胃炎和消化性潰瘍課件

胃炎和消化性潰瘍GastritisandPepticUlcer胃炎

Gastritis內容定義及分類急性胃炎病因、表現急性糜爛出血性胃炎慢性胃炎定義和病理學特點病因和發(fā)病機制分類和臨床表現檢查及診斷治療原那么

定義和分類胃炎急性胃炎慢性胃炎非萎縮性胃炎〔淺表性胃炎〕萎縮性胃炎〔A型，B型〕特殊類型胃炎不同原因所致胃黏膜急性和慢性炎癥

化學性胃炎放射性胃炎淋巴細胞性胃炎肉芽腫性胃炎嗜酸細胞性胃炎其他

急性胃炎

acutegastritis

定義：多種原因引起的急性胃黏膜炎癥

病因外源性因素：細菌、毒素、理化因素內源性因素：應激、膽汁反流、血運病變表現：胃黏膜充血、水腫、滲出、糜爛、出血、一過性淺表潰瘍

定義

急性單純性胃炎〔最常見〕急性糜爛出血性胃炎〔急性胃黏膜損害〕上消化道出血常見原因急性腐蝕性胃炎急性化膿性胃炎臨床分類急性胃黏膜損害

acutegastricmucosallesionAGML藥物：非甾體類抗炎藥〔NSAID〕，酒精，鐵劑，抗生素，抗腫瘤藥物等應激：嚴重疾病、創(chuàng)傷、燒傷、精神因素應激狀態(tài)下引起的急性胃黏膜損害稱應激性胃炎，少數可發(fā)生潰瘍(應激性潰瘍)定義和病因

多由藥物、急性應激造成，故亦稱急性胃黏膜損害〔急性胃粘膜病變〕急性胃炎主要病損表現為糜爛和出血時稱急性糜爛出血性胃炎〔acuteerosiveandhemorragicgastritis〕

鑒別診斷急性胰腺炎急性膽囊炎急性闌尾炎診斷病癥消化不良病癥少見，上消化道出血常見，出現嘔血/黑便，嚴重者發(fā)生循環(huán)衰竭病史及服藥史內鏡檢查診斷和鑒別診斷

預防性服用抑酸藥〔PPI〕或粘膜保護劑〔米索前列醇〕消除病因，治療原發(fā)病，停用相應藥物，或換用〔COX-2抑制劑〕抑制胃酸〔PPI〕保護胃黏膜：前列腺素(米索前列醇)，硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀對癥治療：止血防治原那么慢性胃炎

chronicgastritis

慢性胃炎〔chronicgastritis〕胃黏膜慢性炎癥多數以胃竇為主的全胃炎，胃粘膜層以淋巴細胞和漿細胞浸潤為主，局部患者在后期可出現胃粘膜固有腺體萎縮和腸化生

定義

十二指腸胃反流膽汁反流性胃炎其它因素吸煙、酗酒、濃茶、咖啡、過冷過熱及過于粗糙食物長期服用阿司匹林及NSAID等全身性疾病如心力衰竭，肝硬化門脈高壓致胃黏膜供血缺乏，營養(yǎng)不良殘胃炎幽門螺桿菌是慢性胃炎最主要病因自身免疫壁細胞抗體〔parietalcellantibody，PCA〕內因子抗體〔intrinsicfactorantibody，IFA〕IFA與內因子結合導致VitB12吸收障礙常見于A型胃炎病因和發(fā)病機制

2006年上海全國慢性胃炎會議慢性胃炎分類法結合臨床、內鏡和病理組織學結果對慢性胃炎進行分類

胃腸病學，2006，11:674-684分類

根據慢性胃炎病理特點分類分類慢性胃炎非萎縮性胃炎〔淺表性胃炎〕萎縮性胃炎〔A型，B型〕化學性胃炎放射性胃炎淋巴細胞性胃炎肉芽腫性胃炎嗜酸細胞性胃炎其他

特殊類型胃炎胃腸病學，2006，11:674-684分類－根據病理胃炎類型病因胃炎同義詞淺表性H.Pylori其他因素?非萎縮性胃炎萎縮性自身免疫性自身免疫A型胃炎，萎縮彌漫性胃體性，惡性貧血相關性多灶性萎縮性（萎縮性全胃炎）H.Pylori飲食因素環(huán)境因素？B型胃炎（胃竇受累為主）彌漫胃竇萎縮性胃腸病學，2006，11:674-684

2006年上海全國慢性胃炎會議標準，5種不同組織學形態(tài)：幽門螺桿菌感染、慢性炎癥、活動性、萎縮性、腸上皮化生、均按無、輕、中、重四級劃分胃腸病學，2006，11:674-684分類－根據組織學慢性非萎縮性〔淺表性〕胃炎〔Chronicsuperficialgastritis〕炎性細胞浸潤局限于胃小凹和黏膜固有層表層腺體完整無損炎癥細胞：淋巴細胞、漿細胞固有層充血水腫、出血病理學特點慢性萎縮性胃炎〔Chronicatrophicgastritis〕炎癥向深處開展累及腺區(qū)腺體破壞、減少、萎縮，黏膜變薄隨腺體萎縮，炎性細胞逐漸消失，外表上皮細胞萎縮失去分泌粘液能力病理學特點腸上皮化生〔intestinalmetaplasia〕胃腺轉變?yōu)槟c腺樣，含杯狀及潘氏細胞假幽門腺化生胃體腺變成胃竇幽門腺形態(tài)，但不能分泌胃酸；可移至十二指腸球部，為Hp定居創(chuàng)造條件病理學特點病理學特點非典型增生〔dysplasia〕增生的胃小凹上皮與腸化上皮發(fā)生發(fā)育異常，形成非典型增生上皮細胞不典型，核增大失去極性，增生細胞擁擠有分層現象，有絲分裂象增多黏膜結構紊亂

重度萎縮性胃炎、重度腸上皮化生、中-重度非典型增生為胃癌癌前期病變幽門螺桿菌可能成為始動因子

病理學特點

Correa模式淺表性胃炎胃癌非典型增生腸化生萎縮性胃炎以胃黏膜固有層里有炎癥細胞浸潤為特征的慢性炎癥，炎癥從淺表逐漸向深部擴展至腺區(qū)，繼之腺體破壞和減少，直至腺體萎縮

局部無病癥。局部消化不良，上腹不適、飽脹，餐后明顯；不規(guī)律上腹痛，反酸，噯氣，食欲不振，惡心A型胃炎可明顯厭食，體重下降，貧血，舌炎、舌萎縮〔鏡面舌〕和周圍神經病變如四肢感覺異常常見病男性略多于女性任何年齡均可發(fā)病發(fā)病率隨年齡增加臨床表現

血清學檢查A型胃炎：胃泌素增高，惡性貧血時約90%可檢到PCA，75%可檢到IFA，VitB12降低B型胃炎：胃泌素下降VitB12測定胃液分析〔胃酸分泌〕淺表性胃炎：正常或偏高萎縮性胃炎：偏低Hp檢查〔見潰瘍章節(jié)〕實驗室檢查和特殊檢查

胃鏡檢查胃鏡檢查并作活組織病理學檢查是最可靠的診斷方法淺表、糜爛、出血、萎縮內鏡診斷格式應包括胃炎類型，分布范圍，Hp檢查結果特殊檢查－胃鏡

1.必須依靠胃鏡取活組織作病理組織學檢查，確定胃炎的分型，并常規(guī)作幽門螺桿菌檢查2.疑心A型胃炎作PCA和IFA測定疑心惡性貧血作VitB12吸收試驗3.慢性胃炎無特異性病癥，應與病癥不典型潰瘍病、早期胃癌以及肝膽胰等疾病鑒別診斷及鑒別診斷治療目的緩解病癥改善胃粘膜炎癥盡可能針對病因遵循個體化原那么胃腸病學，2006，11:674-684治療以上腹飽脹、惡心或嘔吐為主要病癥促動力藥胃粘膜損害/病癥明顯胃粘膜保護劑伴膽汁反流促動力藥和/或有結合膽酸作用的胃粘膜保護劑多潘立酮、莫沙比利、馬來酸曲美布丁等硫糖鋁、替普瑞酮、吉法酯等鋁碳酸鎂胃腸病學，2006，11:674-684治療胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌〔Hp〕非甾體類藥〔NSAID〕酒精吸煙炎癥致病因子自由基胃粘膜糜爛和/或以反酸、上腹痛等病癥為主者鏟除Hp－伴有明顯異常慢性胃炎必須鏟除Hp抗酸抑酸：H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑〔PPI〕胃腸病學，2006，11:674-684

對癥治療腹脹、早飽：促動力劑惡性貧血：注射VitB12腸化/非典型增生：β胡羅卜素、VitC、VitE、葉酸等抗氧化維生素，茶多酚？大蒜素？中藥治療其他抗抑郁藥、抗焦慮藥治療及轉歸轉歸慢性胃炎可持續(xù)存在萎縮性胃炎伴腸化或不典型增生者發(fā)生胃癌的風險增加萎縮性胃炎伴腸化或不典型增生者應定期隨訪鏟除幽門螺桿菌后，幽門螺桿菌相關胃炎發(fā)生胃癌的危險性降低環(huán)境因素可能影響慢性胃炎的轉歸胃腸病學，2006，11:674-684消化性潰瘍

pepticulcer內容定義及發(fā)病情況病因和發(fā)病機制，幽門螺桿菌病癥和體征特殊類型的潰瘍實驗室檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥治療

10%的人一生中某一時期患過消化性潰瘍男:女比例～8.5:1DU:GU比例3:1DU好發(fā)于青壯年，GU發(fā)病年齡較遲

定義及發(fā)病情況發(fā)生在胃及十二指腸慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastriculcer,GU)和十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)因潰瘍形成與胃酸-胃蛋白酶消化作用有關得名亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸其他部位，食道、胃腸吻合術后吻合口及其附近腸袢及Meckel憩室發(fā)病機制－損害和防御因素Hp胃酸胃蛋白酶膽鹽NSAIDs乙醇吸煙炎癥因子自由基損害因素黏液碳酸鹽磷脂黏膜屏障黏膜血流細胞更新前列腺素EGF防御因素

胃潰瘍－防御因素減弱十二指腸潰瘍－損害因素增強

精神因素及其他

緊張焦慮或應激可誘發(fā)潰瘍或通過胃十二指腸運動功能失調促潰瘍發(fā)生DU：胃十二指腸運動加快GU：胃十二指腸運動減慢Curling潰瘍Cushing潰瘍

遺傳因素？發(fā)病有家族性有潰瘍病史的子女較對照組高三倍與血型有關GU與DU是基因不同的疾病GU

胃蛋白酶原II↑DU

胃蛋白酶原I↑

Hp的發(fā)現使遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)發(fā)病機制－其他因素

潰瘍病分類

Hp相關性潰瘍(Hpassociatedulcer)NSAIDs引起的潰瘍(NSAIDs-inducedulcer)

非Hp非NSAIDs潰瘍(nonHpnonNSAIDsulcer)病因和發(fā)病機制Hp檢出率高：DU90-100%GU70%以上Hp的存在使?jié)冄舆t不愈抗Hp感染治療促進潰瘍愈合鏟除Hp明顯降低潰瘍復發(fā)率，使?jié)內宋葛つゃy染

×1000幽門螺桿菌的發(fā)現1982年澳大利亞學者Warren和Marshall首次從人胃黏膜中別離培養(yǎng)出HpHp相關疾病慢性胃炎Chronicgastritis消化性潰瘍Pepticulcer胃癌Gastriccarcinoma胃MALT淋巴瘤MALTlymphoma幽門螺桿菌胃癌胃潰瘍十二指腸潰瘍非潰瘍性消化不良低度惡性胃MALT淋巴瘤Hp的流行病學1994年WHO將Hp列為第Ⅰ類致癌因子自然人群

潰瘍病致病機理的現代概念

沒有胃酸就沒有潰瘍沒有Hp感染就沒有潰瘍復發(fā)有好的胃黏膜屏障就沒有潰瘍形成

病因和發(fā)病機制指導治療

體征

相當于潰瘍部位壓痛DU偏右上腹GU偏左上腹取決于有無并發(fā)癥幽門梗阻：胃型及胃蠕動波穿孔：局限性/彌漫性腹膜炎病癥典型PU疼痛特點復發(fā)性、周期性、節(jié)律性、誘因、緩解其它胃腸道病癥反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐、厭食NSAIDs潰瘍特點較大、多發(fā)多無痛，以嚴重出血穿孔首發(fā)〔50-80%〕臨床表現

1.無病癥性潰瘍①無任何病癥②因其它疾病檢查時發(fā)現或出血時③老年人多見特殊類型潰瘍

2.老年人消化性潰瘍①臨床表現多不典型②疼痛無規(guī)律③食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦、貧血突出④胃體高位潰瘍或巨大潰瘍多見特殊類型潰瘍

3.胃及十二指腸復合潰瘍①胃、十二指腸同時有活動性潰瘍，或胃活動性潰瘍伴十二指腸球變形〔瘢痕〕，②GU多繼發(fā)于DU③復合潰瘍Hp檢出率比單純GU高特殊類型潰瘍

4.幽門管潰瘍

Pyloricchannelulcer①缺乏潰瘍疼痛節(jié)律性、周期性②易發(fā)生幽門梗阻、出血、穿孔③發(fā)生出血不易止血④X線檢查易遺漏，診斷依靠內鏡特殊類型潰瘍

5.十二指腸球后潰瘍①夜間痛、背部放射痛更常見②易并發(fā)出血③對藥物治療反響較差④X線和胃鏡檢查易遺漏，診斷靠內鏡球后有狹窄和水腫時，應特別注意⑤超越十二指腸第二段者，常提示有胃液素瘤存在特殊類型潰瘍

6.胃泌素瘤(Zollinger-EllisonSyndrome)①非典型部位、難治性、頑固性潰瘍②腹瀉(diarrhea)水瀉/脂肪瀉〔高酸→十二指腸內胰蛋白酶/胰酶活性降低→脂肪消化困難→脂肪瀉〕③12小時胃酸﹥1000ml〔正常70ml〕空腹血清促胃液素>200-1000pg/ml〔正常﹤100pg/ml〕BAO≥15mmol/hMAO≥60mmol/h特殊類型潰瘍

實驗室檢查胃液分析對PU診斷和鑒別價值不大對胃泌素瘤有診斷意義血清胃泌素〔gastrin〕測定

PU尤其DU大于正常，但無診斷意義對胃泌素瘤有診斷意義Hp感染檢測治療前是否存在Hp感染治療后時是否鏟除Hp快速尿素酶試驗組織學檢查細菌培養(yǎng)尿素呼氣實驗糞便抗原實驗血清學檢查H.Pylori感染的檢測方法實驗室檢測胃鏡依賴的檢測特殊檢查－X線檢查直接征象—龕影〔診斷潰瘍的依據〕間接征象—局部壓痛胃大彎側痙攣性切跡〔指壓跡〕十二指腸球部激惹、球變形禁忌：活動性上消化道出血

活動期〔A期〕A1期：潰瘍圓形或橢圓形，中心覆白苔，常有出血，周圍潮紅，有炎癥和水腫A2期：潰瘍面覆黃或白苔，無出血，周圍無炎癥和水腫診斷及鑒別診斷－胃鏡及分期愈合期〔H期〕H1期：潰瘍周邊腫脹消失，周圍可見星芒狀放射，粘膜紅色，但紅潤皺襞<潰瘍面H2期：潰瘍變小，可見明顯的星芒狀集中，粘膜皺褶，紅潤皺襞大于潰瘍面疤痕期〔S期〕S1期：潰瘍消失，出現新生的紅色粘膜—紅色瘢痕期S2期：潰瘍消失，紅色→白色—白色瘢痕期

胃鏡檢查：最直接、最理想

活動期愈合期瘢痕期

鑒別診斷功能性消化不良肝、膽、胰腺疾病胃癌

診斷及鑒別診斷并發(fā)癥出血(15-25%)梗阻(2-4%)穿孔(1-5%)癌變(<1%)

一般治療去除病因禁用或防止使用對胃黏膜有損傷的藥物飲食療法少食多餐，飲食規(guī)律化對癥治療防止精神緊張和勞累,注意勞逸結合治療

抗?jié)冎委煛苍敲础辰档臀竷人岫仍黾游刚衬さ挚沽︾P除幽門螺桿菌目的解除病癥；促進愈合；防止復發(fā)降低胃內酸度的藥抗酸藥中和胃酸抑酸藥抑制壁細胞分泌胃酸抗膽堿能藥：阻斷乙酰膽堿受體H2受體阻斷藥：阻斷H2受體H+-K+ATP酶抑制藥：阻斷H+向胃腔內轉運碳酸氫鈉—堿中毒，少用碳酸鈣—酸反跳氫氧化鋁—便秘，長期鋁蓄積氧化鎂—腹瀉，與③合用可防止各自副作用復方制劑：復方胃舒平，胃必治，鋁碳酸鎂〔達喜〕降低胃內酸度的藥－抗酸藥應用抗酸藥的本卷須知劑型：粉劑、膠劑比片劑好，片劑嚼碎后服用投藥頻度：4-6次/日投藥時間：飯后小時H2受體阻斷藥〔H2-receptorantagonist〕西咪替丁〔cimetidine〕200mg泰胃美〔tagamet,cimetidine〕400mg雷尼替丁(ranitidine)150mg法莫替丁(famotidine)20mg尼扎替丁(nizatidine)150mg羅沙替丁(roxatidine)75mg質子泵抑制劑〔protonpumpinhibitors,PPI〕奧美拉唑(omeprazole)

洛賽克(losec)20mg蘭索拉唑(lansoprazole)

達克普隆(takepron)30mg潘妥拉唑(pantoprazole)40mg雷貝拉唑(rabeprazole)20mg艾索美拉唑(esomeprazole)20mg胃黏膜保護劑膠體鉍硫糖鋁前列腺素其它：鋁碳酸鎂，思密達等抗?jié)兯幬锏囊话阍敲醇熬唧w用藥原那么一般原那么潰瘍愈合快止痛效果好副作用小停藥后不易復發(fā)用藥方便經濟常用胃潰瘍：抑酸藥+胃粘膜保護劑十二指腸潰瘍：抑酸藥，可加用粘膜保護療程胃潰瘍：6-8周十二指腸潰瘍：4-6周理想的治療方案應該包括Hp鏟除率≥90％潰瘍愈合迅速，病癥消失快病人依從性好不產生耐藥性療程短，治療簡便價格廉價Hp感染的治療①

PPI/RBC〔標準劑量〕+A〔〕+C(0.5)Bid×