重癥患者的營養(yǎng)代謝支持

重癥患者的營養(yǎng)代謝支持第一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日概述臨床營養(yǎng)經(jīng)過30多年的研究與實踐使其在理論認識及臨床應(yīng)用方面均得到較好的發(fā)展，在營養(yǎng)支持的方式與途徑、合理的能量補充、藥理營養(yǎng)素對疾病進程的影響、營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的處理等方面均有了深入的認識，并逐步應(yīng)用于臨床各學科的治療中，在一些疾病或疾病的某一階段，成為治療的輔助乃至主要的治療手段。第二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日概述特別是在重癥患者營養(yǎng)代謝支持方面，得到了更深入的發(fā)展，循證醫(yī)學研究證明，代謝應(yīng)激狀態(tài)是直接影響重癥轉(zhuǎn)歸的重要因素，其目的亦由“供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能”拓展到調(diào)控嚴重應(yīng)激狀態(tài)下的炎癥、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)，影響病理生理變化，某些特殊營養(yǎng)素已作為第三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日概述一種“藥物”，能夠影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。所以當今營養(yǎng)支持已經(jīng)成為重癥患者綜合治療策略中一個重要組成部分，而非單純的補充營養(yǎng)，故又稱為營養(yǎng)治療。第四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日應(yīng)激代謝與營養(yǎng)不良應(yīng)激后的代謝改變時神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫反應(yīng)共同作用的結(jié)果，是由神經(jīng)內(nèi)分泌激素、細胞因子以及脂質(zhì)介質(zhì)所介導的，使機體代謝率增高，出現(xiàn)能量與蛋白質(zhì)消耗與需求增加是應(yīng)激后代謝改變的特點。研究證實，應(yīng)激狀態(tài)下機體打破了既往生理狀態(tài)下的平衡，使分解代謝明顯高于合成代謝，出現(xiàn)了伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖、脂肪的運動與第五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日應(yīng)激代謝與營養(yǎng)不良分解加速、骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)的迅速消耗、每日氮丟失可高達15～30g/d左右，相當于蛋白質(zhì)約90～180g/d。這些改變導致嚴重的能量與營養(yǎng)負平衡，進一步導致重癥患者營養(yǎng)狀況的迅速下降，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，體內(nèi)無脂組織群（LBM）迅速丟失，生理功能受損。第六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日應(yīng)激代謝與營養(yǎng)不良而有效的營養(yǎng)支持可以降低體內(nèi)儲存的能量與蛋白質(zhì)、LBM的喪失。需要指出的是，不適當?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機械通氣時間與住ICU及住院時間，最終增加病死率及醫(yī)療費用。第七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則㈠時機臨床調(diào)查顯示，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為15%～60%，這在年齡大于75歲的高齡患者更為明顯，營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達65%。及時、合理的營養(yǎng)支持有助于降低重癥營養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預后；相反，延遲的營養(yǎng)支持將導致累積能量負平衡的加重及長時間的營養(yǎng)不良第八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則，并難以為后期的營養(yǎng)支持所糾正。第九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則重癥患者營養(yǎng)支持時機選擇的原則：在經(jīng)過早期有效復蘇（特別是容量復蘇）與血流動力學基本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿平衡得到初步糾正后及早開始營養(yǎng)支持，一般在有效的復蘇與初步治療24～48小時后可考慮開始。第十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則重癥患者在以下情況時，不宜開始營養(yǎng)支持：復蘇早期，血流動力學不穩(wěn)定，特別是容量復蘇尚不充分時；存在嚴重的代謝紊亂（應(yīng)激性高血糖未得到有效控制、存在嚴重酸中毒等）；存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥未予腎替代治療的患者，營養(yǎng)支持很難有效實施，不當應(yīng)用將使器官功能障礙第十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則加重甚至衰竭。第十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則㈡途徑根據(jù)營養(yǎng)供給方式分為經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)的“腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）”和經(jīng)靜脈途徑提供營養(yǎng)的“腸外營養(yǎng)支持（PN）”。隨著胃腸道在重癥發(fā)生發(fā)展中作用的了解，營養(yǎng)支持方式已由胃腸外營養(yǎng)為主要營養(yǎng)支持方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造瘺口等途徑為主的第十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則腸內(nèi)營養(yǎng)支持。胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)勢在于：除了營養(yǎng)供給外，EN在保護腸粘膜的完整性，防止腸道細菌易位，降低腸源性感染，支持腸道免疫系統(tǒng)及維護腸道原籍細菌方面具有獨特作用；并且可以明顯降低患者醫(yī)療費用。第十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則當然，胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持也有局限性：國外有關(guān)ICU重癥患者營養(yǎng)途徑的循證研究顯示，僅有50%～80%重癥患者能夠早期耐受全腸內(nèi)營養(yǎng)，達到喂養(yǎng)目標（105KJ/kg·d）。無論如何，與普通患者相比，重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受率明顯升高，并由此導致營養(yǎng)攝入不足與低蛋白血癥、增加肺炎的發(fā)生及延長ICU第十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則住院時間，最終影響疾病的預后?？傊?，重癥患者營養(yǎng)支持方式選擇的原則是：只要胃腸道功能存在或者部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。第十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則㈢能量供給能量與營養(yǎng)底物的供給除了要盡可能減少蛋白質(zhì)－能量的負平衡及其持續(xù)時間，降低LBM的消耗；同時還要考慮應(yīng)激時體內(nèi)的代謝紊亂與器官功能狀態(tài)，如應(yīng)激性高血糖程度，某些器官對所提供的營養(yǎng)底物的代謝與承受能力（如肝、腎、肺、腸）。第十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則此外，疾病的不同狀態(tài)、不同時期以及不同患病機體，對能量的需求與承受能力也不盡相同。通過間接能量測定研究顯示，能量消耗在應(yīng)激早起（約第1周）并非很高。如膿毒血癥（sepsis）患者第1周的能量消耗為25kcal/kg·d，第2周達40kcal/kg第十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則·d。創(chuàng)傷患者第1周能量消耗約30kcal/kg·d，第2周達到50kcal/kg·d，大手術(shù)后的能量消耗約在（1.25～1.46）×BMR左右。

基礎(chǔ)代謝率（BMR）計算公式：男性：66.5+13.8×W+5×H－6.8×A第十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則女性：66.5+9.6×W+1.9×H－4.7×A（W是以kg為單位的標準體重，H是以㎝為單位的升高，A為患者年齡）。標準體重計算公式：男性：50+0.91×（H－152.4）女性：45.5+0.91×（H－152.4）第二十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則對于早期重癥患者，供給20～25kcal/kg·d的能量，蛋白質(zhì)1.2～1.5g/kg·d（即氨基酸0.2～0.25g/kg·d）。我們早期“允許性低熱卡”的能量供給原則，目的是在保證維持生命的細胞代謝需要的同時，避免超負荷能量供給對應(yīng)激早期代謝紊亂與受損器官的不良影響，避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高第二十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日重癥患者營養(yǎng)支持的基本原則脂血癥、高碳酸血癥及肝腎功能損害。隨著患者應(yīng)激狀態(tài)的改善，穩(wěn)定后的能量補充需要逐漸增加，達到30～35kcal/kg·d。否則，長時間的低熱卡營養(yǎng)很難糾正患者的低蛋白血癥及營養(yǎng)不良。一般講，腸外營養(yǎng)時的能量供給往往高于腸內(nèi)營養(yǎng)，并能較早達到目標喂養(yǎng)。第二十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用㈠適應(yīng)癥1、不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和EN選擇禁忌的重癥患者應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（TPN）。如合并胃腸功能障礙、腹部感染或出血、因手術(shù)或解剖原因禁止腸道喂養(yǎng)的患者。2、胃腸道可以使用，但僅能承擔部分第二十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用的營養(yǎng)物質(zhì)補充可選擇部分腸外營養(yǎng)（PPN）。㈡禁忌癥⑴在復蘇早期，血流動力學未穩(wěn)定或存在組織低灌注。⑵嚴重高血糖未控制。⑶嚴重水、電解質(zhì)與酸堿失衡。第二十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用⑷肝腎衰竭：嚴重肝功能衰竭、肝性腦?。患毙阅I衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥。第二十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用㈡營養(yǎng)素及其需要量營養(yǎng)素分類：碳水化合物、脂肪（包括必需脂肪酸）、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素及液體等。1、碳水化合物：主要為葡萄糖，是非蛋白熱量（NPC）的主要來源之一，也是神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞必需的能量物質(zhì)，每天需要量＞100第二十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用g，以保證上述依賴葡萄糖氧化供能的細胞所需。在應(yīng)激狀態(tài)下，糖代謝的主要特點為：利用下降和內(nèi)源性糖異生增加；同時伴有胰島素抵抗及相對不足。因此，許多重癥患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，而血糖升高的程度與感染等并發(fā)癥及病死率相關(guān)。第二十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用過多的熱量和葡萄糖的補充會增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝功能損害與膽淤發(fā)生等。在重癥患者中，葡萄糖的供給一般占NPC的50%～60%，葡萄糖：脂肪比例保持在1：1左右。同時應(yīng)該注意單位時間葡萄糖的輸入速第二十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用率，早期限制在2.5mg～4mg/kg·min，外源葡萄糖供給量一般從100g～150g/d開始。此外，強調(diào)營養(yǎng)支持期間注意血糖的監(jiān)測及控制（＜150mg/dl）。

2、脂肪脂肪通常是非蛋白熱量的另一主要來源，提供必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸第二十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用、花生四烯酸），參與細胞膜磷脂的構(gòu)成及作為攜帶脂溶性維生素的載體，單位體積可供給較高的熱量，為9kcal/g。在重癥患者中，使用糖脂雙能源供給能有助于減輕葡萄糖代謝負荷，保護臟器功能，同時提供必需脂肪酸。在使用外源性脂肪時，需要考慮到機體第三十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用對脂肪的利用及清除能力。一般脂肪補充量在0.8～1.5g/kg·d，占NPC的30%～50%，占總熱量的15%～30%。應(yīng)用時要監(jiān)測血脂水平、脂肪清除能力與血糖水平以及肝腎功能。注意事項：高甘油三脂血癥（＞4～5mmol/L）不推薦用脂肪乳劑；合并脂第三十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）、老年患者，應(yīng)適當降低脂肪的補充量0.5～1g/kg·d。有報道脂肪補充量超過2.5g/kg·d和0.11g/kg·min將對甘油三酯水平、凝血機制及呼吸功能產(chǎn)生不良影響。

3、蛋白質(zhì)/氨基酸第三十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用氨基酸溶液作為腸外營養(yǎng)液中的氮源，是蛋白質(zhì)合成的底物來源，平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型，它不但含有必需氨基酸（EAA），也含有各種非必需氨基酸（NEAA），且各種氨基酸比例適當，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。重癥患者腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)補充量及熱氮比構(gòu)成的原則：蛋白質(zhì)供應(yīng)量一般從第三十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用1.2～1.5g/kg·d開始，相當于氮0.2～0.25g/kg·d；熱氮比100～150kcal：1g氮。支鏈氨基酸（BCAA）作為肝外代謝的氨基酸，應(yīng)用于肝功能障礙的重癥患者將有助于減輕肝臟代謝負擔，調(diào)整血漿氨基酸譜和防止肝性腦病。第三十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用近年來，關(guān)于應(yīng)激誘導的代謝改變中的患者運動與否對蛋白質(zhì)合成的影響研究表明：無活動臥床的重癥患者，機體蛋白質(zhì)合成明顯受到抑制，胰島素敏感性也降低。喂養(yǎng)不足與臥床不動將導致瘦體組織（LBM）嚴重喪失；但是，過高的能量正平衡又會導致脂肪組織的增加及加劇骨骼肌萎縮。第三十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用4、水與電解質(zhì)每日常規(guī)補充的電解質(zhì)包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，可以通過血清電解質(zhì)測定為電解質(zhì)的補充量提供依據(jù)。接受TPN的重癥患者，除補充生理劑量電解質(zhì)外，還需充分考慮到增加的額外丟失的量。第三十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用5、微量營養(yǎng)素維生素、微量元素等體內(nèi)含量低、需要量又少，故稱為微量營養(yǎng)素。近年來，維生素C、E、β－胡蘿卜素與微量元素硒、鋅、銅等抗氧化特性日益受到重視，特別是大劑量維生素C可抑制應(yīng)激后中性粒細胞釋放自由基，保護第三十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)支持在重癥患者的應(yīng)用線粒體功能，保護細胞膜穩(wěn)定性，是機體主要的抗氧化屏障。亦有研究顯示，大劑量維生素C（360mg/kg）有助于減輕缺血/再灌注損傷后的腸粘膜損害。第三十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)㈠腸道屏障作用及腸內(nèi)營養(yǎng)的影響腸道作為機體內(nèi)外環(huán)境的分水嶺，受到機體固有的特異性和非特異性防御機制的保護。非特異性防御機制有：粘蛋白、乳鐵蛋白、過氧化酶、脂質(zhì)體和其他的抑制細菌生長因子第三十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)特異性防御機制：IgA在抵抗細菌抗原、防止細菌與上皮附著及由此導致感染發(fā)生方面起著重要作用。腸道相關(guān)淋巴組織（GALT）通過產(chǎn)生免疫細胞起著保護腸道本身和腸道以外組織器官的作用。如果GALT萎縮，則可使呼吸道及腸道IgA水平明顯下降，從而降低機體抗細菌與病毒的能力。第四十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)作為機體的一道重要防線，腸道在維持內(nèi)環(huán)境方面具有重要的生理功能，作為全身“器官的中心”腸道的結(jié)構(gòu)與功能的維護具有至關(guān)重要的臨床意義。當機體受到創(chuàng)傷、燒傷、感染等打擊后，胃腸道作為缺血性損害的敏感器官之一，可導致不同程度的缺血與再灌注損傷，將進一步引發(fā)腸道本身的結(jié)構(gòu)與功能受損第四十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)造成腸粘膜受損與腸腔內(nèi)細菌與毒素易位，并可進一步引發(fā)腸源性感染（全身性感染）及遠隔器官的功能損害，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），多器官功能障礙綜合征（MODS）。腸內(nèi)營養(yǎng)直接向胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)，是保證粘膜營養(yǎng)及其功能的重要手段。除了食物對腸粘膜的直接營養(yǎng)作用外，第四十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)腸道喂養(yǎng)產(chǎn)生了消化與吸收所需的綜合性反應(yīng)，導致促胃液素釋放肽、縮膽囊素、神經(jīng)緊張素和其他作用于血管的激素和神經(jīng)肽的釋放。這些肽類物質(zhì)具有營養(yǎng)的效果，可刺激腸粘膜生長、防止GALT萎縮，保護防御細菌及病毒入侵的能力。總之，腸內(nèi)營養(yǎng)不但可以增強胃腸道本第四十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)身及腸道外組織的免疫防御功能，還可以促進胃腸道動力及消化吸收功能的恢復，防止腸粘膜萎縮，提供機體必要的營養(yǎng)物質(zhì)。㈡重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌證只要胃腸道解剖完整并具有一定的功能（特別是運動功能、吸收功能），腸內(nèi)第四十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)途徑供給營養(yǎng)總是各類重癥患者優(yōu)先考慮的營養(yǎng)支持途徑。禁忌證：⒈血流動力學不穩(wěn)定，水、電解質(zhì)酸堿失衡未糾正者；⒉胃腸功能障礙者（腹腔感染導致腸功能障礙，或腹腔大量炎性積液等）；第四十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)⒊腸梗阻；⒋嚴重消化道出血；⒌存在未解決的腹腔問題（腹腔感染較重、后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸瘺、合并嚴重腹脹與腹腔內(nèi)高壓等）⒍急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹等第四十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)⒎缺血性內(nèi)臟血管疾病；⒏俯臥位；⒐腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴重腹瀉、腹脹等，經(jīng)過處理無緩解。㈢重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施要點⒈時機：一般在患者病情穩(wěn)定后開始實施（24～48小時）第四十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)⒉EN途徑和原則⑴經(jīng)胃EN：一般用于胃動力排空功能較好的患者。優(yōu)點：最符合正常人生理功能，置管簡單，胃容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感。缺點：食物反流、誤吸、肺炎發(fā)生率較第四十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)高。⑵經(jīng)小腸EN：與經(jīng)胃EN相比有助于較早達到目標營養(yǎng)量，降低反流、誤吸、肺炎的發(fā)生率。⒊腸內(nèi)營養(yǎng)通路建立方法及選擇原則常用方法：盲插法、X線透視下小腸置管、內(nèi)鏡引導下小腸置管、床旁電子第四十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)傳感儀器引導下置管、內(nèi)鏡引導下胃/腸造口置管（PEG/PEJ）一般來說，鼻腸導管與空腸造口導管更適用于合并胃動力障礙的重癥患者。需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者及經(jīng)鼻置管困難者，可考慮空腸造口置管，或在床旁內(nèi)鏡協(xié)助下行PEG/PEJ。第五十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)⒋腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及解決方法

EN相關(guān)并發(fā)癥包括：EN殘余量增多、嘔吐、誤吸、腹瀉、便秘、腹脹，以及喂養(yǎng)不足引起的營養(yǎng)不良。⑴腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的評價胃殘余量（GRV）是目前臨床中廣泛應(yīng)用的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的客觀指標。第五十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)胃殘余量標準不一，一般較多采用單次為150～200ml。⑵腸道喂養(yǎng)方式：蠕動泵控制下持續(xù)輸注是許多重癥患者EN實施中安全適宜的、能夠接受的喂養(yǎng)方式。具體實施方式如下：第五十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日開始喂養(yǎng)20～25ml/h檢查胃殘余量每4小時1次＞200ml控制速度或者暫停喂養(yǎng)增加促胃動力藥物每2～4小時再評價＜200ml增加喂養(yǎng)量（每4～8小時增加20ml/h直到達到目標量）每2～4小時再評價第五十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)另外，不能達到喂養(yǎng)量的重癥患者，應(yīng)添加一定量的腸外營養(yǎng)以免導致喂養(yǎng)不足及對預后產(chǎn)生不良影響。⑶患者體位：推薦上胸部抬高＞30°，對于體位有限制的患者（如不穩(wěn)定骨盆骨折、脊柱損傷等），則注意耐受性評價或選用小腸營養(yǎng)方式。第五十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)⑷要素與選擇飲食的類型：

整蛋白配方：營養(yǎng)完整、可口、價廉，適用于腸道功能正常者。

預消化配方（短肽配方）：簡單消化即可吸收，適用于胃腸道有部分消化功能者。

氨基酸單體配方：以氨基酸為蛋白質(zhì)來第五十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)源的要素營養(yǎng)，直接吸收，適用于短腸及消化功能障礙者。

疾病特殊配方：適用于某種疾病（如糖尿病、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭及肝功能不全等）⑸腸內(nèi)營養(yǎng)實施的優(yōu)化管理策略：病情評估；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評價；使用促胃腸第五十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)動力藥物；患者適當?shù)捏w位；胃動力不良和病情需要者應(yīng)采取小腸喂養(yǎng)；支持輸注方式喂養(yǎng)；喂養(yǎng)量不足時使用腸外營養(yǎng)，控制血糖（≤150mg/dl）。第五十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日藥理營養(yǎng)素在重癥的作用某些營養(yǎng)底物已不再單純?yōu)樘峁┗蜓a充營養(yǎng)，而是作為疾病治療的“藥物”來調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。目前研究較多的主要有：谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸、膳食纖維。㈠谷氨酰胺（Gln）第五十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日藥理營養(yǎng)素在重癥的作用谷氨酰胺是條件必需氨基酸，是腸粘膜、腎臟及免疫細胞等的重要能源物質(zhì)，具有促進蛋白質(zhì)合成、胃腸腸粘膜屏障的防御功能基因改善細胞免疫功能的正性作用。途徑：除了燒傷患者外，一般重癥患者Gln主要添加與腸外營養(yǎng)中。而對于燒傷及創(chuàng)傷病人，建議從腸內(nèi)途徑補充。第五十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日藥理營養(yǎng)素在重癥的作用劑量：Gln單劑≥0.3g/kg·d，Gln二肽≥0.5g/kg·d。補充時機：接受TPN的患者盡早添加藥理劑量的谷氨酰胺注意事項：腎功能障礙（氮質(zhì)血癥）患者應(yīng)慎重，老年患者應(yīng)注意尿氮排泄能力的監(jiān)測。第六十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日藥理營養(yǎng)素在重癥的作用㈡ω-3聚不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）ω-3PUFA主要功能為影響炎癥介質(zhì)、細胞因子的調(diào)控，由此改善免疫代償和減輕嚴重創(chuàng)傷、感染時的全身炎癥反應(yīng)。途徑：腸內(nèi)及場外均可補充。有研究表明，連續(xù)使用3天ω-3PUFA可使外科重癥患者死亡率下降，抗生素使用與感染第六十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日藥理營養(yǎng)素在重癥的作用的發(fā)生率降低，住院時間縮短。另有研究表明，ω-3PUFA可使肺動脈壓下降，改善肺血管通透性，由此改善氧合、降低ARDS病死率。劑量：ω-3PUFA改善預后的效果呈劑量依賴的特點，多數(shù)研究認為劑量不超過0.2g/kg·d。第六十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日藥理營養(yǎng)素在重癥的作用㈢精氨酸精氨酸的主要作用在于：1.增強機體免疫功能（通過刺激T細胞增殖及提高人外周淋巴細胞對伴刀豆蛋白與植物血凝素的增殖反應(yīng)，增加CD4/CD8比值、NK細胞數(shù)目與活性，IL-2分泌來實現(xiàn)）；2.促進合成作用（主要通過刺激第六十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日藥理營養(yǎng)素在重癥的作用某些代謝激素來實現(xiàn)的，如胰島素、胰高糖素、生長激素及泌乳素等。㈣膳食纖維應(yīng)用含纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)配方具有增加排便量及糞便中腸道細菌含量，在腸內(nèi)營養(yǎng)早期合并負責的患者可以考慮使用。其中營養(yǎng)價值較大、富含糖醛酸的可溶第六十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日藥理營養(yǎng)素在重癥的作用的膳食纖維（SDF）主要在結(jié)腸被腸內(nèi)細菌酵解，代謝產(chǎn)物中的短鏈脂肪酸（SCFA）可刺激結(jié)腸上皮增殖、防止腸粘膜萎縮，增加結(jié)腸血流及組織灌注，從而改善腸道粘膜屏障功能，減少細菌易位。第六十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持中的血糖控制應(yīng)激性高血糖本身即是ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，無論既往有無糖尿病史，血糖的升高程度與患者的并發(fā)癥及病死率相關(guān)，血糖升高已經(jīng)成為一獨立因素影響患者預后。一般而言，控制在110～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）是可以接受的目標，這樣可以明顯減少低血糖不良事件第六十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持中的血糖控制的發(fā)生，又可避免過多增加醫(yī)療護理工作量。血糖控制管理需要注意一下幾點：1.加強血糖監(jiān)測，30分鐘至2小時，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生。2.營養(yǎng)處方的非蛋白熱量中的葡萄糖量不超過200～250g/d，同時營養(yǎng)液以外第六十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持中的血糖控制的治療盡量使用無糖液體，避免血糖波動過大。3.營養(yǎng)液輸注要保持均速，新一天才開始，需要參考前一天胰島素用量，縮短再調(diào)整時間。4.應(yīng)用影響糖代謝的藥物（糖皮質(zhì)激素、生長激素、生長抑素等），需要增加胰第六十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持中的血糖控制島素量及血糖檢測頻率。5.嚴密的血糖監(jiān)測是實現(xiàn)安全有效血糖控制、減少低血糖事件的保證。第六十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用㈠重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持特點1.SAP的營養(yǎng)、代謝特點：以分解代謝為主，能量消耗明顯增加，嚴重負氮平衡與低蛋白血癥，嚴重高血糖及高脂血癥。2.營養(yǎng)支持策略：減少胰腺分泌是SAP早期治療原則。盡管腸外營養(yǎng)不會刺激第七十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用胰腺分泌，但高血糖及感染性并發(fā)癥發(fā)生率升高；而早期腸內(nèi)營養(yǎng)的顧慮是營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激。研究表明，空腸喂養(yǎng)是安全有效的營養(yǎng)途徑支持方式，但要求空腸營養(yǎng)管頂端位置達到屈氏韌帶一下30～60cm。腸內(nèi)營養(yǎng)液早期選擇氨基酸或短肽為氮源，低甘油三酯的預消化制劑較為適宜。第七十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用合并腹腔間室綜合征、嚴重腸麻痹、腹腔嚴重感染等并發(fā)癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往不能實施。此時，補充腸外營養(yǎng)是必要的。應(yīng)激性高血糖及高脂血癥影響葡萄糖及脂肪的補充。SAP患者葡萄糖氧化率降低，輸注葡萄糖的最大危險是高血糖，在輸注葡萄糖時需要密切監(jiān)測與控制血第七十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用糖（≤150mg/dl）；SAP患者輸注脂肪乳并非禁忌癥，但甘油三酯＞4.4mmol/L時應(yīng)慎用脂肪乳。伴嚴重SIRS的患者，循環(huán)中谷氨酰胺的濃度科下降致正常值的55%，若不補充，腸道粘膜完整性及免疫功能受到影響。第七十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用㈡合并ARDS患者營養(yǎng)支持特點1.ARDS的代謝特點：嚴重的高分解代謝，能量消耗增加，加之多數(shù)患者需要機械通氣治療，其靜息能量消耗（BEE）可達預計值的1.5～2倍。脂肪運動加速，瘦體組織分解，各種結(jié)構(gòu)與功能蛋白被迅速消耗，白蛋白下降，谷氨酰胺明顯減少，迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并影響第七十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用患者的預后。2.營養(yǎng)支持策略：盡早營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，避免反流和誤吸，必要時加用促胃動力藥物；適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含魚油與抗氧化維生素的營養(yǎng)配方，可能成為合并呼吸衰竭的重癥患者更理想的營養(yǎng)支持方式。第七十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用㈢急性腎功能衰竭的營養(yǎng)支持1.ARF代謝特點：體內(nèi)蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，并嚴重影響營養(yǎng)的補充和迅速發(fā)生營養(yǎng)不良。2.營養(yǎng)支持策略：⑴蛋白質(zhì)的供給需要考慮是否接受CRRT治療，對于未接受CRRT治療的患第七十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用者應(yīng)降低蛋白質(zhì)的總攝入量，腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（占總蛋白量的2/3以上），接受腸外營養(yǎng)的患者氮源選擇強化必需氨基酸的復方氨基酸的攝入不要太高，平均氮的補充為0.55～0.6g/kg·d。接受CRRT治療的ARF患者考慮到CRRT時蛋白質(zhì)的流失，蛋白質(zhì)攝入量可達到1.5～2.0g/kg·d。第七十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用⑵ARF患者總能量推薦為30～35kcal/kg·d。由于ARF期間患者伴有糖耐量下降和胰島素抵抗，糖異生增加，而導致高血糖發(fā)生；并且CRRT對血糖的影響也很大（這跟置換液的葡萄糖濃度有關(guān)）。因此，ARF患者治療中需要調(diào)整葡萄糖的補充及血糖的控制，并考慮到CRRT對患者血糖的影響。第七十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用⑶ARF患者脂肪的供給一般為0.5～1.0g/kg·d。⑷ARF營養(yǎng)支持治療中也要注意電解質(zhì)紊亂（如鉀、磷酸鹽、鈣、鎂等）。㈣合并心功能不全重癥患者營養(yǎng)支持特點1.心功能不全患者的營養(yǎng)及代謝改變第七十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用⑴組織缺氧：慢性充血性心力衰竭患者血漿中血管活性物質(zhì)有不同程度的升高，導致長期血管舒縮功能失調(diào)，組織氧供下降，水鈉潴留，并由此造成內(nèi)臟淤血與缺氧。⑵能量消耗增加：呼吸肌和心肌做功增加，心臟與周圍組織氧耗增加，體溫升高，代謝率增高。第八十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用⑶血漿蛋白降低：由于腸壁水腫影響消化吸收功能，患者往往沒有食欲，導致營養(yǎng)缺乏。⑷電解質(zhì)及微量元素改變：由于低鹽飲食，利尿劑的使用導致低鈉、低鉀。2.營養(yǎng)支持策略：⑴營養(yǎng)支持途徑：心衰早期腸道功能較第八十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用差的患者可給予適當腸外營養(yǎng)支持，待心衰糾正及腸功能恢復后可過渡到EN或口服飲食。⑵根據(jù)患者情況嚴格掌握液體入量：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的補充量需要根據(jù)患者心功能狀態(tài)決定，如無額外損失，入量科限制于1500～2000ml/d。射血分數(shù)低于25%的患者，給予高濃度腸內(nèi)外營養(yǎng)。第八十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用營養(yǎng)素的供給：心衰患者對熱量和蛋白質(zhì)的需求量較高。由于液體入量所限，PN時刻選用濃度較高的營養(yǎng)制劑由中心靜脈途徑輸入（如葡萄糖占30%～50%，脂肪乳20%～30%）。時需要注意電解質(zhì)與酸堿平衡的維持及微量元素與維生素的補充。1,6-二磷酸果糖（FDP）能促進糖的利用，還能穩(wěn)定細第八十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用胞與溶酶體膜，促進紅細胞釋放氧，從而對缺血缺氧組織，心肌細胞、肝細胞起保護作用，每日可補充5～10g。㈤嚴重顱腦損傷患者的營養(yǎng)支持特點：1.嚴重顱腦損傷后的代謝改變：⑴能量消耗明顯增加：表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率明顯升高，能量消耗增加，合并中樞第八十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用性高熱、躁動、肌肉抽搐等時更為明顯。⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損使神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，尤其是血中兒茶酚胺水平明顯升高，蛋白分解與糖異生增強，糖原分解，脂肪運動，使血糖迅速升高，一般在傷后24小時達到高峰，其升高程度及持續(xù)時間與疾病嚴重程度相關(guān)。第八十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用⑶蛋白質(zhì)分解大于合成，氮排出量明顯增加，可高達25g/d，代謝率高達正常的3倍，并持續(xù)時間較長，傷后1～2周達到高峰。⑷水代謝紊亂：部分患者合并垂體功能受損，出現(xiàn)尿崩癥樣改變，并出現(xiàn)頑固性低鈉、低鉀血癥。此外，傷后使用甘露醇及呋塞米治療也會導致水與電解質(zhì)第八十六頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用紊亂。2.營養(yǎng)支持策略：⑴營養(yǎng)支持時機：早期營養(yǎng)支持有利于減輕負氮平衡，改善蛋白質(zhì)合成及增強免疫力。如循環(huán)穩(wěn)定，于24～48小時即可開始。⑵供給途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)是顱腦損傷患者第八十七頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用首選的營養(yǎng)支持途徑，但發(fā)生誤吸幾率較高（主要與患者腦損傷的嚴重程度及顱內(nèi)壓升高有關(guān)）。對于胃腸功能障礙的腦損傷患者，建議使用小腸喂養(yǎng)或者結(jié)合腸內(nèi)及場外營養(yǎng)方式。⑶營養(yǎng)與能量供給：應(yīng)激性高血糖為顱腦損傷患者的突出問題，在補充葡萄糖供能時需要監(jiān)測血糖水平，必要時使用第八十八頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用使用外源性胰島素。脂肪在NPC中使用，可降低葡萄糖含量，一般占20%～30%，其中MCT（中鏈脂肪乳）輸注過快對腦細胞有損害。蛋白質(zhì)補充量2.0～2.5g/kg·d。此外，注意增加對神經(jīng)營養(yǎng)作用的維生素B族。腸內(nèi)營養(yǎng)為重型顱腦損傷的首選營養(yǎng)支持方式，但由于患者昏迷不能配合，躁第八十九頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用不安易引起胃管脫落，吞咽反射較差而易發(fā)生誤吸等危險因素，在給此類病人實行EN時要注意：①腸內(nèi)營養(yǎng)管置入屈氏韌帶以下的空腸內(nèi)；②腸內(nèi)營養(yǎng)液暈勻速滴入，并保證腸道動力；③腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓不能過高，以免引起腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀；④頭部太高30°以上。⑤檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管的位置并調(diào)整。第九十頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用㈥嚴重創(chuàng)傷患者的營養(yǎng)支持1.創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)：機體早遭受到嚴重嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)等打擊后出現(xiàn)了由細胞因子參與的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，從而導致以高代謝狀態(tài)為特征的應(yīng)激反應(yīng)，使患者代謝率增加，能量消耗可超過正常的5%～50%。這種代謝改變繼而可導致機體組織的嚴重消耗，器官功能降第九十一頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用低以及組織修復與免疫功能受損，持續(xù)高分解代謝狀態(tài)將導致MODS發(fā)生。2.創(chuàng)傷后的代謝改變：糖代謝改變：①糖異生增加，使血糖升高；②葡萄糖利用障礙，高血糖難以控制。蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解增加，合成減第九十二頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用少。特別是精氨酸與谷氨酰胺濃度明顯降低。脂肪代謝：創(chuàng)傷、燒傷患者主要依靠脂肪組織供能，體內(nèi)脂肪運動、氧化增加。3.創(chuàng)傷后營養(yǎng)支持策略：⑴時機：經(jīng)過早期復蘇，糾正容量丟失，改善組織灌注與氧輸送。糾正水、第九十三頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用電解質(zhì)酸堿失衡，24～48小時后即可開始。⑵途徑：對于腸道功能良好的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而合并腸功能障礙的患者可以使用TPN或者PN+EN的方式開始營養(yǎng)支持，同時輔以其他手段促進胃腸功能恢復。第九十四頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用⑶能量與營養(yǎng)素的供給：創(chuàng)傷患者能量一般可按30～35kcal/kg·d給予，NPC中糖脂比例6:4～5:5，蛋白質(zhì)的補充為1.5～2.5g/kg·d，熱氮比為100～150kcal：1gN。精氨酸雖然對肝臟蛋白的合成及免疫功能起著重要作用，但由于其可以影響炎癥反應(yīng)，故需要避免大量應(yīng)用。谷氨酰胺的補充決定著蛋白質(zhì)第九十五頁，共一百零五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)支持在某些疾病中的應(yīng)用的合成速度，可改善骨骼肌蛋白代謝，促進腸絨毛增長，維護腸屏障功能，減少細菌易位，增強免疫力。使其達到藥