鎮(zhèn)靜不良反應

鎮(zhèn)靜不良反應第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚（Propofol）苯二氮卓類（Benzodiapine）安定(Diazepam)咪唑安定(Midazolam)

氯羥安定(Lorazepam)新藥——右美托咪定（Dexmedetomidine)第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜藥物的作用抗焦慮遺忘催眠鎮(zhèn)痛苯二氮卓類+++-丙泊酚+++-右美托咪定+-++第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜藥物的藥理學特點藥物

起效時間

（IV）半衰期作用時間活性代謝產(chǎn)物脂溶性安定

2～5min20~50h

20～30min有高

咪唑安定

1~5min

1~4h

可達6h有高氯羥安定

5~20min

13~16h6~8h無低異丙酚1~2min4~7h3~10min無高第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜藥物的給藥方式間斷靜脈注射持續(xù)靜脈輸注第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日丙泊酚（Propofol）作用特點起效快，作用時間短，蘇醒快持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜深度容易調(diào)控制劑——脂肪乳劑不良反應：注射痛、肌陣攣、呼吸抑制、低血壓、心動過緩、高甘油三酯血癥、胰腺炎、丙泊酚輸注綜合征、院內(nèi)感染。

第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日注射痛發(fā)生率可達28～90%偶致血栓性靜脈炎預防中心靜脈輸注加入利多卡因或鎮(zhèn)痛藥使用新制劑（中長鏈脂肪乳）第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日

高甘油三酯血癥發(fā)生率在3～10%監(jiān)測及預防使用過程中監(jiān)測甘油三酯水平提高丙泊酚濃度新制劑

第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

丙泊酚輸注綜合征較為少（罕）見，但可危及生命與輸注速度及時間相關(guān)當丙泊酚輸注速度大于75μg/kg/min(4.5mg/kg/hr)，輸注時間超過48小時者可能發(fā)生易患因素膿毒癥，伴有全身炎性反應綜合征，激素治療者，血管活性藥物治療者，顱腦損傷者第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日丙泊酚輸注綜合征臨床表現(xiàn)高脂血癥；代謝性酸中毒；橫紋肌溶解（肌紅蛋白尿和/或肌酸激酶增高）；高鉀血癥；肝大；低血壓，心動過緩（急性心力衰竭），并可致心臟停搏及死亡。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日丙泊酚輸注綜合征機制游離脂肪酸代謝障礙防治控制使用劑量與時間一旦發(fā)生應立即停藥，并進行連續(xù)血液濾過或透析，必要時應用循環(huán)輔助支持技術(shù)。

第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日苯二氮卓類藥物作用：催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用ICU常用藥物——咪唑安定（Midazolam）水溶性起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日苯二氮卓類藥物不良反應呼吸循環(huán)抑制藥物蓄積作用鎮(zhèn)靜作用延長清醒時間明顯延遲過度鎮(zhèn)靜藥物耐受反常的精神作用——興奮躁動、譫妄。

第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日右美托咪定（Dexmedetomidine）作用特點高選擇性α2受體激動劑具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用可減少阿片類藥物和其他鎮(zhèn)靜藥、丙泊酚、苯二氮卓類藥物的用量。第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日右美托咪定主要不良反應——低血壓和心動過緩多發(fā)生在推注負荷劑量時連續(xù)輸注亦可發(fā)生預防使用負荷量時應緩慢推注（20分鐘）連續(xù)輸注也宜從中劑量開始（0.4μg/kg/h），再逐漸增加劑量其他問題大劑量、長時間應用

第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日作者病例心動過緩（%）低血壓（%）說明RikerRR141(7)5(36)5例中4例用負荷量，使用時間達7天DastaJF1366(4)31(23)33%用負荷量，27%用量>0.7ug/kg/h,34%使用時間>24hVennRM121(8)4(33)均用負荷量MartinE20318(9)61(30)均用負荷量HerrDL1485(3)36(24)其中11例用負荷量附二院253(12)8(32)心動過緩及低血壓發(fā)生率第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日過度鎮(zhèn)靜(Oversedation)患者出現(xiàn)意識消失Ramsay評分達

5or6SAS評分達1or2BIS小于70?第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日Ramsayscale分值定義描述1清醒

焦慮、躁動或煩躁，或兩者都有2清醒

配合，有定向力。安靜3清醒

只對命令有反應4睡眠

對眉間輕叩或大的聽覺刺激有敏捷反應5睡眠

對眉間輕叩或大的聽覺刺激有遲鈍反應6睡眠

對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日Sedation-AgitationScale(SAS)分值定義描述1

不能喚醒對惡性刺激無反應或輕微反應，不能交流及聽從命令2

十分鎮(zhèn)靜物理刺激能喚醒，不能交流及聽從命令，能自主移動3鎮(zhèn)靜

能被呼喊或輕搖喚醒但重又入睡，聽從簡單命令4安靜和能合作性鎮(zhèn)靜安靜，容易喚醒，聽從命令5躁動

焦慮或輕微躁動，試圖坐起，語言指導后能平靜6十分躁動

盡管經(jīng)常語言提醒仍不能平靜，咬氣管導管，需要固定病人肢體7危險躁動

拉扯氣管導管，試圖拔導管，爬床欄，攻擊醫(yī)護人員，翻來覆去第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日腦電雙頻指數(shù)（BIS）第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率一項法國的大規(guī)模調(diào)查研究顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用的患者數(shù)目明顯高于進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估的患者數(shù)，且鎮(zhèn)靜過度（SAS評分≤2）的比例較高，2天機械通氣有57%，4天者48%，6天者有41%的患者鎮(zhèn)靜過度。

第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日過度鎮(zhèn)靜的原因藥理學因素苯二氮卓類>丙泊酚>右美托咪定老年人器官功能障礙藥物相互作用非藥理學因素無鎮(zhèn)靜治療計劃、有效評估工具等第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日過度鎮(zhèn)靜的危害昏迷（藥物性昏迷）呼吸抑制、呼吸機相關(guān)性肺炎清醒延遲，拔管延遲，ICU住院時間延長，患者的治療費用增加低血壓、心動過緩深靜脈血栓（DVT)形成神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：譫妄、ICU獲得性神經(jīng)肌病其他：免疫抑制、腎功能不全、麻痹性腸梗阻第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日過度鎮(zhèn)靜的預防呼吸循環(huán)常規(guī)監(jiān)測長期鎮(zhèn)靜治療計劃鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜目標、鎮(zhèn)靜深度的評估每日喚醒計劃逐漸減量計劃加強護理第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日行SAS評分予鎮(zhèn)靜治療麻醉未醒或≤4級煩躁不安或≥5級不使用鎮(zhèn)靜劑用負荷劑量用維持劑量1～10分鐘評分≥5級：加用追加劑量和維持劑量2～4級：維持用藥并逐漸減量每小時評估鎮(zhèn)靜目標：2～4級白天維持：3～4級夜間維持：2～3級＜2級：減少維持量或停藥丙泊酚負荷劑量/追加劑量＝30～100mg/次維持劑量＝50～200mg/h咪唑安定負荷劑量/追加劑量＝2～5mg/次維持劑量＝3～10mg/h附二院鎮(zhèn)靜用藥調(diào)整流程表每日喚醒：早（6，7am);晚（4,5pm)第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日結(jié)果：

-無鎮(zhèn)靜方案能夠顯著增加28天內(nèi)無機械通氣時間-同時ICU住院日及總住院日縮短-ICU病死率和住院病死率下降，但沒有統(tǒng)計學差異

-并發(fā)癥無差異-但譫妄發(fā)生率增加第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日譫妄(Delirium)多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日譫妄ICU患者譫妄的發(fā)生率11～90%導致譫妄的危險因素患者自身的狀況疾病因素醫(yī)源性因素：藥物（苯二氮卓類）、制動、睡眠紊亂等第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日Anesthesiology2006;104:21-26第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日譫妄的防治減少或避免使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物氟哌啶醇（haloperidol）綜合治療

第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日ICU獲得性神經(jīng)肌?。∟MAR）臨床現(xiàn)象？

ICU-acquiredparesis(ICUAP)

Intensivecareunit-acquiredweakness

臨床表現(xiàn)肌肉不活動或無力等；電生理長期機械通氣的患者發(fā)生率高。超過7天的機械通氣者達25%，而ARDS者可達60%。AnnalesFrancaisesetdeReanimation27(2008):617-622JAMA.2002Dec11;288(22):2859-67

CritCareMed.2005Apr;33(4):711-5.

第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日后果機械通氣時間延長(median34daysvs.14days,p<.001)和撤機時間延長(median15daysvs.2days,p<.001)

，住ICU及住院時間延長，并可增加患者的住院病死率CritCareMed.2005Feb;33(2):349-54

第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日ICU獲得性神經(jīng)肌病（NMAR）危險因素多臟衰、高血糖、激素治療、不活動、肌松劑1鎮(zhèn)靜引起的制動？預防綜合治療:積極治療膿毒癥、控制血糖、早