病危通知書簽字順序人(3篇)

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病危通知書簽字順序人篇一

患者性別年齡床號病案號

診斷為現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

盡管如此，我們?nèi)詴e極救治，請予以理解與協(xié)同，如您還有其他要求請在接到“病危通知書〞后立刻告訴我科。

醫(yī)師簽名：日期：年月日時分

親屬簽名：

親屬與患者的關(guān)系：

身份證號碼：

日期：年月日時分

醫(yī)院科

病危通知書簽字順序人篇二

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：

您好！您的家人現(xiàn)在我院治療。

目前診斷為：

目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌阻塞、高血壓危象；

2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦阻塞、腦疝；

3、感染中毒休克、過敏性休克、心源性休克、低血容量性休克；

4、迷漫性血管內(nèi)凝血(dic)；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；

7、其他。

等疾病或并發(fā)癥危及生命，建議轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院進一步診治，家屬表示放棄轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療機遇繼續(xù)在本院治療，發(fā)生任何不良后果（病人死亡）家屬表示理解。

患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人看法：

關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我同意繼續(xù)在本院進行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承受責任。

患者授權(quán)親屬（簽名）與患者關(guān)系簽名時間年月日時分

醫(yī)護人員陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人詳細告知。

醫(yī)護人員（簽名）：

簽名時間年月日時分

病危通知書簽字順序人篇三

親屬：

患者____（先生、女士）現(xiàn)在我院科住院治療，診斷為，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病重（危）通知。盡管如此，我們?nèi)詴扇∮行Т胧┓e極救治。

同時向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的狀況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請予以理解、協(xié)同和支持，如您還有其他要求，在接到病重（危）通知書后立刻告訴我科。

____醫(yī)院科____

醫(yī)師簽名：____日期：____年____月____日____時____分

親屬∕監(jiān)護人簽名：___