追蹤檢查法課件

追蹤檢查法課件第一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

醫(yī)療質(zhì)量世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)包括以下六個(gè)方面：1、安全性：避免或減少醫(yī)療服務(wù)造成直接或潛在的傷害。2、有效性：顧客得到期望的和滿意的效果。3、適宜性：根據(jù)需要和循證醫(yī)學(xué)原則提供服務(wù)和干預(yù)。4、顧客參與：給顧客參與醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和決策的條件和機(jī)會(huì)。5、可及性：醫(yī)療服務(wù)不取決于年齡、性別、種族、信仰、地理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的差別，即一視同仁。6、效率：以最小的投入為顧客提供最大的健康收益。第二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

目前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全現(xiàn)狀Background

隨機(jī)調(diào)閱1984年紐約州51家醫(yī)院共30,121本病歷，采二階段病歷回顧法3.7%住院病人遭受醫(yī)療不良事件(adverseevents)27.6%的醫(yī)療不良事件來(lái)自疏忽(negligence)13.6%的醫(yī)療不良事件導(dǎo)致病人死亡第三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日上海醫(yī)院手術(shù)室失火第四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)審方式與方法1、常規(guī)方法：文檔審查2、現(xiàn)場(chǎng)檢查：包括追蹤檢查法學(xué)3、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)：DRGs，負(fù)性事件4、社會(huì)評(píng)價(jià)：第三方滿意度測(cè)評(píng)5、其他方法第五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查方法學(xué)

TracerMethodology

追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)：是通過(guò)跟蹤病人就醫(yī)過(guò)程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評(píng)價(jià)方法。突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。是本輪醫(yī)院評(píng)審的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)之一。第六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤者方法學(xué)1追蹤者提供方法學(xué)以評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序2跟蹤一位個(gè)別的病人在醫(yī)院的治療路徑從開始到結(jié)束第七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤方法學(xué)的內(nèi)涵（一）以“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)（二）是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性（三）評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染的控制。（四）評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。第八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤方法分類個(gè)案追蹤

通過(guò)對(duì)病人的追蹤，來(lái)了解和評(píng)價(jià)醫(yī)院職能部門所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)，有哪些？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性怎樣？由誰(shuí)進(jìn)行監(jiān)管？監(jiān)管效果如何？怎樣落實(shí)效果評(píng)價(jià)？系統(tǒng)追蹤如：高風(fēng)險(xiǎn)的藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)。了解這些系統(tǒng)是如何運(yùn)行的？由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？如，質(zhì)安改進(jìn)、環(huán)境安全是如何運(yùn)行？誰(shuí)來(lái)執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？誰(shuí)來(lái)監(jiān)管？如何效果評(píng)價(jià)？第九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)連貫性1.對(duì)患者的接收：通過(guò)篩查或評(píng)估充分了解患者需求，判斷醫(yī)院是否能提供滿足患者需求的服務(wù)；有明確的程序或制度規(guī)范患者的門診、急診、治療、費(fèi)用、溝通、危重收治等過(guò)程2.醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性：存在協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)有效溝通（不僅僅是醫(yī)患溝通，還包括醫(yī)療內(nèi)部的溝通），為患者提供高效服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)治療無(wú)縫化3.出院、轉(zhuǎn)診和隨訪：重視出院小結(jié)，出院小結(jié)就是我們對(duì)患者關(guān)于出院、轉(zhuǎn)診和隨訪的一個(gè)計(jì)劃4.患者的轉(zhuǎn)院：給患者指導(dǎo)如何轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)去的醫(yī)院接受能力、出院小結(jié)，已實(shí)現(xiàn)醫(yī)院之間的無(wú)縫化5.患者的轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療運(yùn)輸服務(wù)（急救車、急救人員、駕駛員等方面）應(yīng)達(dá)到相關(guān)法律法規(guī)要求第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤方法學(xué)習(xí)的基本步驟PDCA查疑訪查訪談1234第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日訪談—評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；訪查—其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度；查疑—在訪查過(guò)程中，各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問(wèn)的部份。進(jìn)入PDCA循環(huán)。第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日基本方法以查找問(wèn)題為基本方式看、問(wèn)、查、追看到什么問(wèn)什么聽到什么問(wèn)（查）什么查到什么追什么依據(jù)患者就醫(yī)流程所有區(qū)域都要覆蓋抽樣面試達(dá)到可信的覆蓋面第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日個(gè)案追蹤選擇病人基于但不限于以下標(biāo)準(zhǔn)追蹤哪些病人？前五項(xiàng)疾病診斷病人病情比較復(fù)雜之病人訪查當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人訪查當(dāng)日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)）病人需門診追蹤治療之病人追蹤訪查什么？依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)評(píng)價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效確認(rèn)服務(wù)過(guò)程中潛在問(wèn)題第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日醫(yī)院評(píng)審工作的核心問(wèn)題是如何面對(duì)評(píng)審檢查組的追蹤檢查。60%檢查工作是對(duì)各個(gè)部門的追蹤檢查完成的，所以我們不僅需要了解追蹤檢查的方式方法、追蹤檢查的流程，更重要的是如何按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范日常工作，不在追蹤環(huán)節(jié)中出現(xiàn)問(wèn)題。下面我就各部門臨床追蹤檢查可能進(jìn)行的環(huán)節(jié)做一簡(jiǎn)介，也是我們下一步模擬內(nèi)審的流程，望大家知曉并傳達(dá)到科室每一人。第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床科室：檢查方法（一）1.各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過(guò)程。2.檢查現(xiàn)有的各項(xiàng)記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)表、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本等。第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日檢查方法（二）3.檢查科室相關(guān)管理制度、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、停水、成批傷/病員入院以及值班人員替代等預(yù)案）。4.現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況。第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日檢查方法（三）5.現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：

①隨機(jī)詢問(wèn)病人:對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受；

②隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控及上報(bào)程序、各級(jí)/職醫(yī)師崗位職責(zé)及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。6.查閱運(yùn)行病歷5份→了解制度、規(guī)范落實(shí)情況。第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日檢查方法（四）7.追蹤檢查※※※：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評(píng)情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄→查職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→職能部門有無(wú)監(jiān)管記錄。第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之五：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之七：門診追蹤

1.診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。

2.診療質(zhì)量：抽查門診病歷50份評(píng)分；多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。

3.病人安全：有無(wú)各種突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。

4.門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。

5.方便病人的相關(guān)措施。

6.感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。

7.健康教育資料。

8.門診病人的投訴管理渠道及記錄。

9.門診分診與導(dǎo)診情況。

10.無(wú)假日門診和夜間門診第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日門診追蹤檢查方法：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號(hào)（三長(zhǎng)一短）問(wèn)題情況→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過(guò)程，詢問(wèn)該病人就醫(yī)感受。第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之八：

急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人→分診、掛號(hào)→候診→診療接待→急診檢查→急會(huì)診（多學(xué)科、時(shí)限、資質(zhì)）→取藥或留觀或住院等全過(guò)程，并詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。模擬現(xiàn)場(chǎng)：模擬急診病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制，也就是我們?cè)?jīng)模擬的檢查方式。第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之九：

重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷→檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評(píng)分記錄→呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢問(wèn)→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)的詢問(wèn)→進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施→多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢問(wèn)→心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢問(wèn)→職能部門對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之十：介入診療管理

隨機(jī)選取介入診療的病歷各二份（選一份急診介入）→檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→知情同意告知→術(shù)手者資質(zhì)（授權(quán)管理）→高值耗材來(lái)源、標(biāo)識(shí)→醫(yī)、患防護(hù)→抗菌藥物的使用→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲(chǔ)存與上報(bào)情況→職能部門監(jiān)管記錄。第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之十一：血液凈化管理

選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問(wèn)其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識(shí)的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問(wèn)醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之十三：手術(shù)治療

抽四個(gè)科室病歷各5份，4級(jí)手術(shù)2例（其中1例是內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計(jì)劃再手術(shù)1例→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）→患病病情評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄→知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）→預(yù)防使用抗菌素合理性→重大、急診手術(shù)制度落實(shí)情況→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時(shí)性→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄→術(shù)后病情再評(píng)估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo)→術(shù)后特殊治療指征→并發(fā)癥防治→“骨關(guān)節(jié)、脊柱手術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有無(wú)預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之十四：麻醉科之追蹤

手術(shù)科室5個(gè)病例或現(xiàn)場(chǎng)抽2例4級(jí)手術(shù)病例→查麻醉師授權(quán)資格與能力（中級(jí)以上）→麻醉前訪視病人并有完整的病情評(píng)估（麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備重點(diǎn)工作、針對(duì)診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及利弊評(píng)價(jià)）→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論→每一位患者制訂麻醉計(jì)劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問(wèn)題與對(duì)策，記錄在病歷中。）→麻醉中、麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備→變更麻醉要有明確理由并獲得上級(jí)醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情→記錄在病歷中→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險(xiǎn)等）、簽署知情同意書→執(zhí)行手術(shù)安全核查→完整規(guī)范填寫麻醉單，充分體現(xiàn)過(guò)程→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)→術(shù)中輸血指針→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之十五：康復(fù)醫(yī)學(xué)科

隨機(jī)抽取住院需要康復(fù)治療的病歷→康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服→康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、患者及家屬落實(shí)康復(fù)計(jì)劃→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過(guò)程記錄規(guī)范）→康復(fù)治療與治療效果評(píng)定記錄——患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之十六：新技術(shù)管理選取開展的新技術(shù)一項(xiàng)→查申報(bào)書填寫情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見(jiàn)→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄→評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之十七：核心制度落實(shí)情況

選取核心制度一項(xiàng)→評(píng)價(jià)質(zhì)量處該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查這來(lái)那個(gè)出督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十八：危重病人管理隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無(wú)上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢問(wèn)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日追蹤檢查之十九：傳染病管理抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)→詢問(wèn)培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。1．同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。2．現(xiàn)場(chǎng)查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況3．現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)。4．文字資料：追蹤到公衛(wèi)處傳染病疫情管理的通報(bào)情況，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況、公衛(wèi)處對(duì)臨床的檢查、指導(dǎo)、反饋資料。第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日輸血追蹤檢查法第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日重點(diǎn)訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場(chǎng)查看病人評(píng)估(優(yōu)先級(jí))與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評(píng)估與計(jì)劃全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會(huì)全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)檢驗(yàn)科重點(diǎn)高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識(shí)放射防護(hù)院感委員會(huì)訪查方法現(xiàn)場(chǎng)查看人員訪談重點(diǎn)處方審核藥物儲(chǔ)存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點(diǎn)用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險(xiǎn)值報(bào)告ICU準(zhǔn)入指征病人交接康復(fù)治療ICU藥劑科追蹤實(shí)例——急性心肌梗死急診第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日個(gè)人追蹤案例：心臟病患者（造影和心臟手術(shù)）1、了解該病人在急診室治療程序。包括對(duì)病人病情的評(píng)估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對(duì)老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過(guò)程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。3、訪問(wèn)病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營(yíng)養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。

6步走：檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對(duì)病人的處理正確與否，最后做出評(píng)價(jià)。第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日個(gè)人追蹤案例：心臟病患者（造影和心臟手術(shù)）步驟一：評(píng)審專家看完病例后，首先到達(dá)急診室并找到診治錢先生的醫(yī)護(hù)人員談話，討論范圍涵蓋溝通、評(píng)估、效能改善、藥品管理等議題。評(píng)審委員可能提出的問(wèn)題如下：（1）錢先生大約兩周前因?yàn)樾赝春喜⒏哐獕?、糖尿病?lái)急診室就診，請(qǐng)問(wèn)如何進(jìn)行分診與處置？（2）作為心臟病人，在自覺(jué)感受到心臟疾病的第一癥狀后，這時(shí)來(lái)就診往往已經(jīng)有所延遲了，所以，請(qǐng)問(wèn)急診室有沒(méi)有能夠縮短診治時(shí)間，緊急啟動(dòng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的計(jì)劃或機(jī)制？（3）一旦決定進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，怎樣告知病人必要性？第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日步驟二

評(píng)審專家接著來(lái)到心導(dǎo)管室，與責(zé)任護(hù)士、心臟科醫(yī)師談?wù)撽P(guān)于口頭醫(yī)囑、評(píng)估、醫(yī)療環(huán)境，相關(guān)問(wèn)題大約如下：（1）就錢先生來(lái)到心導(dǎo)管室之前，急診室與心導(dǎo)管室在之間做了哪些溝通？（2）如何確認(rèn)錢先生使用顯影劑或者其他藥物應(yīng)用的安全？（3）有什么管理程序來(lái)確保使用的醫(yī)療器械是安全的？第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日步驟三

在手術(shù)室，與對(duì)錢先生進(jìn)行手術(shù)的有關(guān)人員訪談，討論焦點(diǎn)在于藥品使用、麻醉看護(hù)、醫(yī)患同意書填寫、部位確認(rèn)、醫(yī)療環(huán)境與感染控制等問(wèn)題，大致如下（1）在錢先生到達(dá)手術(shù)室之前，你接受到哪些訊息，執(zhí)行了有哪些評(píng)估單？（2）請(qǐng)說(shuō)明向錢先生取得手術(shù)同意書、麻醉同意書過(guò)程（3）在進(jìn)行手術(shù)前，請(qǐng)問(wèn)你遵循什么程序來(lái)確保正確的病人、正確的醫(yī)療程序？第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日步驟三（續(xù)）（4）在開心手術(shù)期間，曾使用高濃度的鉀離子藥劑，如何管理未被稀釋的鉀離子藥劑？（5）進(jìn)行心臟繞道手術(shù)其病人感染的風(fēng)險(xiǎn)偏高，請(qǐng)問(wèn)你采取什么預(yù)防性措施以降低此風(fēng)險(xiǎn)？（6）如何確定肺動(dòng)脈導(dǎo)管的位置是正確的？如何維護(hù)這些儀器？你是如何被培訓(xùn)來(lái)操作這些儀器的？（7）請(qǐng)問(wèn)當(dāng)發(fā)生火災(zāi)時(shí)，你如何做應(yīng)變？也會(huì)要求提供麻醉醫(yī)師和心臟外科醫(yī)師的資格證件等檔案。第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日步驟四

接著到訪復(fù)蘇室進(jìn)行麻醉醫(yī)師與復(fù)蘇室護(hù)士面談，談?wù)撽P(guān)于疼痛管理、口頭醫(yī)囑、臨床操作指引及設(shè)備管理等內(nèi)容，可能會(huì)提出的問(wèn)題：（1）在手術(shù)之后，采用靜脈輸液泵來(lái)做疼痛管理。請(qǐng)問(wèn)開始使用此醫(yī)療設(shè)備前，你做了哪些查檢程序？（2）誰(shuí)可以決定錢先生可以離開復(fù)蘇室？（3）接受呼吸機(jī)治療時(shí)是否受約束？脫離呼吸機(jī)的決策是如何形成的？（4）要求檢視醫(yī)院的麻醉復(fù)蘇指引、靜脈輸液泵的預(yù)防性保養(yǎng)及測(cè)試記錄、復(fù)蘇室護(hù)士及其他員工人事檔案等。第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日步驟五

在醫(yī)院的心臟監(jiān)護(hù)病房與主治醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師及感染控制醫(yī)師互動(dòng)。主題包含溝通、評(píng)估、臨床操作指南、資格認(rèn)證、感染控制、設(shè)備管理與藥物管理等?？赡芴岢龅膯?wèn)題如下：（1）錢先生被轉(zhuǎn)送到心臟監(jiān)護(hù)病房時(shí)，手術(shù)室與心臟監(jiān)護(hù)病房有何溝通來(lái)說(shuō)明錢先生在手術(shù)室已進(jìn)行哪些處置？（2）在錢先生手術(shù)后，采用靜脈注射泵來(lái)做疼痛管理，請(qǐng)問(wèn)你能提供關(guān)于錢先生的疼痛評(píng)估、處置、再評(píng)估后的書面文件嗎？第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日步驟五（續(xù)）

評(píng)審專家可能會(huì)要求檢視醫(yī)院的呼吸機(jī)相關(guān)感染控制數(shù)據(jù)、呼吸機(jī)維修保養(yǎng)記錄、呼吸治療師與營(yíng)養(yǎng)師的人事檔案。評(píng)審專家將檢視員工的資格、能力、教育與培訓(xùn)等檔案資料。第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日步驟六

在接受治療的外科病房進(jìn)行綜合評(píng)估。接上心臟監(jiān)護(hù)器的監(jiān)護(hù)，請(qǐng)問(wèn)你能在此病房的所有位置都能聽到監(jiān)護(hù)器的報(bào)警聲嗎？（1）請(qǐng)問(wèn)當(dāng)警報(bào)聲響了，關(guān)閉警報(bào)的程序是什么？（2）你能描述一下錢先生的用藥計(jì)劃嗎？（3）當(dāng)今天下午錢先生辦理出院，提供什么書面的藥物訊息？錢先生他自己知道使用什么藥物嗎？你們何時(shí)教育他？如何說(shuō)、做？住院期間有無(wú)會(huì)診？會(huì)診是否符合要求？（4）如何提供營(yíng)養(yǎng)與體重管理給錢先生？（5）關(guān)于錢先生的出院計(jì)劃？評(píng)審專家檢視了病人健康教育的資料（文件或模型）并和錢先生、錢太太談話談?wù)撽P(guān)于醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員所提供的教育、同意書程序及醫(yī)護(hù)行為等。第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)追蹤四種方法：

1、藥物管理

2、醫(yī)院感染

3、質(zhì)安改進(jìn)

4、設(shè)備安管第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室質(zhì)量與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計(jì)劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日1、藥物管理追蹤

藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設(shè)計(jì)旨在識(shí)別潛在的藥物管理漏洞，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識(shí)到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評(píng)估時(shí)間至少持續(xù)三天的評(píng)估醫(yī)院進(jìn)行。將以小組討論的方式對(duì)藥物管理流程進(jìn)行評(píng)估，流程包括風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評(píng)價(jià)者追蹤用藥過(guò)程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日藥物追蹤目的：評(píng)估醫(yī)院藥物管理流程中潛在的系統(tǒng)漏洞接受考察的人員：護(hù)士、醫(yī)生、理療師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、臨床藥師、質(zhì)量管理部門、患者、工程師第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)追蹤——高危藥物人員訪談——制度與流程、管理、改進(jìn)數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給藥差錯(cuò)結(jié)論——符合、部分符合、不符合第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日病房第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日藥事管理委員會(huì)第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日藥房管理第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)場(chǎng)追蹤藥庫(kù)第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)場(chǎng)追蹤門診藥房第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日藥品管理第六十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)追蹤：設(shè)施管理和安全系統(tǒng)4、系統(tǒng)追蹤：設(shè)備管理和安全系統(tǒng)這一環(huán)節(jié)評(píng)估醫(yī)院設(shè)施管理和安全（FacilityManagementandSafetySystem）以及風(fēng)險(xiǎn)管理績(jī)效調(diào)查者和醫(yī)院