內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：尿路感染

尿路感染urinarytractinfection女性，30歲，突發(fā)畏寒、發(fā)熱（39℃），伴腰痛、尿頻、尿痛，體查發(fā)現(xiàn)雙肋脊角壓痛和腎區(qū)叩痛，尿蛋白＋，尿白細(xì)胞3＋，白細(xì)胞管型1～3/HP，血肌酐89μmol/L，清潔中段尿培養(yǎng)有大腸埃希氏菌，菌落計(jì)數(shù)≥105/ml，血白細(xì)胞15.6×109/L。中性粒細(xì)胞85%。診斷是什么？怎樣治療？概述病因和發(fā)病機(jī)制★流行病學(xué)病理解剖臨床表現(xiàn)★并發(fā)癥☆實(shí)驗(yàn)室和其他檢查☆診斷與鑒別診斷★治療★預(yù)防☆學(xué)習(xí)要求掌握：病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療熟悉：并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、預(yù)防一、概述定義簡(jiǎn)稱尿感（UTI），是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的炎癥性疾病，多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。分型感染發(fā)生的部位上尿路感染（腎盂腎炎、輸尿管炎）、下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）有無尿路功能和結(jié)構(gòu)的異常復(fù)雜性尿感、非復(fù)雜性尿感二、病因★革蘭氏陰性桿菌大腸埃希菌（大腸桿菌）

最常見（85%），最常見于無癥狀細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿感或首次發(fā)生的尿感變形桿菌伴有尿路結(jié)石者克雷伯桿菌產(chǎn)氣桿菌銅綠假單胞(綠膿桿菌)尿路器械檢查

革蘭陽性球菌5%～15%腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌（血源性）腺病毒

兒童年輕人急性出血性膀胱炎真菌、衣原體、結(jié)核分枝桿菌三、發(fā)病機(jī)制★（一）感染途徑（二）機(jī)體的防御能力（三）易感因素（四）細(xì)菌的致病力（一）感染途徑

（1）上行感染（逆行感染）

最常見（95%）尿道膀胱輸尿管腎盂會(huì)陰病原菌病灶菌（2）血行感染少見（＜2%）

（3）直接感染很少見

泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織感染（4）淋巴道感染罕見

盆腔和下腹部的器官感染病灶中病原菌血流腎臟和尿路其他部位（二）機(jī)體的防御功能（1）排尿的沖刷作用（2）尿道和膀胱粘膜的抗菌能力（3）尿液抑菌作用（高濃度尿素、高滲透壓和低pH值）（4）前列腺液的抗菌作用（5）白細(xì)胞清除細(xì)菌作用（6）輸尿管膀胱連接處的活瓣作用（三）易感因素（1）尿路梗阻（2）膀胱輸尿管反流（3）機(jī)體免疫力低下（4）神經(jīng)源性膀胱（5）妊娠

2%～8%（6）性別和性活動(dòng)（7）醫(yī)源性因素（8）泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)（9）遺傳因素（四）細(xì)菌的致病力大腸埃希菌

O、K、和H血清型菌株細(xì)菌的致病力細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮吸附的能力粘膜上皮細(xì)胞分泌IL-6、IL-8，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡和脫落產(chǎn)生溶血素、鐵載體等物質(zhì)抵抗人體殺菌作用四、流行病學(xué)女性、男性比是8：1未婚女性發(fā)病率1%～3%已婚女性發(fā)病率5%60歲以上女性發(fā)病率10%～12%成年男性很少50歲以上男性發(fā)病率7%嬰兒中，男性發(fā)病率高于女性五、病理解剖化膿性炎癥部位：尿道粘膜、膀胱粘膜、腎盂大體表現(xiàn)：粘膜充血水腫、滲出、偶有出血鏡下表現(xiàn)：充血水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（小化膿灶）、組織細(xì)胞壞死。（一）急性膀胱炎

黏膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、粘膜下組織水腫、充血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀或片狀出血（二）急性腎盂腎炎

黏膜充血、水腫，表面膿性分泌物，粘膜下小膿腫，上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，腎小管腔中有膿性分泌物；間質(zhì)廣泛性出血；腎小球一般無形態(tài)學(xué)改變（三）慢性腎盂腎炎

慢性炎癥表現(xiàn)，雙側(cè)病變常不一致，腎臟體積縮小，表面不光滑，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)六、臨床表現(xiàn)★（一）膀胱炎1、60%，急性單純性和反復(fù)發(fā)作性2、尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，尿液常渾濁，約30%可出現(xiàn)血尿3、一般無全身感染癥狀，體溫常不超過38℃4、致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上（二）腎盂腎炎1、急性腎盂腎炎育齡女性最多見（1）全身癥狀畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐，體溫多在38℃以上（2）泌尿系統(tǒng)癥狀膀胱刺激征、排尿困難、腰痛（3）體查發(fā)熱、心動(dòng)過速、全身肌肉壓痛，肋脊角或腎區(qū)叩擊痛2、慢性腎盂腎炎（1）臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)可不典型（2）程度不同的低熱、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)（3）病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭（4）急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎（三）無癥狀性細(xì)菌尿1、有真性細(xì)菌尿，但無尿路感染癥狀2、20～40歲女性發(fā)病率低于5%，但老年女性及男性發(fā)病率為40%～50%3、致病菌多為大腸埃希菌，可長(zhǎng)期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿膀胱炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎無癥狀性細(xì)菌尿起病情況急急遷延，可急發(fā)無尿路刺激征明顯明顯不明顯無全身癥狀不明顯常有輕無致病菌多是大腸桿菌多是大腸桿菌多是大腸桿菌多是大腸桿菌腎臟損害無先小管，后小球小管持續(xù)性損害無尿液變化血尿、白細(xì)胞尿、細(xì)菌尿白細(xì)胞尿、細(xì)菌尿、血尿、蛋白尿（小管性）、白細(xì)胞管型低比重尿、蛋白尿（小管性）無（四）導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染1、留置導(dǎo)尿管或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生的感染2、發(fā)病機(jī)制：導(dǎo)管上生物被膜的形成為細(xì)菌定植和繁殖提供了條件3、最有效減少導(dǎo)管相關(guān)性尿感的方式：避免不必要的導(dǎo)尿管留置，并盡早拔出導(dǎo)尿管七、并發(fā)癥（一）腎乳頭壞死

1、腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻者2、寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、血尿等，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥、急性腎衰竭3、IVP可見腎乳頭區(qū)有特征性的“環(huán)形征”（二）腎周圍膿腫1、由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，致病菌多為革蘭陰性桿菌2、多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素3、原癥狀加重，出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)加劇八、輔助檢查

（一）尿液檢查1、尿常規(guī)檢查●尿液渾濁，可有異味●白細(xì)胞尿(leucocyturia)：尿沉渣鏡檢WBC＞5個(gè)/HP，診斷意義較大●蛋白尿（proteinuria）：(-)或(±)●血尿（hematuria）：RBC3～10個(gè)/HP（均一性），少部分有鏡下血尿，<5%有肉眼血尿●

白細(xì)胞管型：腎盂腎炎

2、白細(xì)胞排泄率

準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，所得白細(xì)胞按每小時(shí)折算正常：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2×105/h陽性:白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞3×105/h

可疑：2～3×105/h3、尿細(xì)菌學(xué)檢查（診斷尿感的關(guān)鍵）

（1）涂片細(xì)菌檢查

可初步確定桿菌或球菌、革蘭陰性或革蘭陽性，對(duì)及時(shí)選擇有效抗生素有重要參考價(jià)值（2）細(xì)菌培養(yǎng)檢查

清潔中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺尿（最可靠）

定量培養(yǎng)結(jié)果分析（清潔中段尿）

陽性：尿含菌量≥105/ml（真性菌尿）（無尿感癥狀、兩次、同一菌種）

陰性：尿含菌量＜104/ml（污染）

可疑：尿含菌量104～105/ml尿含菌量＞103/ml（陽性球菌有意義）尿細(xì)菌定性培養(yǎng)恥骨上膀胱穿刺尿有細(xì)菌生長(zhǎng)即為真性菌尿假陰性和假陽性

假陽性：①標(biāo)本收集不規(guī)范，污染；②常溫下超過1小時(shí)才檢查；③檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤假陰性：①一周內(nèi)用過抗生素；②尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)；③收集尿液時(shí)混有消毒液；④飲水過多尿液稀釋；⑤感染灶排菌呈間歇性4、硝酸鹽還原試驗(yàn)

過篩試驗(yàn)革蘭陰性菌敏感率70%以上，特異性90%以上5、其他尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿比重、尿滲透壓等（二）血液檢查血常規(guī)血沉腎功能（三）影像學(xué)檢查（了解尿路情況)B超檢查腹平片（KUB）靜脈腎盂造影（IVP）、逆行腎盂造影IVP適應(yīng)證

1反復(fù)發(fā)作的尿感

2疑復(fù)雜性尿感

3女性急性尿感治療7～10天無效

4妊娠期曾患尿感

5尿感持續(xù)存在

6男性首發(fā)的尿感

尿感急性期不宜IVP九、診斷★（一）尿路感染的診斷1、典型的尿感——尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，尿液改變，尿液細(xì)菌學(xué)檢查2、無癥狀性細(xì)菌尿——尿細(xì)菌學(xué)檢查（兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性細(xì)菌尿）3、對(duì)伴有典型癥狀的女性，菌落計(jì)數(shù)界限＞102/ml，比＞105/ml更具敏感性和特異性，但在男性應(yīng)＞103/ml4、留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)典型的尿感癥狀、體征，且無其他原因可以解釋，尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞103/ml時(shí)，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性尿感真性細(xì)菌尿1、清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml；如臨床上無尿感癥狀，則要求兩次清潔中段尿的細(xì)菌菌落均≥105/ml，且為同一菌種2、膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)

（二）尿感的定位診斷

1、根據(jù)臨床表現(xiàn)定位全身感染表現(xiàn)腎區(qū)痛、壓痛及叩痛血白細(xì)胞增高上尿路感染少見細(xì)菌引起的尿感復(fù)雜性尿感治療后復(fù)發(fā)的尿感2、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位：出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性（準(zhǔn)確率＞90%，目前是定位診斷最有價(jià)值的方法，但操作較費(fèi)時(shí)，只用于科研）白細(xì)胞管型（排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等）尿滲透壓降低尿β2微球蛋白、尿NAG升高3、慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作尿感史結(jié)合腎功能及影像學(xué)檢查（1）腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等（2）腎功能檢查：持續(xù)性腎小管功能損害（3）影像學(xué)檢查：IVP可見腎盂、腎盞變形，縮窄

具備第（1）、（2）條的任何一項(xiàng)再加第（3）條可診斷十、鑒別診斷★（一）尿道綜合征多見于女性，尿路刺激征，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮、衣原體

（二）腎結(jié)核（1）尿路刺激癥狀突出，結(jié)核中毒癥狀（2）腎外結(jié)核（3）白細(xì)胞尿、血尿、酸性尿（4）尿沉渣可找到結(jié)核桿菌、尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性（5）IVP:腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損（6）一般抗生素治療無效或尿感經(jīng)有效抗菌治療，細(xì)菌轉(zhuǎn)陰，但膿尿持續(xù)存在（7）抗結(jié)核治療有效腎結(jié)核確診有以下三項(xiàng)之一即可臨床表現(xiàn)+尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性X光有典型的腎結(jié)核表現(xiàn)膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)有典型的結(jié)核性膀胱炎表現(xiàn)（三）慢性腎小球腎炎累及雙側(cè)腎臟腎小球功能損害突出水腫、蛋白尿、血尿十一、

治療★（一）一般治療注意休息、多飲水、勤排尿?qū)ΠY治療：發(fā)熱、膀胱刺激癥狀、血尿反復(fù)發(fā)作：誘因（二）抗感染治療用藥原則選用敏感抗生素，根據(jù)藥敏調(diào)整用藥抗生素在尿內(nèi)和腎內(nèi)的濃度要高選用腎毒性小、副作用少的藥物聯(lián)合用藥限于嚴(yán)重的感染不同類型的尿感選用不同的治療時(shí)間分型治療急性膀胱炎腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿妊娠期尿路感染

1、急性膀胱炎（1）單劑量療法一次頓服①磺胺甲惡唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g；

②氧氟沙星0.4g；

③阿莫西林3.0（2）短療程療法3天

磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類（3）較長(zhǎng)療程療法妊娠、高齡、男性、機(jī)體免疫力低下3天療法1周后復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性真性菌尿治愈2周抗生素2、急性腎盂腎炎的治療輕型：10～14天口服抗菌藥物喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類較重型：14天靜脈應(yīng)用抗菌藥物喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類重型：14天聯(lián)用抗菌藥物靜脈給藥喹諾酮類+半合成青霉素類/頭孢菌素類72小時(shí)無效則換藥！

3、再發(fā)性尿路感染復(fù)發(fā)

治療后癥狀消失，尿菌陰性，停藥6周內(nèi)再次出現(xiàn)且是同一菌種

膀胱炎：治療方法與首次相同

腎盂腎炎、復(fù)雜性腎盂腎炎：療程不少于6周

反復(fù)發(fā)作：長(zhǎng)程低劑量抑菌療法重新感染治療后癥狀消失，尿菌陰性，但停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌種與上次不同

治療方法與首次相同，半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長(zhǎng)程低劑量抑菌治療。4、無癥狀性尿路感染不需治療：

非妊娠婦女老年人要治療：

妊娠婦女學(xué)齡前兒童