不穩(wěn)定型心絞痛患者的病例分析

不穩(wěn)定型心絞痛患者的病例分析Contents不穩(wěn)定型心絞痛簡介病例分析小結(jié)123CHD的定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心?。–HD）。不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)病機(jī)制及誘因發(fā)病機(jī)制常見誘因凡是各種能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的體力或精神因素，如：走路、餐后以及活動(dòng)勞累。冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛發(fā)作。臨床表現(xiàn)部位：主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩及背部，發(fā)生在靜息時(shí)或活動(dòng)時(shí)。性質(zhì)：針刺樣、壓榨性、緊迫或燒灼感，疼痛劇烈等。伴隨癥狀：發(fā)作重者可伴有呼吸困難、虛弱、出汗、惡心、嘔吐、眩暈、面色蒼白或青灰等。持續(xù)時(shí)間：心絞痛通常持續(xù)2-5分鐘、一般不超過15分鐘。不穩(wěn)定型心絞痛的治療原則抗栓治療，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊抗血小板藥：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛?？鼓幬铮阂乐Z肝素、磺達(dá)肝癸鈉等。控制癥狀，改善心肌缺血硝酸酯類：硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等。β-受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾等。鈣拮抗劑：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。控制危險(xiǎn)因素，防治動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展調(diào)脂藥物：他汀類發(fā)作時(shí)休息藥物治療PCI圍手術(shù)期抗血小板、抗凝藥物的選擇手術(shù)后降低心血管風(fēng)險(xiǎn)改善預(yù)后病情分析主訴：患者郝某，男，60歲，已婚，于2014年10月29日，因“發(fā)作性胸痛15年，加重半個(gè)月”入院。病情簡介：15年前常于活動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，無放散，休息后可緩解，每次發(fā)作持續(xù)1-2分鐘，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。近半個(gè)月病情加重，無明顯誘因即出現(xiàn)胸痛，今為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”收入院。既往史：糖尿病病史10年；慢性腸炎20余年；否認(rèn)高血壓、消化性潰瘍及腦血管疾病病史；吸煙20余年，每日10支，已戒6年；否認(rèn)飲酒史。(D1)入院時(shí)查體：T：36.6℃，P：97次/分，BP：141/88mmHg診療計(jì)劃

1.完善相關(guān)輔助檢查，請上級醫(yī)師查房。2.給予抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)冠、控制血壓、心率、調(diào)脂等冠心病二級預(yù)防藥物治療，同時(shí)輔以保護(hù)胃粘膜治療。3.擇日造影，必要時(shí)介入治療初始藥物治療方案藥物作用藥物名稱給藥劑量給藥方式抗血栓替格瑞洛片180mg（臨時(shí)）；90mg，bid口服阿司匹林腸溶片100mg，qd口服擴(kuò)冠硝酸異山梨酯注射液40mg，qd250ml，NS靜脈輸液營養(yǎng)心肌棓丙酯注射液180mg，qd250ml，NS靜脈輸液穩(wěn)定斑塊瑞舒伐他汀鈣片10mg，1/晚口服降壓，改善心室重構(gòu)福辛普利鈉片5mg，qd口服降糖阿卡波糖片50mg，tid口服降低心肌耗氧量硫酸美托洛爾緩釋片23.75mg，tid口服治療腹瀉蒙脫石散3g，tid口服保護(hù)胃黏膜雷貝拉唑鈉腸溶片10mg，qd口服用藥分析氯吡格雷VS替格瑞洛1.氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集。氯吡格雷必須經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能抑制血小板的聚集。2.替格瑞洛片本藥及其主要代謝物可與血小板P2Y12ADP受體發(fā)生相互作用，阻止信號傳導(dǎo)和血小板活化。本藥及其活性代謝物近似等效，主要參與本藥代謝及催化形成主要活性代謝物的酶為CYP3A4。

使用阿司匹林維持劑量超過100mg與本藥合用，可降低本藥的有效性。抗血栓療法的選擇二聯(lián)Or三聯(lián)疾病類型；行支架的指征(D2-D5)病情：患者現(xiàn)一般狀況好，無胸悶及心前區(qū)疼痛，同時(shí)各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)結(jié)果匯報(bào)無明顯異常，擬明日行SCA+PCI術(shù)請消化科大夫會診：建議行腹部CT檢查明確病因，根據(jù)CT結(jié)果制定相應(yīng)治療方案。腹部CT結(jié)果匯報(bào)無異常，建議進(jìn)行止瀉治療，維持原治療方案。術(shù)前一天囑咐患者停用二甲雙胍D6

行冠脈造影示：均衡型，LM正常，LAD近段及中段長病變，狹窄70%，LCX正常，RCA正常，IVUS：LAD近段及中段最小管腔面積2.84mm2，斑塊負(fù)荷69%；PCI：于LAD中段及近段植入PE3.5×16mm，3.0×32mm2枚，相連，無并發(fā)癥。術(shù)后醫(yī)囑：依諾肝素40mg皮下注射1/12小時(shí)*2日；鹽酸替羅非班（艾卡特）5ml/h，36h

鹽酸替羅非班藥物的分析鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，該受體是與血小板聚集過程有關(guān)的主要血小板表面受體。

血常規(guī)檢驗(yàn)：輸液六小時(shí)和停藥后D7用藥調(diào)整：停硝酸異山梨酯注射液40mg+250ml0.9%氯