護理不良事件報告制度

護/理/安/全/管/理/知/識/培/訓(xùn)護理不良事件報告制度是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件授課：小XX日期：202X護理不良事件報告制度CONTENTS護理不良事件的定義PART-01護理不良事件定性PART-02護理事故與差錯PART-03護理不良事件上報制度PART-0401PARTONE護理不良事件的定義HULIBULIANGSHIJIANDEDINGYI護理不良事件報告制度是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件給藥錯誤跌倒壓瘡管道滑脫走失誤吸窒息燙傷其他意外不良反應(yīng)是指按正常用法、用量應(yīng)用藥物預(yù)防、診斷或治療疾病過程中，發(fā)生與治療目的無關(guān)的有害反應(yīng)要注意不良事件與不良反應(yīng)的區(qū)別其特定的發(fā)生條件是按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問題等情況所引起的反應(yīng)02PARTTWO護理不良事件定性HULIBULIANGSHIJIANDINGXING護理不良事件報告制度是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件護理事故（警訊事件）一級/二級/三級事故護理差錯一般護理差錯嚴(yán)重護理差錯護理不良行為無責(zé)上報03PARTTHREE護理的差錯與事故HULIDECHACUOYUSHIGU護理不良事件報告制度是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件03-護理事故的定義凡在護理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉而給病人帶來嚴(yán)重痛苦，造成殘廢或死亡等不良后果者03-護理事故的分類一級事故由于護理人員的過失，直接造成病人死亡者二級事故促使病人死亡或造成殘廢者三級事故造成輕度殘廢或嚴(yán)重痛苦者03-護理差錯的定義凡在護理工作中因責(zé)任心不強，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯，對病人產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者，稱為差錯護理差錯分級一般護理差錯未對病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成后果嚴(yán)重護理差錯指護理人員失職行為或技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長治療時間03-護理差錯評定標(biāo)準(zhǔn)1一般差錯標(biāo)準(zhǔn)違反各項護理工作的操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，但尚未造成后果不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，打錯針、發(fā)錯藥，未發(fā)生任何反應(yīng)，無不良影響各種護理記錄不準(zhǔn)確，項目填寫不全，不簽全名，醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)，但尚無不良影響標(biāo)本留取不及時或留取方法不正確，尚未影響診斷治療監(jiān)護失誤、靜脈注射外滲外漏，面積達(dá)3×3cm以下者各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，尚未影響診斷03-護理差錯評定標(biāo)準(zhǔn)2嚴(yán)重差錯標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行查對制度不認(rèn)真，打錯針、發(fā)錯藥，給病人增加痛苦者護理措施未落實，發(fā)生非難免性二度褥瘡實施熱敷時造成二度燙傷、面積<體表0.2％搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時，影響治療但未造成嚴(yán)重不良后果者監(jiān)護失誤、引流不暢，未及時發(fā)現(xiàn)、影響治療；各種記錄不準(zhǔn)確、影響診斷治療監(jiān)護失誤，靜脈注射外滲外漏，面積達(dá)3×3cm以上者，局部壞死者術(shù)前未做準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，而推遲手術(shù)，尚未造成后果04PARTFOUR不良事件上報制度BULIANGSHIJIANSHANGBAOZHIDU護理不良事件報告制度是指患者在醫(yī)院就診、治療期間，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件04-護理不良事件上報制度01登記建立差錯/事故登記本。由護士長及時登記發(fā)生經(jīng)過、原因、后果及本人簽字。護士長及時組織討論與總結(jié)02善后發(fā)生差錯/事故后，要積極采取搶救措施，以減少或消除不良后果03存證各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、并保留病人相關(guān)物品04報告當(dāng)事人應(yīng)及時報告病區(qū)護士長，夜間報告總值班，如情節(jié)嚴(yán)重報告護理部主任04-護理不良事件上報制度05時限一般：24～48小時以內(nèi)報告嚴(yán)重/緊急：6小時內(nèi)上報，事后在24～48小時內(nèi)補填報告表(一式兩份)06處理堅持非處罰性、主動報告原則，如不按規(guī)定報告、瞞報，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理04-護理不良事件上報制度07定性按性質(zhì)與情節(jié)，分別組織有關(guān)人員進(jìn)行討論，以吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定性質(zhì)，提出處理意見08教育為弄清事實，討論時應(yīng)傾聽當(dāng)事人意見?？浦魅渭昂诵某蓡T提出處理意見，并對當(dāng)事人進(jìn)行思想教育10改進(jìn)護理部定期組織分析根因，防范再發(fā)。護長要把防范發(fā)生列入議事日程中，并教育護士嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)范04-護理不良事件上報制度10考核護長績效考核評價表評分1次/月，主動上報護理不良事件的不予扣分；瞞報或不按要求上報的，視情節(jié)扣分09決定護長及時上報護理部科內(nèi)處理結(jié)果，護理質(zhì)量管理委員會做出處罰決定11獎懲主動上報者，根據(jù)后果，經(jīng)護理質(zhì)量管理委員會討論減輕或免于處罰04-護理不良事件上報制度用藥錯誤登記報表跌倒登記報表管路滑脫登記報表壓瘡登記報表護理缺陷登記表不良事件報表種類說明：當(dāng)科室發(fā)生護理不良事件時，除填報不同類別的上報表外，均需填寫護理缺陷登記表。（一式兩份，即科室一份，護理部一份）

不發(fā)生任何不良事件難以完全做到但不發(fā)生嚴(yán)重不良事件完全可以做到發(fā)生不良事件后，按不良事件上報制度進(jìn)行相