消化內(nèi)科大病歷,內(nèi)科大病歷

完整病歷主訴：上腹部脹痛伴雙下肢水腫2月余。7~8次，多為成形黃色大便，間中帶有稀爛便，無便血。尿色深黃，無身目黃染，無厭油，無惡心、嘔吐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診（患者自述10余年來，每日飲自制米酒（約°，行“腹部B超提示：肝硬化；胃鏡檢查提示：未見食管胃底靜脈曲張（患者自述，未見驗(yàn)單，診斷為“酒精性肝炎（具體不詳）后腹部不適稍有改善，大便次22年1月9日于湖南藍(lán)ft縣中心醫(yī)院復(fù)診，121↑U/L，AST48.2↑U/L，ALT32.8U/L，ALP136↑U/L，白蛋白39.1g/L9.8μmol/L”現(xiàn)為進(jìn)一步診治，以“酒精性肝炎”收入我科。起病以來，無發(fā)熱、盜汗，無腹瀉，無腹部包塊，無嘔血黑便，無性格改變、表情淡漠，無全身散在瘀點(diǎn)瘀斑，無光過敏、關(guān)節(jié)疼痛，無口腔潰瘍、猖獗齲齒，無口干、眼干，患者睡眠、胃納均可，大便如上所述，小便正常，體力、體重?zé)o明顯改變。既往史：平素身體狀況良好，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)大于原籍，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史，飲酒10余年，多為25°米酒，每天500~750ml，性病冶游史不詳?；橛罚?0歲結(jié)婚，育有3子2女，配偶體健。家族史：父母健在。否認(rèn)其他遺傳病、傳染病、精神病或類似疾病史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰；無呼吸困難、喘息；無咯血、低熱、胸痛。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、活動(dòng)后氣促、血壓升高，無心前區(qū)疼痛、水腫。消化系統(tǒng)：無食欲減退、反酸、噯氣；無惡心、嘔吐；有輕微腹脹，無腹痛、腹瀉、便秘；無嘔血、黑便、黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿痛、排尿困難、尿色改變、尿失禁、水腫、腹痛。造血系統(tǒng)：無乏力、頭暈、眼花；無皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；無鼻出血、皮下出血、骨痛。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無食欲亢進(jìn)；無畏寒怕熱、多汗；有多飲多尿；無雙手震顫；無性格改變，有體重體重減輕。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、暈厥；無失眠、意識(shí)障礙；無顫動(dòng)、抽搐、癱瘓憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)疼痛；無肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。體格檢查T：36.8℃P：86次/分R：20次/分BP：110/55mmHg一般外表：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，神志清晰，精神欠佳，檢體合作。2~3枚蜘蛛痣。淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頦下、頜下、頸前、頸后及鎖骨上窩等全身淺表淋巴結(jié)未捫及。頭頸部：頭顱及面部：形狀對(duì)稱無畸形，顱骨無缺損，無顏面浮腫，無特殊面容與畸形，無蝶形紅斑。頭發(fā)分布正常、色黑有光澤，無頭虱。眼：雙眼瞼無水腫、下垂，眼球無凸出、凹陷、斜視或震顫，眼球各向運(yùn)動(dòng)無障礙；結(jié)膜無充血、蒼白、異常分泌物、干燥斑或皰疹；鞏膜無黃染；角膜透明濕潤(rùn)，無軟化、潰瘍；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接與間接對(duì)光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，提拉耳廓無疼痛，外耳道無異常分泌物或臭味，無耳垂下腫脹或乳突痛。鼻：鼻部外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻腔無異常分泌物、鼻出血，雙側(cè)額竇、篩竇、上頜竇無壓痛口：唇色稍蒼白，無皰疹、皸裂或潰瘍，無口角皸裂，粘膜稍蒼白，無潰瘍、假膜、粘膜斑、鵝口瘡，兩側(cè)腮腺導(dǎo)管開口處無充血或異常分泌物；牙列齊，無齲齒、缺齒，齒齦無腫脹、出血、潰瘍或溢膿；舌淡紅，苔薄白，舌不伸出口外，舌系帶無縮短；無腭裂，咽部無充血、分泌物、假膜、皰疹或潰瘍，懸雍垂居中，無咽后壁淋巴濾泡增生；扁桃體無腫大、分泌物或假膜，無聲音嘶啞或喉喘鳴音。頸：頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無短頸、斜頸或頸蹼，無頸項(xiàng)強(qiáng)直，無頸靜脈充盈、頸靜脈搏動(dòng)，氣管居中，無甲狀腺腫大。（如前述胸部：胸廓：胸廓雙側(cè)對(duì)稱，胸壁靜脈無顯露，肋間隙飽滿，無凹陷、隆起、增寬或變窄，無雞胸、漏斗胸、扁平胸、桶狀胸、郝氏溝、肋串珠或肋緣外翻等胸廓畸形。無皮下氣腫，肋骨、胸骨無壓痛。肺：視診：胸式呼吸為主，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，平穩(wěn)有節(jié)律，約20次/分，無呼氣或吸氣困難。觸診：觸覺語顫雙側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診清音，雙側(cè)對(duì)稱。聽診：呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音無增強(qiáng)、減弱、消失或呼氣延長(zhǎng)，雙上肺可聞及少許喘鳴音及痰鳴音，其余區(qū)域未聞及干濕啰音或異常呼吸音，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，無異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度不清。觸診：心尖搏動(dòng)于第二肋間左鎖骨中線外0.5cm，搏動(dòng)范圍約1.5cm，搏動(dòng)強(qiáng)度中等，無抬舉感，各瓣膜區(qū)無震顫，無心包摩擦感。叩診：叩診心濁音界無擴(kuò)大或縮小。聽診：心率86bpm，律整，心音有力，無增強(qiáng)、減弱或分裂，未聞及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：視診：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，雙側(cè)對(duì)稱，無局限性隆起或凹陷，腹壁靜脈無曲張，無疤痕、皮疹或紫紋，未見胃、腸型或蠕動(dòng)波，臍圓，無臍疝。y征（—；雙腎未觸及，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)無壓痛，肋脊點(diǎn)及肋腰點(diǎn)無壓痛；無液波震顫，無振水音。叩診：鼓音，肝上界未叩，無肝區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（－4次分，胃區(qū)無振水音，未聞及血管雜音。軀干、四肢比例合適，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形、強(qiáng)直或活動(dòng)受限，肌張力正常，O”型腿或“X”型腿，四肢有輕度水腫，下肢靜脈無曲張，無杵狀指趾。外生殖器及肛門：外生殖器外觀正常，外陰無水腫、潮紅或異常分泌物，肛周無糜爛，無直腸脫垂、肛裂、肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形?；騡（—i（—in征Gordon征等病理反射未引出。輔助檢查2012129日湖南藍(lán)ft121↑U/L，AST48.2↑U/L，ALT32.8U/L，ALP136↑U/L，白蛋白39.1g/L，總膽紅素9.8μmol/L。病歷摘要患者XXX2月余”入院。患者兩月余前無側(cè)足踝，呈凹陷性，顏面部輕微浮腫。飲酒后胃納變差。伴有排便次數(shù)增多，每日7~8次，多為成形黃色大便，間中帶有稀爛便，無便血。尿色深黃。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行“腹部B超給予戒酒及其他對(duì)癥治療（具體不詳）后腹部不適稍有改善，大便次數(shù)減少，約每天1~2次成2年1月9日于湖南藍(lán)ft縣中心醫(yī)院復(fù)診T↑，AST48.2↑U/L，ALT39.1g/L9.8μmol/L”現(xiàn)為進(jìn)一步℃次/分/分。一般情況好，全身皮2~3甲狀腺不大。呼82bpm，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜未捫y征（－，移動(dòng)性濁音（－。脊柱四肢未見畸形及運(yùn)動(dòng)受阻。生理反射存在，病理反射未引出。129日湖南藍(lán)ft121↑U/L，AST48.2↑U/L，ALT39.1g/L9.8μmol/L。初步診斷：肝硬化診斷依據(jù)：1、中老年男性，隱匿起??；2、因“上腹部脹痛伴雙下肢水腫2月余”入院；3、既往有十余年飲米酒史，約25°，每天500~750ml；4．外院腹部B超提示肝硬化，肝功能AST>ALT；5給予戒酒治療后癥狀好轉(zhuǎn)。鑒別診斷：1、慢性乙型肝炎肝硬化2B超提示肝硬化。。結(jié)論：完善乙肝兩對(duì)半等檢查后予以排除。2、自身免疫性肝炎支持點(diǎn)：中老年男性，隱匿起??；因“上腹部脹痛伴雙