各種疼痛治療指南解讀

各種疼痛治療指南解讀第1頁(yè)/共39頁(yè)進(jìn)入新世紀(jì)后疼痛治療快速發(fā)展得益于以下方面的進(jìn)步現(xiàn)代社會(huì)倫理學(xué)的發(fā)展疼痛基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究鎮(zhèn)痛藥物的改進(jìn)與開(kāi)發(fā)影像學(xué)診斷和導(dǎo)航技術(shù)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛技術(shù)計(jì)算機(jī)技術(shù)第2頁(yè)/共39頁(yè)從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（painreliefisabasichumanright）”。疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。

全世界的共識(shí)“慢性疼痛是一類(lèi)疾病”對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的進(jìn)展第3頁(yè)/共39頁(yè)2004年世界疼痛日主題:

“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”2005年世界疼痛日主題:

“疼痛無(wú)憂(yōu)，幸福相伴”2006年世界疼痛日主題:

“關(guān)注老年疼痛”2007年世界疼痛日主題:

“關(guān)注女性疼痛”2008年世界疼痛日主題:

“消除疼痛是基本人權(quán)”疼痛已經(jīng)成為世界關(guān)注的話題第4頁(yè)/共39頁(yè)慢性疼痛治療的目的減輕癥狀促進(jìn)功能快速完全恢復(fù)提高病人的生活質(zhì)量第5頁(yè)/共39頁(yè)注意具體細(xì)節(jié)，關(guān)注危險(xiǎn)因素劑量個(gè)體化按階梯給藥按時(shí)給藥：慢性疼痛使用控緩釋制劑口服首選規(guī)范疼痛的治療第6頁(yè)/共39頁(yè)NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀第7頁(yè)/共39頁(yè)NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore第8頁(yè)/共39頁(yè)NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐

指南目錄NCCN癌痛專(zhuān)家組成員全面篩查和評(píng)估未控疼痛的治療未控疼痛的后續(xù)治療后續(xù)隨訪短效阿片類(lèi)藥物治療中-重度疼痛的療效介入治療策略疼痛強(qiáng)度評(píng)分全面的疼痛評(píng)估阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持阿片類(lèi)藥物副作用的處理特殊疼痛問(wèn)題社會(huì)心理支持患者與家屬宣教N(yùn)SAID和對(duì)乙酰氨基酚處方專(zhuān)科會(huì)診第9頁(yè)/共39頁(yè)癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。第10頁(yè)/共39頁(yè)癌痛病理生理學(xué)分類(lèi)傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。第11頁(yè)/共39頁(yè)

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系第12頁(yè)/共39頁(yè)癌痛治療篩查評(píng)估治療后續(xù)治療阿片類(lèi)藥物副作用的處理介入治療特殊疼痛的處理非藥物治療第13頁(yè)/共39頁(yè)阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持一般原則使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物的總劑量計(jì)算增量增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%對(duì)乙酰氨基酚劑量＞4g/d時(shí)，阿片類(lèi)藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評(píng)分<4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評(píng)估止痛效果在5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)第14頁(yè)/共39頁(yè)非甾體抗炎藥(NSAID)和

對(duì)乙酰氨基酚處方原則

任何患者過(guò)去使用過(guò)的認(rèn)為有效的NSAID類(lèi)藥物均可使用。另外，還需考慮口服或靜滴布洛芬是否達(dá)到最大劑量。胃腸道或腎毒性風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎NSAIDs治療的進(jìn)一步?jīng)Q策：如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物都無(wú)效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法如果NSAID治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng)，考慮試用其他NSAID第15頁(yè)/共39頁(yè)

阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持

維持治療原則對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物當(dāng)24小時(shí)阿片類(lèi)藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類(lèi)藥物更換為緩釋阿片類(lèi)藥物來(lái)控制慢性持續(xù)性疼痛。處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛—盡量使用短效的緩釋阿片類(lèi)藥物如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類(lèi)藥物，或按時(shí)給藥的阿片類(lèi)藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)無(wú)法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類(lèi)藥物的劑量。第16頁(yè)/共39頁(yè)

阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑1.在使用貼劑前，需先應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。對(duì)疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑。2.計(jì)算出所需的24小時(shí)腸外嗎啡的等效劑量。3.貼劑的療效持續(xù)時(shí)間為72小時(shí)，對(duì)于有些患者可能只維持48小時(shí)。發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會(huì)加速藥物的釋放，應(yīng)盡量避免4.同時(shí)應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類(lèi)藥物，在最初的8-24小時(shí)尤為需要。第17頁(yè)/共39頁(yè)阿片類(lèi)藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國(guó)最常用的阿片類(lèi)藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類(lèi)轉(zhuǎn)換如果一種阿片類(lèi)藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類(lèi)藥物。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。第18頁(yè)/共39頁(yè)鎮(zhèn)痛藥給藥方式臨床廣泛使用的給藥方式：按時(shí)按需患者自控鎮(zhèn)痛第19頁(yè)/共39頁(yè)阿片類(lèi)藥物的給藥途徑目的：

確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡(jiǎn)便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。

經(jīng)胃腸外輸注、靜滴或皮下給藥推薦用于無(wú)法吞咽或有吸收阿片類(lèi)藥物障礙的患者。第20頁(yè)/共39頁(yè)阿片類(lèi)藥物副作用的處理第21頁(yè)/共39頁(yè)便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防措施預(yù)防性用藥

刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類(lèi)藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理第22頁(yè)/共39頁(yè)呼吸抑制謹(jǐn)慎使用解救藥物如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮給予納洛酮。第23頁(yè)/共39頁(yè)惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施在處方阿片類(lèi)藥物的同時(shí)給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理。第24頁(yè)/共39頁(yè)過(guò)度鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施根據(jù)患者的阿片類(lèi)用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始劑量如果阿片類(lèi)藥物必須加量，增加25%~50%如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類(lèi)藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相應(yīng)的處理方式第25頁(yè)/共39頁(yè)特殊疼痛的處理與炎癥有關(guān)的疼痛—試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素不伴有腫瘤急癥的骨痛—考慮NSAIDs或理療等神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素神經(jīng)病理性疼痛阿片類(lèi)藥物無(wú)法充分緩解：試用抗抑郁藥、抗驚厥藥和局部藥物；合理劑量試用2~3周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變—試用放療、激素或化療第26頁(yè)/共39頁(yè)非藥物治療社會(huì)心理支持患者家屬宣教專(zhuān)科會(huì)診第27頁(yè)/共39頁(yè)NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

關(guān)鍵點(diǎn)全面癌痛評(píng)估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機(jī)制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療第28頁(yè)/共39頁(yè)

中樞鎮(zhèn)痛藥物---曲馬多

的臨床治療地位第29頁(yè)/共39頁(yè)長(zhǎng)期、大量地臨床文獻(xiàn)報(bào)道，證明曲馬多有廣泛地臨床使用價(jià)值：慢性腰背痛關(guān)節(jié)痛神經(jīng)病理性疼痛整形外科疼痛《PrescribingGuidelinesforPrimaryCareCliniciansGeneralPrinciplesRationalUseofOpioidsinChronicorRecurrentNon-malignantPain》《

臨床醫(yī)師處方指南：總原則

阿片類(lèi)疼痛藥在慢性、復(fù)發(fā)的非癌性疼痛的合理應(yīng)用》第30頁(yè)/共39頁(yè)在治療骨關(guān)節(jié)炎（OA）的任何階段，當(dāng)用非甾體抗炎藥（NSAIDs)不能有效緩解疼痛時(shí)，可以單獨(dú)應(yīng)用曲馬多或者曲馬多與非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合使用。

《GuidelineForTheManagementofPaininOsteoarthritis，RheumatoidArthritis,andJuvenileChronicArthritis》

《骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和兒童慢性關(guān)節(jié)炎的疼痛管理指南》2ndEdition,AmericanPainSociety,2002,第31頁(yè)/共39頁(yè)Source:GrünenthalDrugSafetyDatabase33rdECDDreview

濫用/依賴(lài)的報(bào)告極低

而臨床使用數(shù)量大幅增長(zhǎng)

1980年—2005年全球曲馬多濫用/依賴(lài)和使用數(shù)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)曲馬多在全球的廣泛應(yīng)用第32頁(yè)/共39頁(yè)

阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥在慢性癌痛治療中具有重要地位第33頁(yè)/共39頁(yè)緩解重度疼痛治療

-WHO推薦嗎啡世界衛(wèi)生組織在《癌癥三階梯止痛方案》中推薦嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物，并提出以嗎啡的消耗量作為評(píng)價(jià)對(duì)《癌癥三階梯止痛方案》貫徹力度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。在WHO和INCB多年來(lái)的大力推動(dòng)下，嗎啡的全球醫(yī)療消耗量逐年上升，由1980年的2299kg→1990年的7419kg→2000年的21661kg。第34頁(yè)/共39頁(yè)INCB（國(guó)際麻醉品管制局）的2007年報(bào)告劑量單位：kg

CodeineMorphine

OxycodoneMethadonePethidine

可待因嗎啡羥考酮美沙酮哌替啶中國(guó)

20023,2722531302,52520036,0742815282,1842004