出血 咯血急救

咯血咯血——喉腔、氣管、支氣管和肺組織出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔排出。咯血量少量咯血：痰中帶血，24小時咯血量<100ml。中等量咯血：24小時咯血量100-500ml。大咯血：一次咯血>200ml，或24小時咯血量500ml以上。一、病因與分類一、病因與分類少量咯血多由于劇烈咳嗽或炎癥導致氣管支氣管毛細血管破裂。大咯血多由于支氣管破裂引起。一、病因與分類咯血病因與分類出血部位疾病較小支氣管結構支氣管擴張癥、結核、腫瘤、支氣管炎癥氣管和大支氣管原發(fā)性腫瘤、支氣管囊腫、重癥急性支氣管炎肺實質(zhì)原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤、肺梗死、肺膿腫、急性肺炎心血管左心衰竭、二尖瓣狹窄、肺栓塞、原發(fā)性肺動脈高壓咽部和喉部淋巴瘤、癌癥、結核性潰瘍出凝血障礙血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血、維生素K依賴因子缺乏全身性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體?。ǚ纬鲅停?、白血病等二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制1.血管通透性增加肺部感染、中毒或血管栓塞，病原體及其代謝產(chǎn)物可損害微血管或通過血管活性物質(zhì)使微血管壁通透性增加，紅細胞從擴張的微血管內(nèi)皮細胞間隙進入肺泡，引起小量咯血。二、發(fā)病機制2.血管壁侵蝕破裂肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動脈血管瘤，劇烈咳嗽或動作時動脈瘤破裂，導致大量出血。多見于空洞性肺結核。二、發(fā)病機制3.肺血管內(nèi)壓力增高風濕性心臟病二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、高血壓心臟病等情況下肺血管內(nèi)壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。二、發(fā)病機制4.凝血功能障礙由于凝血因子缺陷或凝血過程障礙及血管收縮不良等因素，在全身性出血傾向的基礎上也可能出現(xiàn)咯血。常見于血小板減少性紫癜、白血病等血液病。三、臨床表現(xiàn)常見咯血的病因與臨床表現(xiàn)病因病史體檢氣管、肺部感染有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學及接觸史肺部啰音或?qū)嵶冃难懿∮行陌昴げ』蚋哐獕翰∈?、肺動脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈擴張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術史、深靜脈炎史心動過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎等肺部及轉(zhuǎn)移征象肺癌出血性疾病注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀、貧血、血液病、血小板異常史肺部及轉(zhuǎn)移征象面色蒼白、出血傾向四、實驗室檢查與輔助檢查1.痰檢查有助于發(fā)現(xiàn)結核桿菌、真菌、細菌、癌細胞、寄生蟲卵、心力衰竭細胞等。2.血常規(guī)、出凝血功能檢查有助于出血性疾病診斷。實驗室檢查與輔助檢查3.影像學檢查（1）X線：可初步判斷胸部病變的性質(zhì)及出血部位。（2）CT：可顯示次級肺小葉為基本單位的細微結構，可明確病變性質(zhì)及出血部位。（3）纖維支氣管鏡檢查：原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張患者，可在直視在取活檢或取異物，將血液及痰液吸出，行局部灌洗。（4）放射性核素：有助于肺癌與肺部其他腫物的鑒別。實驗室檢查與輔助檢查五、診斷及鑒別診斷肺結核1支氣管擴張2可引起咯血的呼吸系統(tǒng)疾病肺癌3肺炎4先天性肺囊腫5（1）呼吸癥狀咳嗽，干咳或咳少量痰。出現(xiàn)空洞或伴感染時痰量增多，痰中帶血或大咯血?？捎行赝础⒑粑щy。肺結核（2）全身中毒癥狀發(fā)熱：常見午后低熱。也可見中、高熱?？砂楸I汗，乏力，食欲降低，體重減輕。肺結核（3）體征與病變的性質(zhì)和范圍有關。大量胸腔積液：氣管移位，叩診濁音，聽診呼吸音消失，語音共振減弱或消失。干酪性肺炎：肺實變體征，細小濕啰音。肺結核（4）病原學檢查痰液檢查見結核分枝桿菌可確診。肺結核（5）X線、CT、纖支鏡檢查（1）病史患者幼年常有麻疹，百日咳，支氣管肺炎，肺結核等病史，以后常有反復發(fā)作的呼吸道感染。支氣管擴張臨床特點（2）癥狀慢性咳嗽伴大量膿痰。晨起或入夜臥位時痰量增多。反復咯血。血量從痰中帶血至大量咯血不等。肺部同一部位反復感染。支氣管擴張臨床特點（3）體征病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭俊⒈巢抗潭ǘ志玫木窒扌源譂駟?。有時可聞及哮鳴音。結核引起的支擴多見于肩胛間區(qū)，咳嗽時可聞及干濕啰音。慢性患者可有杵狀指（趾）、肺氣腫征。支氣管擴張臨床特點（4）輔助檢查痰培養(yǎng)可見病原菌。胸部X線：肺紋理增多、增粗、排列紊亂。支氣管柱狀擴張時，呈軌道征；囊狀擴張時呈卷發(fā)樣陰影，可出現(xiàn)液平面。CT：管壁增厚的柱狀擴張或成串的囊狀改變。纖支鏡：可發(fā)現(xiàn)出血部位或阻塞原因。支氣管擴張臨床特點肺癌也是咯血的常見病因之一。近半肺癌患者可發(fā)生咯血。多為間斷血痰或痰中帶血。如侵蝕大血管，可導致大咯血。肺癌臨床特點（1）主要癥狀原發(fā)性腫瘤：咳嗽，咯血，喘憋，胸悶，消瘦，發(fā)熱，體重下降。侵犯或壓迫周圍組織：胸痛，呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞，胸腔積液，Horner綜合征。肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)。肺癌臨床特點（2）輔助檢查X線、CT或MRI檢查可見占位性病變或阻塞性肺不張。痰液細胞學檢查或肺活檢病理學檢查可確診。肺癌臨床特點起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，胸痛。痰中混有血液者多見，2-3天后轉(zhuǎn)為鐵銹色痰。肺炎桿菌性肺炎痰液呈紅色。肺炎反復咳嗽，咳痰，咯血及肺部感染。影像學檢查：多個邊界纖細的圓形或橢圓形陰影，壁較薄。先天性肺囊腫風濕性心臟病二尖瓣狹窄1肺栓塞2可引起咯血的其他疾病血液病3六、急診處理體位引流1清除積血2（一）窒息緊急處理高濃度吸氧3輔助通氣4心肺復蘇5窒息的緊急處理1、體位引流立即取頭低腳高45°俯臥位。利用重心原理引流肺內(nèi)積血。輕拍背部，鼓勵咳嗽。窒息的緊急處理2、清除積血將口咽鼻內(nèi)積血清除，緊急氣管插管，吸痰管吸引。窒息的緊急處理3、高濃度吸氧氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量4-6L/min。窒息的緊急處理4、其他自主呼吸微弱或消失，行氣管插管輔助通氣或機械通氣。心臟驟停者，立即行心肺復蘇。絕對臥床1鎮(zhèn)靜2（二）急診處理鎮(zhèn)咳3輸血4咯血的急診處理1、絕對臥床身體與床呈40°至90°。大出血時，取頭低足高患側(cè)臥位，保持健側(cè)肺及氣道通暢，維持供氧。2、鎮(zhèn)靜無嚴重呼吸功能障礙者可適當鎮(zhèn)靜?？诜蚣∽⒌匚縻？┭募痹\處理3、鎮(zhèn)咳原則上不用鎮(zhèn)咳劑。劇烈咳嗽者，為避免劇咳導致再出血，必要時可口服鎮(zhèn)咳劑。年老體弱，呼吸功能不全者慎用?？┭募痹\處理4、輸血持續(xù)大咯血出現(xiàn)循環(huán)容量不足者，應及時輸血和擴容。藥物止血1支氣管鏡下止血2（三）止血治療手術止血3止血治療1、藥物止血（1）垂體后葉素止血機制：降低肺循環(huán)壓力。用法：加入5%葡萄糖液中緩慢靜滴或緩慢靜推。（2）普魯卡因?qū)Υ贵w后葉素有禁忌者可用。用法：皮試，加入5%葡萄糖液中緩慢靜滴。止血治療1、藥物止血（3）酚妥拉明止血機制：擴張血管，降低肺循環(huán)阻力及心房、心室壓力。用法：加入5%葡萄糖液中靜滴。（4）糾正凝血障礙藥物6-氨基已酸，氨甲苯酸。用法：加入