下消化道出血的鑒別診療

下消化道出血判別診療下消化道出血的鑒別診療第1頁概念:屈氏韌帶以下出血(血便Hematochezia)出血量預(yù)計:黑便:上消化道出血﹥50ml/日隱血便:消化道出血﹥5ml/日沒有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，出血量<400毫升有頭暈心悸乏力等循環(huán)障礙，出血量>500毫升出現(xiàn)休克表現(xiàn),短時內(nèi)出血>1000毫升

出血量越大,速度越快,便色越紅.下消化道出血的鑒別診療第2頁病因小腸疾病:結(jié)核,傷寒,Crohn病,急性出血壞死性小腸炎,血管畸形,空腸憩室炎或潰瘍,腸套疊,小腸腫瘤,淋巴瘤.結(jié)腸疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,結(jié)腸憩室炎,息肉,結(jié)腸癌直腸肛門疾病:痔,肛裂,息肉,癌,損傷,炎癥,肛瘺感染出血:傷寒,鉤端螺旋體病,流行性出血熱,重癥肝炎,敗血癥,血吸蟲病,鉤蟲病.全身性疾病:白血病,血小板降低性紫癜,血友病等下消化道出血的鑒別診療第3頁下消化道出血病因

腸道惡性腫瘤:約占下消化道出血病例30～50％

息肉病變炎癥性腸病血管性疾病憩室病變?nèi)硇约膊♂t(yī)源性出血:約占1～5％

其它原因不明:5％左右

結(jié)腸、直腸癌是最常見病因，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室.下消化道出血的鑒別診療第4頁腸道惡性腫瘤

直腸癌結(jié)腸癌腸道惡性淋巴瘤、肉瘤小腸腺癌腸道轉(zhuǎn)移性癌下消化道出血的鑒別診療第5頁息肉病變

結(jié)腸、直腸息肉小腸息肉家族性結(jié)腸息肉病Peutz-Jegher綜合征下消化道出血的鑒別診療第6頁炎癥性腸病

慢性潰瘍性結(jié)腸炎:腹瀉粘液血便或膿性便史好發(fā)于20～50歲多有排便后腹痛緩解

克隆病:低熱腹瀉腹部疼痛和壓痛

放射性腸炎腸結(jié)核:腹瀉與便秘交替,結(jié)核中毒癥狀急性壞死性小腸炎:腹痛腹瀉便血和毒血癥

非特異性結(jié)腸炎結(jié)腸阿米巴痢疾:果醬樣便藥品性腸炎

下消化道出血的鑒別診療第7頁血管性疾病

腸系膜動脈栓塞腸系膜血管血栓形成腸血管畸形先天性毛細血管擴張癥結(jié)腸靜脈曲張小腸海綿狀血管瘤、毛細血管瘤下消化道出血的鑒別診療第8頁憩室病變

美克爾憩室腸道憩室病腸、結(jié)腸憩室

下消化道出血的鑒別診療第9頁全身性疾病

感染性疾病敗血癥

流行性出血熱

傷寒

鉤端螺旋體病血液系統(tǒng)疾病

過敏性紫癜

血小板降低性紫癜

再生障礙性貧血

白血病

血友病

惡性網(wǎng)狀細胞增多癥寄生蟲病

鉤蟲病

血吸蟲病維生素C、K缺乏

食物中毒

有毒植物中毒

藥品中毒下消化道出血的鑒別診療第10頁其他

腹內(nèi)疝大腸缺血性疾病腹外傷腸氣囊腫子宮內(nèi)膜異位癥空腸異位胰腺腸套疊腸扭轉(zhuǎn)下消化道出血的鑒別診療第11頁大、小腸出血前五位原因

大腸出血

小腸出血痔瘡、肛裂等肛門疾患各種炎癥性病變惡性腫瘤:癌、淋巴瘤、肉瘤各型息肉血管疾病惡性腫瘤血管疾病各種炎癥小腸憩室良性腫瘤下消化道出血的鑒別診療第12頁臨床表現(xiàn)便血:顏色,量血液不與糞便混合或便前后滴血,噴射---肛門肛管疾病暗紅色果醬樣膿血便---阿米巴痢疾粘液膿血便---急性菌痢,UA洗肉水血樣便---急性出血壞死性小腸炎貧血發(fā)燒氮質(zhì)血癥體征:腹部體征直腸肛門檢驗全身體征下消化道出血的鑒別診療第13頁下消化道出血癥狀體征

出血部位:越高，則便血顏色越暗；出血部位越低，則便血顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。出血速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；血與糞便相混雜，伴有粘液:應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；中等量以上便血:腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，膿血樣便或血便伴有粘液和膿液:菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有猛烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象:腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者:結(jié)腸癌、腸套疊、Crohn’s病等。便血伴有皮膚或其它器官出血征象:要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況

下消化道出血的鑒別診療第14頁伴隨癥狀腹痛

腹痛黃疸---膽道出血腹痛發(fā)燒---急性出血壞死性小腸炎,腫瘤慢性上腹痛---消化性潰瘍腹痛便后減輕---結(jié)腸性腹痛便后不減輕---小腸性里急后重:肛門直腸疾病發(fā)燒:傳染性疾病,腫瘤全身出血傾向:傳染性疾病,血液病皮膚改變:肝硬化,遺傳性毛細血管擴張癥腹部腫塊:腫瘤,TB,Crohn’s病,腸套疊下消化道出血的鑒別診療第15頁小腸與大腸出血不一樣表現(xiàn)小腸出血(5%)結(jié)腸出血(15%)普通是暗紅果醬有些還能夠是黑便，個別情況下能夠有血水一樣便普通都是鮮血便或是暗紅血便，血與大便相混，能夠有便后滴血也能夠有濃血便普通在臍周疼痛BUN和肌酐比值能夠升高普通伴有下腹疼腹瀉，里急后重這些癥狀BUN和肌酐比值多正常下消化道出血的鑒別診療第16頁診療與判別診療病史:

現(xiàn)病史即往史家族史體檢:

注意全身情況全方面體檢肛指檢驗輔助檢驗:下消化道出血的鑒別診療第17頁輔助檢驗糞便檢驗:鏡檢見紅細胞,白細胞或膿細胞,蟲卵或滋養(yǎng)體血紅蛋白和血細胞比容：有利于預(yù)計失血程度。肛指檢驗：可發(fā)覺肛門、直腸疾病

小腸或結(jié)腸氣鋇雙重造影：對腫瘤、憩室和炎癥等腸道疾病診療價值較大

小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或纖維結(jié)腸鏡檢驗

選擇性腹腔動脈和腸系膜上下動脈造影：對血管畸形和腫瘤等診療價值很大核素掃描：以99mTc標識紅細胞，靜脈注射后，腹部掃描可判斷出血部位。下消化道出血的鑒別診療第18頁乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)下消化道出血的鑒別診療第19頁腸系膜上動脈栓塞小腸腫瘤下消化道出血的鑒別診療第20頁診療程序是上消化道還是下消化道出血?是否活動性出血?定位診療(小腸還是結(jié)腸、肛門?)定性診療(出血原因?)

先結(jié)腸鏡檢→影像學檢驗→小腸氣鋇雙重造影或膠囊內(nèi)鏡→剖腹(或腹腔鏡)探查

下消化道出血的鑒別診療第21頁診療一、除外上消化道出血二、下消化道出血定位及病因診療(一)病史1.年紀2.出血前病史3.糞便顏色和性狀4.伴隨癥狀下消化道出血的鑒別診療第22頁出血是否停頓判斷生命體征（心率，血壓）大便情況腸鳴音全血分析下消化道出血的鑒別診療第23頁

上消化道出血

結(jié)核中毒癥狀腸結(jié)核黑便發(fā)燒腹痛腹瀉

脾大皮疹WBC↓傷寒菌培養(yǎng)(+)腸傷寒不潔飲食,毒血癥,腥臭味出血壞死性小腸炎

猛烈腹痛,便血

老年,休克,腹脹,血管造影(+)腸系膜血管阻塞腹部腫塊,粘液血便腸套疊

右下腹痛伴肌衛(wèi)

WBC↑血沉快Crohn’s便阿米巴(+)阿米巴痢疾粘液血便便膿球(+),痢疾桿菌(+)菌痢發(fā)燒腹瀉腹痛里急后重

粘液血便便培養(yǎng)(-)潰瘍性結(jié)腸炎直腸指檢觸及腫物直腸癌鮮血便直腸指檢直腸鏡

痔