù)理查房第1頁/共37頁肺炎為嬰兒時期重要的常見病，是我國住院小兒死亡的第一位原因，嚴(yán)重威脅小兒健康，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一，故加強對本病的防治十分重要。支氣管肺炎：是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為兒童時期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。第2頁/共37頁1、季節(jié)及氣候冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時2、居住環(huán)境居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污染、致病微生物多3、身體因素營養(yǎng)不良、先天性心臟病、維生素D缺乏性佝僂病、免疫缺陷者多發(fā)易感因素第3頁/共37頁病因內(nèi)在因素：嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，機體的免疫功能不健全，加上呼吸系統(tǒng)解剖生理特點，故嬰幼兒易患支氣管肺炎環(huán)境因素：肺炎的發(fā)生與環(huán)境有密切的關(guān)系。第4頁/共37頁病因細(xì)菌和病毒感染最常見細(xì)菌:肺炎鏈球菌；病毒:RSV,ADV,流感病毒，副流感病毒等病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主；細(xì)菌性肺炎以實質(zhì)受累為主第5頁/共37頁肺炎：切面上看似比周圍肺組織高一些的淺色區(qū)域，是肺實變區(qū)。第6頁/共37頁分類1病理分類

①大葉性肺炎

②支氣管肺炎③間質(zhì)性肺炎2、病因分類

①病毒性肺炎:呼吸道合胞病毒占首位②細(xì)菌性肺炎:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌③支原體肺炎④衣原體肺炎⑤原蟲性肺炎⑥真菌性肺炎⑦非感染病因引起的肺炎第7頁/共37頁分類3、病程分類

①急性肺炎:病程＜1個月②遷延性肺炎:病程1～3個月③慢性肺炎:病程＞3個月4、病情分類

①輕癥:除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)輕微受累，無全身中毒癥狀②重癥:除呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸衰竭外，其他系統(tǒng)亦嚴(yán)重受累，可有酸堿平衡失調(diào)，水、電解質(zhì)紊亂，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。第8頁/共37頁肺炎病理切片：左邊肺泡內(nèi)充滿嗜中性粒細(xì)胞，右邊是充滿氣體的正常肺組織。第9頁/共37頁病理生理病理變化以肺組織充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤為主第10頁/共37頁臨床表現(xiàn)2歲以下的嬰幼兒多見，起病多數(shù)較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定中細(xì)濕羅音1、主要癥狀①發(fā)熱:熱型不定，多為不規(guī)則熱②咳嗽:較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰③氣促:多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)④全身癥狀:精神不振、食欲減退、煩躁不安。第11頁/共37頁臨床表現(xiàn)

2、體征①呼吸增快:40～80次/分，并可見鼻翼煽動和吸氣性凹陷②發(fā)紺:口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺③肺部啰音:早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及固定的中細(xì)濕羅音第12頁/共37頁第13頁/共37頁臨床表現(xiàn)

重癥肺炎的表現(xiàn)重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除有呼吸衰竭外，可發(fā)生心血管、神經(jīng)和消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙①心血管系統(tǒng):可發(fā)生心肌炎、心包炎等，有先天性心臟病者易發(fā)生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭表現(xiàn):①安靜狀態(tài)下呼吸突然加快＞60次/分；②安靜狀態(tài)下心率突然整快＞180次/分；③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指趾甲微血管再充盈時間延長。以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身或其他合并癥解釋④心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張⑤肝臟迅速增大⑥少尿或無尿，眼瞼或雙下肢水腫第14頁/共37頁臨床表現(xiàn)

②神經(jīng)系統(tǒng):缺氧中毒性腦病③消化系統(tǒng):嚴(yán)重者發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹；④抗利尿激素異常分泌綜合征⑤DIC:可表現(xiàn)為血壓下降、四肢涼、脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。第15頁/共37頁輔助檢查1、外周血檢查①白細(xì)胞檢查:細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象；病毒性肺炎白細(xì)胞計數(shù)大多正常或偏低，時有淋巴細(xì)胞增高或出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞②C-反應(yīng)蛋白（CRP）:細(xì)菌感染時血清CRP值多上升，非細(xì)菌感染時則上升不明顯③前降鈣素（PCT）：細(xì)菌感染時可升高，抗菌藥物治療有效時，可迅速下降

2、胸部X線檢查第16頁/共37頁

支氣管肺炎X線表現(xiàn)早期肺紋理增強，透光度減低兩肺下野、中內(nèi)帶大小不等的點狀或小斑片狀影融合成大片狀陰影，甚至波及節(jié)段正常胸片第17頁/共37頁肺氣腫、肺不張膿胸：早期肋膈角變鈍，積液較多呈反拋物線狀陰影，縱隔心臟向健側(cè)移位膿氣胸：患側(cè)胸腔見液平肺大皰：完整壁薄，無液平的大皰化膿性胸膜炎第18頁/共37頁正常胸片膿氣胸第19頁/共37頁正常胸片肺膿腫第20頁/共37頁治療采用綜合治療，原則為改善通氣、控制炎癥、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥1、一般治療及護(hù)理室內(nèi)空氣要流暢，以溫度18~20℃、濕度60%為宜。給予營養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難，可給予腸道外營養(yǎng)。經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸入。注意隔離，以防交叉感染。注意水、電解質(zhì)的補充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)?shù)囊后w補充還有助于氣道的濕化。但要注意輸液速度，加快可加重心臟負(fù)擔(dān)。2、抗感染治療（1）抗菌藥物治療:明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗菌藥物。（2）抗病毒治療第21頁/共37頁治療3、對癥治療（1）氧療：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、發(fā)紺或動脈血氧分壓＜60mmHg時需吸氧，多用鼻前庭導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣的流量為0.5~1L/min，氧濃度不超過40%。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為2~4L/min，氧濃度為50%~60%（2）氣道管理：及時清理鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。（3）腹脹的治療：低鉀者癥狀，應(yīng)補充鉀鹽。缺氧中毒腸麻痹時，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明。（4）對癥治療：高熱患兒可用物理降溫；若伴煩躁不安，可給予氯丙嗪、異丙嗪。4、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。第22頁/共37頁治療5、并發(fā)癥及并存癥的治療（1）肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、應(yīng)用血管活性藥物。（2）肺炎合并缺氧中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。（3）SIADH的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。原則為限制水入量，補充高滲鹽水。（4）膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時進(jìn)行穿刺引流6、生物制劑重癥患兒可酌情給予血漿和靜脈注射用丙種球蛋白，含有特異性抗體。第23頁/共37頁病史匯報19床鄧加樂男4個月28天診斷：1、支氣管肺炎；2、營養(yǎng)不良主訴：咳嗽6天，伴氣促4天，加重2天現(xiàn)病史：患兒6天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，為單聲咳嗽，劇咳后無嘔吐，咳嗽無進(jìn)行性加重，4天前，患兒出現(xiàn)氣促，家屬至靈璧縣人民醫(yī)院予以“阿莫西林、頭孢類等，余不詳”，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，2天前咳嗽加劇，轉(zhuǎn)為連聲咳嗽，3~5聲，咳劇時伴臉色發(fā)紺，為進(jìn)一步診治來我院，門診以“支氣管肺炎”收治入院，病程中無吐瀉，無抽搐，無皮疹，無異物吸入及刺激性嗆咳，大便糊狀，小便正常。既往史：無第24頁/共37頁病史匯報

治療：①完善相關(guān)檢查，血常規(guī)，生化常規(guī)。②抗感染治療，抗生素治療細(xì)菌感染。

③對癥治療，必要時吸氧，吸痰，保持呼吸道通暢，高熱給予物理降溫或退熱劑如來比林、布洛芬④糖皮質(zhì)激素，地塞米松減輕中毒癥狀⑤告病危，家人表示理解4.13頭孢地嗪、熱毒寧、普米干擾素霧化吸入4.14二丁酰胺

4.15阿奇霉素、脂肪乳、氨基酸4.17物理降溫st、亞胺培南第25頁/共37頁入院查體T:37.5℃P:130次/分R:50次/分SPO2:90%體重：4.1kg查體：神志清楚，精神差，營養(yǎng)發(fā)育不良，哭鬧狀態(tài)，前囟平軟，約2cm×2cm。面色發(fā)紺，無脫水貌，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。呼吸急促，吸氣三凹癥（＋），雙側(cè)呼吸運動對稱，呼吸節(jié)律規(guī)則，雙肺可聞及細(xì)濕羅音。腹平軟，肝臟肋下觸及1.5cm，質(zhì)軟。皮膚彈性好，皮下脂肪厚度3.0cm，全身無大理石紋。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙眼球活動自如，膝反射（＋＋），四肢肌力肌張力正常，布魯京斯基征陰性，克尼格氏征陰性，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。第26頁/共37頁營養(yǎng)不良分度2歲以下小兒患營養(yǎng)不良一般分Ⅰ～Ⅲ度；Ⅰ度營養(yǎng)不良：其測量方法是：在腹部臍旁乳線上，以拇指和食指相距3厘米和與皮膚表面垂直在90度角，將皮脂層捏起，其厚度在0.8～0.4公分，此時腹部，軀干和臀部的脂肪變薄，內(nèi)臟功能無改變。體重低于正常15～25％。Ⅱ度營養(yǎng)不良：腹壁皮下脂肪厚度在0.4公分以下，胸背、四肢、臀部脂肪消失，面頰變薄，消瘦明顯，內(nèi)臟功能降低，患兒煩躁，免疫功能降低，易感染疾病。體重低于正常25～40％。Ⅲ度營養(yǎng)不良：全身皮下脂肪層幾乎消失，消瘦更甚，內(nèi)臟功能減退明顯，出現(xiàn)精神不安，胃腸功能紊亂等癥狀。易發(fā)生各種疾患，體重低于正常40％以上。第27頁/共37頁輔檢4.14血常規(guī)白細(xì)胞：11.06×109/L;淋巴細(xì)胞計數(shù)5.81×109/L；紅細(xì)胞計數(shù)4.06×1012/L；血紅蛋白109g/L，血小板計數(shù)401×109/L

呼吸道病原體IgM九聯(lián)肺炎支原體（＋）降鈣素原檢測：0.24ng/ml（PCT、WBC升高，提示存在細(xì)菌感染，繼續(xù)頭孢地嗪抗感染；支原體（+）加用阿奇霉素）第28頁/共37頁護(hù)理問題1、氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)2、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠、患兒體弱、無力排痰有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)4、體溫過高與肺部感染有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病第29頁/共37頁一、氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)

P

患兒氣促、發(fā)紺等癥狀逐漸改善以至消失，呼吸平穩(wěn)。I1、置患兒半臥位或高枕臥位，以利肺擴(kuò)張。盡量避免患兒哭鬧，減少氧的消耗。經(jīng)常變換體位或抱起患兒，監(jiān)測脈搏、呼吸，觀察患兒有無呼吸困難、發(fā)紺、煩躁及其變化2、及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢。3、按醫(yī)囑給氧，氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧，一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5~1L/min；缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2~4L/min，吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否在位通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時處理4、按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，并觀察藥物療效。5、保持室內(nèi)環(huán)境舒適，室溫控制在18~22℃，濕度55~60%，定時通風(fēng)換氣，避免吹對流風(fēng)6、

出現(xiàn)呼吸衰竭時應(yīng)使用人工呼吸機

7、保持大便通暢，多吃水果及蔬菜等含纖維豐富食物，避免攝入產(chǎn)氣食物，以免腹脹加重呼吸困難。

8、密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化。0患兒氣促、發(fā)紺癥狀較前好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，4.18R：36~40次/分第30頁/共37頁二、清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠、患兒體弱、無力排痰有關(guān)

P保持患者呼吸道通暢I1、患兒臥床休息時，應(yīng)盡量采取半臥位或高枕臥位，以利于肺部的擴(kuò)張和分泌物的排出

2、根據(jù)病情采取相應(yīng)的體位，以利于肺的擴(kuò)張，掌握正確的叩背的方法，促進(jìn)呼吸道分泌物的排出，經(jīng)常變換體位，促進(jìn)炎癥吸收3、給予霧化吸入，使痰液變稀薄利于排出

4、用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能過頻。吸痰O能夠及時清理患兒呼吸道分泌物，呼吸道通暢第31頁/共37頁三、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)

P患兒住院期間能得到充足的營養(yǎng)I1、給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，少量多餐2、哺乳時應(yīng)耐心，喂食時將頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒息3、進(jìn)食有困難時可遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)4、嚴(yán)格控制靜脈點滴速度，最好使用輸液泵保持液體均勻輸入O患兒住院期間體重有所上升第32頁/共37頁四、體溫過高與肺部感染有關(guān)

P使患兒體溫降低或恢復(fù)至正常水平I