郵政局商業(yè)信函合同書A

長廣職工醫(yī)院蔣國鋒心血管病例分析1病例1一名56歲婦女，因"中心性胸悶和呼吸困難3小時"入院。她每天吸20支煙?；颊邅淼郊痹\室后病癥自行消失，期間未行治療。患者血壓為140/86mmHg，脈搏為75次/分，脈律規(guī)整。心血管檢查正常。心電圖表現(xiàn)為胸前導聯(lián)〔V1-V4〕的T波加深、倒置和呈箭頭狀。最可能的診斷是什么？急性下壁心肌梗死高鉀血癥心肌心包炎非-ST段抬高型急性冠脈綜合征2急性下壁心肌梗死下壁心肌梗死可導致下壁導聯(lián)〔即II、III和aVF導聯(lián)〕的ST段抬高。3高鉀血癥高鉀血癥可以導致T波異常，其典型的改變?yōu)門波高聳。在極端情況下，還可以導致QRS波群增寬，甚至呈正弦波圖像。高鉀血癥不會引起胸痛4心肌心包炎心肌心包炎可以導致一系列的心電圖異常，包括竇性心動過速或其它心律失常、QT間期延長或QRS波群增寬、ST段壓低或抬高，以及T波倒置。2從該患者的臨床表現(xiàn)來看，她所患的是更急性的病癥。5非-ST段抬高型急性冠脈綜合征

該患者的病史符合急性冠脈意外的特征。她的心電圖表現(xiàn)為胸前導聯(lián)〔V1-V4〕的T波加深、倒置和呈箭頭狀，這提示左前降支的近端出現(xiàn)病變。此病變可能已經(jīng)導致心肌梗死。下壁導聯(lián)也可能出現(xiàn)ST段和T波改變。其它提示性發(fā)現(xiàn)包括ST段壓低，尤其值得注意的是，ST段壓低呈動態(tài)改變〔和胸痛同時出現(xiàn)和消失〕，另外，室性心律失常和ST段或T波改變存在關(guān)聯(lián)。6治療進行動脈血氣分析、安撫患者并給予控制性呼吸給予阿司匹林和溶栓治療給予阿司匹林、肝素、氯吡格雷、糖蛋白GIIb/IIIa受體拮抗劑，并收入院進行血管造影術(shù)給予非甾體類抗炎藥，并收入院進行進一步觀察給予阿司匹林和低分子量肝素7進行動脈血氣分析、安撫患者并給予控制性呼吸

該治療措施不得當，因為通氣過度不太可能是嚴重心電圖異常的原因，并且這會耽誤冠心病的治療，后者可以危及生命。8給予阿司匹林和溶栓治療

該治療措施不得當，因為患者的心電圖改變不符合溶栓治療的心電圖標準〔即新發(fā)的左束支傳導阻滯，兩個相鄰肢體導聯(lián)的ST段抬高>1mm，兩個或以上胸導聯(lián)的ST段抬高>2mm，或確鑿的后壁心肌梗死〕。9給予阿司匹林、肝素、氯吡格雷、糖蛋白GIIb/IIIa受體拮抗劑，并收入院進行血管造影術(shù)該婦女患有高危型急性冠脈綜合征。該疾病的局部病因是血小板血栓沉積在破裂的冠狀動脈斑塊上，說明需要抗血小板治療，同時急行住院患者血管造影術(shù)，并視情況借助經(jīng)皮冠脈介入療法治療潛在病變。10給予非甾體類抗炎藥，并收入院進行進一步觀察

該治療措施不得當。11給予阿司匹林和低分子量肝素鑒于患者存在嚴重的心電圖改變，該治療措施是不充分的。學習小知識經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是治療急性心肌梗死合并心源性休克的最有效一次性治療方法。12小結(jié)前壁導聯(lián)的T波加深倒置說明冠狀動脈左前降支的近端存在嚴重的病變。急性冠脈綜合征患者如果合并明顯的T波改變或動態(tài)ST段壓低，提示患者病情高危，應積極治療。13病例2一名66歲男性糖尿病患者，因“胸悶、呼吸困難及嘔吐1小時〞由急診科收入院?；颊唧w重超重，雙臂血壓均為85/50mmHg，脈搏為38次/分，脈律規(guī)整。患者面色蒼白，皮膚濕冷。臨床檢查發(fā)現(xiàn)，患者頸靜脈壓升高，雙肺野清晰?；颊哂懈哐獕?，每天服用50mg阿替洛爾，血壓控制良好。其心電圖表現(xiàn)為下壁導聯(lián)(II、III、aVF)的ST段顯著抬高，其側(cè)壁導聯(lián)〔I導聯(lián)和aVL導聯(lián)〕的ST段明顯壓低。14最可能的診斷是什么？胸主動脈夾層急性下壁心肌梗死β-受體阻滯劑服用過量大面積肺栓塞心肌心包炎伴低血糖15胸主動脈夾層

該患者不具備胸主動脈夾層的典型臨床表現(xiàn)，即上背部劇烈的撕裂樣疼痛。隨著動脈夾層的擴展，疼痛還可以向上或向下蔓延。大面積的A型主動脈夾層可以累及冠狀動脈開口處，從而導致心肌梗死，但是該患者的臨床表現(xiàn)不符合這一診斷。16急性下壁心肌梗死

該患者的病史非常符合新發(fā)的急性心肌梗死，其心電圖表現(xiàn)為下壁導聯(lián)(II、III、aVF)的ST段顯著抬高，其側(cè)壁導聯(lián)〔I導聯(lián)和aVL導聯(lián)〕的ST段明顯壓低。V1和V2導聯(lián)的ST段對應性壓低說明梗死可能向后壁擴展?；颊哌€存在完全性心臟傳導阻滯，這在下壁心肌梗死時常常出現(xiàn)〔也可能見于大面積前壁心肌梗死〕。17β-受體阻滯劑服用過量

盡管服用過量的β-受體阻滯劑可以導致極度的心動過緩和低血壓，但該患者的病史并不支持該診斷。他的心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，這在服用過量的β-受體阻滯劑時不會出現(xiàn)。18大面積肺栓塞

肺栓塞可以導致嚴重的血液動力學異常，可伴有頸靜脈壓升高，但是該患者的病史和心電圖改變不符合這項診斷。19心肌心包炎伴低血糖

心肌心包炎伴低血糖不太可能導致圖中所示ST段總體改變，其更常見的臨床表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，且經(jīng)常伴有前驅(qū)疾病。20可以立即采取的最正確治療方法是什么？

a給予高流量吸氧，并急行胸部CT檢查，以排除主動脈夾層或肺栓塞b給予阿司匹林和溶栓治療或急診行冠狀動脈血管成形術(shù)c輸注異丙腎上腺素對抗心率改變，同時積極進行液體復蘇立即進行冠脈再灌注是最有可能改善病情的治療措施。21給予高流量吸氧，并急行胸部CT檢查，以排除主動脈夾層或肺栓塞

高流量吸氧和緊急胸部CT檢查有可能延誤徹底治療。就該患者而言，其診斷已無疑問，立即進行冠脈再灌注是最有可能改善病情的治療措施。

22給予阿司匹林和溶栓治療或急診行冠狀動脈血管成形術(shù)該患者存在大面積心肌梗死，最可能的原因是冠狀動脈右主支近端突然閉塞。迅速的再灌注治療可以逆轉(zhuǎn)這一病變，同時還可緩解患者的完全性心臟傳導阻滯〔如心電圖所示〕?？筛鶕?jù)您所在當?shù)氐脑O備情況，選擇如何進行再灌注治療。如果患者已行溶栓治療，但90分鐘后，患者的心電圖仍未恢復正常，應盡可能轉(zhuǎn)院進行搶救性血管成形術(shù)。23輸注異丙腎上腺素對抗心率改變，同時積極進行液體復蘇這不是有效的治療方法。對于極度的心動過緩，可使用異丙腎上腺素為進行更徹底的治療做準備，盡管這會存在危險，尤其可以導致快速性心律失常。右心室心肌梗死可導致低血壓，此時需要進行液體復蘇。該患者可能存在上述情況，但是再灌注治療才是最緊要的干預措施。24急性心梗最正確治療給予阿司匹林和溶栓治療或急診行冠狀動脈血管成形術(shù)〔CPI〕25小結(jié)對于急性ST段抬高型心肌梗死，需要緊急進行再灌注治療，可以采用溶栓療法或血管成形術(shù)，應視情況而定。再灌注治療可以糾正心肌梗死的很多不良病征迅速執(zhí)行——如果即時執(zhí)行，再灌注是最有效的治療措施26病例3一名78歲男性，有既往冠狀動脈搭橋手術(shù)史，因"左肩臂疼痛伴喉頭緊縮感4小時"入院。入院后，患者出現(xiàn)急劇的呼吸困難，呈痛苦貌。經(jīng)檢查，患者面色蒼白，大汗淋漓?；颊呤湛s壓為65mmHg，脈搏為180次/分，脈律規(guī)整?；颊咂綍r服用胺碘酮，每日200mg。

27室上性心動過速合并差異傳導室上性心動過速合并差異傳導可以導致QRS波群寬大型心動過速，如果發(fā)生于老年患者，還可以導致血液動力學異常或胸痛。室上性心動過速合并差異傳導往往表現(xiàn)為右側(cè)或左側(cè)束支傳導阻滯，其QRS波形和圖中所示心電圖不同，后者為室性QRS波群。如果不清楚QRS波群寬大型心動過速是否為室性，那么應首先按照室性心動過速進行治療。28尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速是少見的多形性室性心動過速，可伴有電軸改變。4例如心電圖中未提供顯示心律的條帶，但是從各個導聯(lián)的所記錄的心電圖來看，幾乎未發(fā)現(xiàn)電軸改變。尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速一般繼發(fā)于QT間期延長，后者只能在具有竇性節(jié)律的心電圖中見到，可由藥物作用〔包括胺碘酮〕或電解質(zhì)紊亂造成。29室性心動過速

這是最有可能的診斷，其診斷依據(jù)有：患者既往曾有重癥冠心病病史，現(xiàn)在出現(xiàn)胸痛，并具有典型的心電圖改變，即規(guī)律的寬QRS波群型心動過速。但不能立即確定心動過速和缺血的因果關(guān)系，因為室性心動過速可以導致缺血和損傷，但也可以是缺血的后果之一。室性心動過速還可以表現(xiàn)為房室別離型P波、奪獲或融合搏動，以及胸導聯(lián)向量協(xié)調(diào)一致〔即，所有胸導聯(lián)的電軸相似〕。30肺栓塞合并急性右心勞損肺栓塞不太可能導致室性心動過速，盡管它的心電圖可以表現(xiàn)為寬QRS波群型心動過速，如竇性心動過速合并右束支傳導阻滯。從患者的病史來看，該病例更符合缺血性疾病的表現(xiàn)。31室顫室顫與本患者的心輸出量不相符。雖然室顫初期的心電圖呈正弦曲線波形，但其可以產(chǎn)生紊亂的心室活動32可立即執(zhí)行的最正確治療措施是什么？360焦耳非同步直流電復律給予血小板GIIb/IIIa受體拮抗劑和利多卡因靜注，同時急送心臟導管室給予鎮(zhèn)靜藥及200焦耳同步直流電復律給予阿司匹林、嗎啡以及溶栓治療給予12mg腺苷酸，由肘前窩靜脈輸入〔英國〕33360焦耳非同步直流電復律當出現(xiàn)心搏驟停時，360焦耳非同步直流電復律是正確的治療措施。因為該患者有心輸出量，立即進行電復律是不正確的治療措施〔且會給患者造成痛苦〕。34給予血小板GIIb/IIIa受體拮抗劑和利多卡因靜注，同時急送心臟導管室心肌梗死可能是該患者心律失常的根本原因，應稍后確定是否進行冠脈介入手術(shù)。然而，當務之急是針對由心律失常導致的重度血液動力學異常進行治療。35給予鎮(zhèn)靜藥及200焦耳同步直流電復律因為患者存在嚴重的血液動力學異常，鎮(zhèn)靜藥及200焦耳同步直流電復律是一線治療措施。雖然該措施可以在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行，如靜脈給予咪達唑侖，但可能還需要麻醉師的緊急幫助。后續(xù)的處理措施包括明確患者室性心動過速的根本原因，比方復查12導聯(lián)心電圖。36給予阿司匹林、嗎啡以及溶栓治療

心肌梗死可能是患者心律失常的根本原因，應稍后當患者恢復為竇性心律并復查心電圖后再決定是否進行再灌注治療。37給予12mg腺苷酸，由肘前窩靜脈輸入

鑒于患者存在血液動力學異常，由肘前窩靜脈輸入12mg腺苷酸并非恰當?shù)闹委煟腔颊弑淮_診為室上性心動過速。但是，該病例屬于室性心動過速合并血液動力學異常。如果確實無法確定心電圖是否屬于室性心動過速，但也應該按照室性心動過速進行治療，此時應選擇同步電復律。38小結(jié)室性心動過速合并血液動力學異常是臨床急癥，最正確治療措施是同步直流電復律應該查找室性心動過速的病因，一般多為缺血或梗死，但也可能是由于電解質(zhì)紊亂或藥物中毒造成對于寬QRS波群型心動過速，在不能確診是否為室性時，按照室性心動過速進行治療是比較平安的治療措施39病例4一名58歲婦女，因“胸部中央燒灼樣不適和反復嘔吐3小時〞就診。到達急診室后，給予吸氧、嗎啡、甲氧氯普胺以及舌下含服硝酸甘油后，患者病癥根本緩解。該患者具有高血壓病史10年，血壓控制較差，體重超重，且患有糖尿病〔僅采用飲食療法控制〕?；颊咭荒昵霸蓄愃魄闆r發(fā)作，現(xiàn)在的心電圖和當時的心電圖相似〔左束枝傳導阻滯〕?；颊哐獕簽?80/120mmHg。患者平時服用的藥物有：雷米普利10mg、奧美拉唑10mg、多沙唑嗪4mg以及辛伐他汀10mg；這些藥物皆每日一次。40最可能的診斷是什么？因心肌缺血導致的室性心動過速胃食管返流病急性前壁心肌梗死合并左束支傳導阻滯自發(fā)性食管破裂綜合征〔Boerhaavesyndrome〕惡性高血壓41因心肌缺血導致的室性心動過速室性心動過速可以導致規(guī)那么的寬QRS波群型心動過速，且QRS波和P波別離。該患者的心電圖呈竇性心律伴左束支傳導阻滯。42胃食管返流病

胃食管返流病可能難以和心肌缺血進行區(qū)分，因為兩者具有很多共同的病癥，包括疼痛、惡心和嘔吐?；颊邲]有既往心肌缺血病史，且心電圖較一年前沒有改變，這說明更有可能是返流病而非心肌梗死，盡管兩者都有可能。43急性前壁心肌梗死合并左束支傳導阻滯

留神電圖中存在左束支傳導阻滯時，可能較難或不可能判斷是否存在確鑿的新發(fā)梗死征象〔不管是前壁還是其它部位〕。但是對于前壁心肌梗死患者，未經(jīng)再灌注治療，病癥不可能緩解。44自發(fā)性食管破裂綜合征〔Boerhaavesyndrome〕自發(fā)性食管破裂綜合征一般伴有嘔吐、突發(fā)下胸部疼痛和皮下氣腫，并且不經(jīng)重大治療〔一般是手術(shù)〕，病情不會緩解。該病一般存在低血壓。45惡性高血壓

惡性高血壓不會導致胸痛或嘔吐，但可以導致終末器官快速損害，包括腎衰、肺水腫、視網(wǎng)膜損害以及意識模糊。該患者存在左束支傳導阻滯，更可能是由于慢性高血壓和左心室肥大造成。46進一步治療應采取哪項措施？溶栓或急診冠狀動脈造影術(shù)收入院進行觀察，化驗肌鈣蛋白，并增加抗高血壓藥物種類靜脈輸注大劑量的質(zhì)子泵抑制劑，同時收入院進行急性胃鏡檢查撫慰患者，并讓患者回家靜脈輸注拉貝洛爾，并收入重癥護理病房47溶栓或急診冠狀動脈造影術(shù)

因患者已確診有左束支傳導阻滯，且心肌缺血病史不典型，所以不具有溶栓或急診冠狀動脈造影術(shù)的指征。如果病史提示缺血，且心電圖改變是新發(fā)的，或者以往的心電圖不存在，那么就需要進行再灌注治療，因為對于這樣的患者群體，溶栓治療可以最大程度地降低死亡率。48收入院進行觀察，化驗肌鈣蛋白，并增加抗高血壓藥物種類

盡管胃食管返流病更有可能，但是患者心電圖異常和心臟危險因素使得缺血成為患者當前病癥的可能解釋之一。應將患者收入院進行治療，直到排除心肌梗死，且其病癥得以完全控制，同時對其抗高血壓用藥方案進行調(diào)整。49靜脈輸注大劑量的質(zhì)子泵抑制劑，同時收入院進行急性胃鏡檢查這是針對急性上消化道出血的治療措施，不適合所述患者的臨床狀況。50撫慰患者，并讓患者回家

只有當排除心肌缺血可能后，才可采取這一措施〔或給予加大劑量的質(zhì)子泵抑制劑〕。鑒于患者仍有遺留病癥，且有異常的心電圖表現(xiàn)和心臟危險因素，正確的措施應為住院治療。51靜脈輸注拉貝洛爾，并收入重癥護理病房靜脈輸注拉貝洛爾是有效的控制性降壓治療，例如，可用于主動脈夾層或惡性高血壓患者。但是對于不伴有急性終末器官損害的慢性高血壓，該治療不適用。52小結(jié)胃食管返流病、食管炎以及消化道潰瘍難以和心肌缺血進行鑒別左束支傳導阻滯可能由既定的高血壓〔或結(jié)構(gòu)性心臟病〕引起，也可能由心肌梗死導致。如果反復出現(xiàn)上述病癥，那么需進行確定性檢查〔通過運動心電圖、負荷超聲心動圖或心肌再灌注掃描〕，以排除缺血性心臟病53病例5一名35歲女性患者，因左側(cè)胸膜炎性胸痛就診。上述病癥在過去的4天內(nèi)逐漸加重，但和勞累無關(guān)?；颊咂綍r吸煙。經(jīng)進一步問診發(fā)現(xiàn)，患者自述曾患“流感〞。她以前僅僅服用過復合型口服避孕藥。臨床檢查正常，無發(fā)熱。初步血液化驗顯示全血細胞計數(shù)正常，肌鈣蛋白I為1.2ng/ml，且D-二聚體正常。胸部X線正常。心電圖：II、III、aVF導聯(lián)PR段下移。54最可能的診斷是什么？高危型非—ST段抬高型急性冠脈綜合征急性心包炎病毒性心肌炎導致心衰急性下壁心肌梗死肺栓塞55高危型非—ST段抬高型急性冠脈綜合征

非—ST段抬高型急性冠脈綜合征在年輕女性中少見，即使有吸煙史。該患者的病史符合典型的心臟缺血疾病，她的心電圖呈現(xiàn)為多導聯(lián)廣泛的ST段抬高，不符合冠狀動脈單根供血區(qū)域的病變表現(xiàn)。56急性心包炎

急性心包炎可以導致ST段抬高，經(jīng)常被描述為呈"鞍形"或"凹面向上形"。這不符合冠狀動脈某一特定供血區(qū)域的病變表現(xiàn)。就該患者的心電圖而言，這一ST段改變幾乎在所有的導聯(lián)都可以看到。急性心包炎的特征性表現(xiàn)是PR段下移，如上述心電圖中的第II、III、aVF導聯(lián)所示。但是，多數(shù)患者不出現(xiàn)這一心電圖改變。心包疼痛和胸膜炎疼痛的性質(zhì)一致，平躺時加重，前傾座位時緩解。據(jù)報道，多達半數(shù)的特發(fā)性心包炎患者存在心肌肌鈣蛋白異常。聽診可聞及心包摩擦音，雖然這只是一個暫時的體征，但心包摩擦音不存在時也不能排除這一診斷。急性心包炎的常見病因為新近的病毒感染，但是進行病毒血清學檢查的臨床意義不大。其它可導致心包炎的病因有心肌梗死、心肌梗死后綜合征(Dressler'ssyndrome)、尿毒癥、炎癥或自身免疫性疾病以及包括結(jié)核在內(nèi)的細菌感染。57病毒性心肌炎導致心衰本病不可能是病毒性心肌炎導致的心衰。心臟肌鈣蛋白升高并不一定意味著存在心肌炎，且患者的臨床表現(xiàn)也不支持心衰的診斷。58急性下壁心肌梗死

下壁導聯(lián)存在ST段抬高，但是呈凹面向上，提示心包炎。冠狀動脈供給的其它部位也出現(xiàn)了ST段改變，所以不可能是單支冠狀動脈閉塞。59肺栓塞

D-二聚體正常，說明不可能是肺栓塞，且患者的心電圖改變不符合肺栓塞的表現(xiàn)。60對于該患者，恰當?shù)闹委熓鞘裁矗拷o予非甾體類抗炎藥，并令