下肢動脈硬化閉塞癥護(hù)理查房詳解

（優(yōu)選）下肢動脈硬化閉塞癥護(hù)理查房課件當(dāng)前1頁，總共53頁。

下肢動脈硬化閉塞癥(PAOD)是動脈粥樣化的重要肢體表現(xiàn)

隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化，PAOD的發(fā)病越來越多，臨床治療中的各類問題會不斷出現(xiàn)。當(dāng)前2頁，總共53頁。PAOD與心腦血管疾病當(dāng)前3頁，總共53頁。啟示危害大預(yù)防很重要當(dāng)前4頁，總共53頁。病例介紹一般資料：男

86歲主訴：右下肢麻木、脹痛7天，加重１天。現(xiàn)病史：患者7天前無明顯誘因突感右小腿、右足脹痛、麻木，右足發(fā)涼，無頭暈、頭痛，無心慌、胸悶。右下肢麻木、脹痛逐漸加重。感右足麻木、疼痛明顯加重，急來診，于2013年6月20日以“雙下肢動脈硬化閉塞癥”收住入院。當(dāng)前5頁，總共53頁。病例介紹既往史：平素身體狀況一般，既往有高血壓病史10年，在家自行口服藥物治療，血壓控制效果不佳；有冠心病、房顫、心肌梗死、腦梗塞病史，曾在心內(nèi)科行系統(tǒng)治療，往有兩次右肱動脈栓塞病史，當(dāng)時(shí)到省立醫(yī)院血管外科治療好轉(zhuǎn)。當(dāng)前6頁，總共53頁。病例介紹查體體溫：36.6℃脈搏:72次/分呼吸:18次/分血壓:150/88mmHg

神志清，精神欠佳，強(qiáng)迫體位,輪椅推入病房。?？撇轶w：雙足部皮溫低，右足部暗紫色，右足背動脈捫不清，左足背動脈搏動弱。雙足無明顯變黑、壞死，無明顯潰瘍。右足足趾痛覺減弱，活動存在，活動度減小，趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯延長。當(dāng)前7頁，總共53頁。病例介紹當(dāng)前8頁，總共53頁。病例介紹當(dāng)前9頁，總共53頁。病例介紹輔助檢查

2013-06-20（山東省立醫(yī)院）下肢血管彩超：右下肢腘動脈栓塞，右側(cè)脛后動脈近心端栓塞，右側(cè)脛前動脈節(jié)段性閉塞。當(dāng)前10頁，總共53頁。病例介紹心電圖：房顫、前壁心梗、ⅠavLT波倒置當(dāng)前11頁，總共53頁。初步診斷雙下肢動脈硬化閉塞癥1右側(cè)腘動脈栓塞

2冠心病

3

慢性房顫

4高血壓病1級5當(dāng)前12頁，總共53頁。診療過程入院后給予抗凝、祛聚、抗動脈痙攣及活血化瘀藥物治療，觀察患肢血運(yùn)，監(jiān)測凝血功能，若發(fā)生肢體壞死，則需行手術(shù)治療。于6.2318：03患者突發(fā)胸悶，行心電圖檢查示房顫，請心內(nèi)科會診，印象：冠心病

心功能不全

房顫。處理：患者心功能不全，長期口服利尿藥物，繼前利尿治療，患者胸悶加重時(shí)，可臨時(shí)用速尿靜推治療。于23：57再次訴胸悶，給予呋塞米10mg

靜推后癥狀較前減輕。為進(jìn)一步治療冠心病，于6.259：00轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。

當(dāng)前13頁，總共53頁。PBL六步法什么是？1是不是？2是什么類型？3是什么原因?qū)е拢?如何治療和護(hù)理？5預(yù)后？6雙下肢動脈硬化閉塞癥當(dāng)前14頁，總共53頁。（一）什么是動脈硬化閉塞癥下肢動脈硬化性閉塞癥，是動脈粥樣硬化累及下肢動脈導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，病變特點(diǎn)是以累及大中動脈為主，多見于中老年病人。當(dāng)前15頁，總共53頁。（一）什么是動脈硬化閉塞癥是一種全身性疾患，發(fā)生在大、中動脈，涉及腹主動脈及其遠(yuǎn)側(cè)的主干動脈時(shí)所引起下肢慢性缺血。主要病理變化為內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內(nèi)有繼發(fā)血栓形成，最終使管腔狹窄，甚至完全閉塞。血栓或斑塊脫落，可造成遠(yuǎn)側(cè)動脈栓塞。當(dāng)前16頁，總共53頁。解剖復(fù)習(xí)當(dāng)前17頁，總共53頁。當(dāng)前18頁，總共53頁。動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作當(dāng)前19頁，總共53頁。（二）是不是動脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9影像檢查證據(jù)：彩超，DSA,CTA,MRA等檢查。當(dāng)前20頁，總共53頁。輔助檢查下肢動脈的彩色多普勒（首選）CTA或MRA數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)實(shí)驗(yàn)室檢查踝肱指數(shù)的應(yīng)用當(dāng)前21頁，總共53頁。臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)患肢發(fā)涼、麻木、間歇跛等；局部缺血期有慢性肢體缺血表現(xiàn)以間歇性跛行為主，有發(fā)涼、麻木、脹痛、抗寒能力減退；營養(yǎng)障礙期肢體缺血表現(xiàn)加重皮膚粗糙，汗毛脫落，趾（指）甲增厚，脂肪墊萎縮，肌肉萎縮，間歇性跛行，有靜息痛壞死期慢性肢體缺血表現(xiàn)間歇性跛行，靜息痛之外，發(fā)生肢體潰瘍壞疽當(dāng)前22頁，總共53頁。何謂“間歇性跛行”行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時(shí)間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。間歇性跛行包括動脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。

當(dāng)前23頁，總共53頁。何謂“靜息痛”嚴(yán)重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)性疼痛，稱“靜息痛”可分為動脈性靜息痛、靜脈性靜息痛、炎癥及缺血壞死性靜息痛當(dāng)前24頁，總共53頁。踝肱指數(shù)（ABI）足背或脛后動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，可以判斷下肢動脈的阻塞程度。正常時(shí)ABI≥0.97，間歇跛行患者在0.8＜ABI＜0.8，靜息痛時(shí)ABI＜0.4，肢體壞疽時(shí)＜0.1。ABI有助于提示患者動脈病變的嚴(yán)重程度、預(yù)測肢體存活當(dāng)前25頁，總共53頁。是不是動脈硬化閉塞癥

鑒別診斷：

1、血栓閉塞性脈管炎2、雷諾綜合征3、大動脈炎當(dāng)前26頁，總共53頁。鑒別診斷一般于中、青年時(shí)期發(fā)病，常有吸煙史，多伴有下肢游走性淺靜脈炎。X線攝片無動脈鈣化，病人多無高血壓和冠心病史，血脂多不高。血栓閉塞性脈管炎是不是動脈硬化閉塞癥當(dāng)前27頁，總共53頁。鑒別診斷好發(fā)于青年女性。常因寒冷或情緒變化激發(fā)手指皮膚色澤的典型改變，多為雙側(cè)對稱性。少數(shù)病人可在下肢或四肢發(fā)病，在非發(fā)作期時(shí)，患指（趾）顏色正常。雷諾綜合征是不是動脈硬化閉塞癥當(dāng)前28頁，總共53頁。鑒別診斷好發(fā)于青年女子，主要為發(fā)生于主動脈和其分支部的狹窄或閉塞。多伴發(fā)頸動脈或腎動脈或鎖骨下動脈病變，但可有因主-髂-股動脈病變引起下肢缺血者。大動脈炎是不是動脈硬化閉塞癥當(dāng)前29頁，總共53頁。（三）是什么性質(zhì)、是哪一期？

主要分為4期：Ⅰ期：患者無明顯臨床表現(xiàn)，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低色澤較蒼白，足背和（或）脛后動脈搏動減弱；但患肢已有局限性動脈狹窄病變。Ⅱ期：以活動后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀?；贾亟档?、蒼白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)浮腫。動脈已有廣泛、嚴(yán)重的狹窄，側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。Ⅲ期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安。Ⅳ期：癥狀繼續(xù)加重，除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。該病人屬于第Ⅲ期當(dāng)前30頁，總共53頁。

（四）是什么原因?qū)е?？請護(hù)士簡述病因當(dāng)前31頁，總共53頁。主要因素★高血壓、★高膽固醇血癥★吸煙危險(xiǎn)因素當(dāng)前32頁，總共53頁。次要因素家族史糖尿病年齡（男性>45歲，女性>55歲）高甘油三酯血癥過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康肥胖運(yùn)動少生活不規(guī)律危險(xiǎn)因素當(dāng)前33頁，總共53頁。（五）如何治療？1、一般處理：

戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖2、藥物治療：血管擴(kuò)張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥3、創(chuàng)面處理：防繼發(fā)感染4、高壓氧療5、功能鍛煉：如Buerger運(yùn)動手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥：介入治療：PTA、Stent、PAC外科血管重建：動脈旁路手術(shù)、動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、骨髓干細(xì)胞移植術(shù)等非手術(shù)治療手術(shù)治療當(dāng)前34頁，總共53頁。非手術(shù)治療主要目的為降血脂，改善高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。方法：控制體重、禁煙，適量鍛煉。高壓氧倉治療可提高血氧量和肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。出現(xiàn)繼發(fā)性血栓形成時(shí)，可先行溶栓治療，待進(jìn)一步檢查后決定后續(xù)治療方案。當(dāng)前35頁，總共53頁。藥物治療是治療下肢缺血的重要手段是無手術(shù)機(jī)會患者的唯一治療方法，同時(shí)也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。

肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長和副作用小的藥物，同時(shí)可加用催眠藥物。

當(dāng)前36頁，總共53頁。手術(shù)方法介入治療置管溶栓、球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)；動脈旁入手術(shù)動脈內(nèi)膜剝除術(shù)靜動脈化手術(shù)骨髓干細(xì)胞移植術(shù)當(dāng)前37頁，總共53頁。手術(shù)治療1．適應(yīng)證動脈硬化是全身性疾病，如無癥狀或癥狀輕微，動脈輕度狹窄，則可暫不手術(shù)。出現(xiàn)間歇性跛行并經(jīng)動脈造影證實(shí)有下肢動脈嚴(yán)重狹窄（管徑小于正常管徑的50％）時(shí)則需手術(shù)治療。當(dāng)伴有嚴(yán)重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時(shí)，更需手術(shù)治療，但手術(shù)效果較差。2．禁忌證近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療當(dāng)前38頁，總共53頁。---與患肢缺血、組織壞死有關(guān)疼痛氣體交換受損活動無耐力---與心功能不全、患肢遠(yuǎn)端供血不足有關(guān)---與冠心病、心功能不全有關(guān)（五）如何護(hù)理？護(hù)理診斷/問題當(dāng)前39頁，總共53頁。---與長時(shí)間臥床、組織缺血及營養(yǎng)障礙有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)知識缺乏組織灌注量改變---缺乏患肢鍛煉方法的知識及足部護(hù)理知識---與血壓較高有關(guān)護(hù)理診斷/問題當(dāng)前40頁，總共53頁。---與疼痛、神經(jīng)肌肉受損和耐力差有關(guān)有跌倒墜床的危險(xiǎn)焦慮

潛在并發(fā)癥---與患肢疼痛有關(guān)

---

出血、皮膚完整性受損、感染護(hù)理診斷/問題當(dāng)前41頁，總共53頁。如何護(hù)理？請護(hù)士簡述如何護(hù)理結(jié)合護(hù)理診斷當(dāng)前42頁，總共53頁。病人潛在并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病人胸悶?zāi)蛏侔Y狀較前減輕病人活動耐力逐漸增加病人患肢皮膚無破損病人學(xué)會患肢的鍛煉方法，并能正確自我護(hù)理足部病人患肢疼痛程度減輕護(hù)理目標(biāo)當(dāng)前43頁，總共53頁。護(hù)理措施1.適當(dāng)保暖：患肢適當(dāng)保暖，可以增加血液循環(huán)，緩解疼痛，改善癥狀，但應(yīng)避免過冷過熱刺激，過熱可增加組織耗氧量，過冷可使動脈痙攣，加重缺血，使疼痛加重。避免局部按摩，避免足部碰撞，壓傷，修剪趾甲時(shí)不要損傷甲床、甲溝。一旦發(fā)生外傷或有足部真菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)治療，防止病情發(fā)展。當(dāng)前44頁，總共53頁。護(hù)理措施2.營養(yǎng)補(bǔ)充：低鹽低脂飲食，要注意多攝入高熱量、高蛋白、高維生素飲食，可以多吃排骨湯、雞湯、魚湯等易消化的食物，再加以蔬菜、水果。3.預(yù)防感染：病人要注意衛(wèi)生，盡量不吃生冷食物，注意保暖，以免感冒或感染其他疾病。4.患肢血循環(huán)的監(jiān)測，包括皮膚的顏色、溫度、動脈搏動情況及感覺情況當(dāng)前45頁，總共53頁。護(hù)理措施5.疼痛護(hù)理：劇烈疼痛時(shí)應(yīng)防止墜床，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。6.指導(dǎo)患者正確用藥，并觀察藥物的療效和副作用。7.加強(qiáng)健康宣教：囑患者絕對戒煙，告知疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)服用降壓藥及抗凝藥，不擅自改變劑量。保持心情平和，勞逸結(jié)合。當(dāng)前46頁，總共53頁?；贾o(hù)理患肢適當(dāng)保暖，禁熱敷患肢禁冷敷，以免引起血管收縮取合適的體位，睡覺時(shí)取頭高腳低位，使血液易灌流至下肢；避免長時(shí)間維持一個姿勢不變，以免影響血液循環(huán)；坐時(shí)應(yīng)避免一腳擱在另一腳膝蓋上，防止動、靜脈受壓阻礙血流；保持足部清潔干燥，用溫水洗腳，以免燙傷；皮膚瘙癢時(shí)，可涂止癢藥膏，避免手抓，以免造成繼發(fā)感染當(dāng)前47頁，總共53頁。（一）術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施患肢護(hù)理：疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物功能鍛煉：指導(dǎo)患者行Bue