外科學(xué)急性腹膜炎

外科學(xué)急性腹膜炎第1頁/共29頁急性彌漫性腹膜炎第2頁/共29頁一、目的要求1、掌握急性彌漫性腹膜炎的臨床表現(xiàn)。2、熟悉急性彌漫性腹膜炎的病因、病程演變、診斷和治療。3、了解腹膜的解剖和生理；腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)和診斷。二、教學(xué)內(nèi)容1、詳細(xì)講解急性彌漫性腹膜炎的臨床表現(xiàn)。2、重點講解急性彌漫性腹膜炎的病因、病程演變、診斷和治療。3、一般介紹腹膜的解剖和生理；腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)和診斷。

第3頁/共29頁腹膜的生理功能滑潤作用防御作用吸收作用滲出與修復(fù)作用第4頁/共29頁病因及分類

根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機理分原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎：最常見的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術(shù)污染第5頁/共29頁根據(jù)病變范圍分：

1、局限性腹膜炎；。２、彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時可造成嚴(yán)重后果。第6頁/共29頁根據(jù)炎癥性質(zhì)分：

1．化學(xué)性腹膜炎：

2．細(xì)菌性腹膜炎：腹膜炎是由細(xì)菌及其產(chǎn)生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時后多菌種的細(xì)菌繁殖化膿，產(chǎn)生毒素第7頁/共29頁原發(fā)性腹膜炎

臨床上較少見腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，病原菌是血循環(huán)、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起。多見于體質(zhì)衰弱，嚴(yán)重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良并發(fā)上呼吸道感染時均可致病，尤其是10歲以下的女孩多見。膿液的性質(zhì)椐菌種而不同，常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無臭味，膿汁和血培養(yǎng)可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。臨床上常有急性腹痛、嘔吐、腹瀉，并迅速出現(xiàn)脫水或全身中毒癥狀。

第8頁/共29頁繼發(fā)性腹膜炎臨床上最常見常見病因：

臟器穿孔：闌尾炎穿孔、胃及十二指腸潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎透壁性感染或穿孔、傷寒腸穿孔

臟器損傷破裂：

炎癥：急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性炎癥或產(chǎn)后感染、絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死

手術(shù)污染：胃腸道吻合口漏，腹壁的嚴(yán)重感染第9頁/共29頁第10頁/共29頁病理生理變化腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產(chǎn)生大量漿液性滲出液。滲出液中逐漸出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞，吞噬細(xì)胞，可吞噬細(xì)菌及微細(xì)顆粒。加以壞死組織，細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚?，繼而成為膿液。常見之以大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。第11頁/共29頁腹膜炎形成后之轉(zhuǎn)歸

要根據(jù)病人之抗菌能力和感染之嚴(yán)重程度及治療的效果而定炎癥消散，腹膜病變自行修復(fù)而痊愈。感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療。感染迅速擴散而形成彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻中毒性休克（腹膜吸收了大量毒素）多臟器衰竭（MSOF），這些都是急性化膿性腹膜炎的主要致死原因。粘連性腸梗阻第12頁/共29頁＊＊臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛惡心、嘔吐：發(fā)熱感染中毒體征：第13頁/共29頁臨床表現(xiàn)

腹痛最主要一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動身體時都可加劇疼痛。疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。第14頁/共29頁腹部體征：表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。“板樣腹”。第15頁/共29頁腹部體征腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平臥位叩診時常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時，可以叩出移動性性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。第16頁/共29頁化驗及輔助檢查白細(xì)胞計數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機體反應(yīng)低下時，白細(xì)胞計數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時，多數(shù)可見膈下游離氣體存在（應(yīng)立位透視）。Ｂ超檢查、ＣＴ檢查等第17頁/共29頁診斷性腹腔穿刺檢查結(jié)核性腹膜炎為草黃色透明之粘性液上消化道穿孔為黃綠色混濁液含有胃液，膽汁。急性闌尾炎穿孔為稀薄帶有臭味之膿液。絞窄性腸梗阻腸壞死，可抽出血性異臭之液體急性出血壞死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶定量很高。若腹穿為完全之新鮮不凝血則考慮為腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷。第18頁/共29頁＊＊＊診斷

腹痛病史結(jié)合典型體征：壓痛、反跳痛腹和肌緊張白細(xì)胞計數(shù)腹部X線檢查、Ｂ超檢查、ＣＴ檢查等診斷性腹腔穿刺第19頁/共29頁鑒別診斷

內(nèi)科疾病：肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛急性腸梗阻急性胰腺炎血清或尿淀粉酶腹腔內(nèi)或腹膜后積血其他泌尿系結(jié)石癥、腹膜后炎癥第20頁/共29頁＊＊＊治療

治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限?；蛲ㄟ^引流而消失，為了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)，采取不同的治療措施?？偟膩碚f，急性腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。第21頁/共29頁非手術(shù)治療方法

①體位：在無休克時，病人應(yīng)取半臥位②禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，③胃腸減壓：是腹膜炎病人不可少的治療④靜脈輸入晶膠體液：通過輸液以糾正水電解復(fù)和酸鹼失調(diào)。對嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。包括血壓、脈率、心電、血氣、中心靜脈壓，尿比重和酸堿度，紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)定量觀察、腎功能等，用以即時修正液體的內(nèi)容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)。第22頁/共29頁⑤補充熱量與營養(yǎng)：對長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。⑥抗菌素的應(yīng)用：早期即應(yīng)選用大量廣譜抗力素，之后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整，給藥途徑以靜脈滴注較好⑦鎮(zhèn)痛：對于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情第23頁/共29頁手術(shù)治療

①原發(fā)病灶處理②徹底清理腹腔③充分引流

第24頁/共29頁腹腔膿腫

急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。以膈下和盆腔為多見，有時也存在于腸袢間或腹腔其他部位。第25頁/共29頁腹腔膿腫好發(fā)部位

第26頁/共29頁膈下膿腫凡是膿液積聚在橫膈