內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥2023/3/91甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥：指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。

2023/3/92甲狀腺毒癥的分類一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1.彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves

Disease)

2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）3.甲狀腺自主高功能腺瘤（PlummerDisease）

4.碘甲亢（IIH）5.橋本甲亢（Hashitoxicosis)

6.新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥

7.垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢

2023/3/93二、非甲狀腺功能亢進(jìn)癥（破壞性、外源性）

1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(亞急性甲狀腺炎)2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(無癥狀性甲狀腺炎)3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎,萎縮性甲狀腺炎)4.產(chǎn)后甲狀腺炎

5.外源甲狀腺激素替代

6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(卵巢甲狀腺腫)2023/3/94甲狀腺毒癥的分類Graves病2023/3/95定義

又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或彌漫性甲狀腺腫伴甲亢。是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病病因和發(fā)病機(jī)制甲亢的病因復(fù)雜以Graves病最多見(占全部甲亢80%)

發(fā)病率約1%多見于青年及中年的女性，男女之比為1：

4~6，年齡20~50歲多見多數(shù)起病緩慢2023/3/96病因和發(fā)病機(jī)制

一、遺傳因素

1.顯著的遺傳傾向，同胞兄妹發(fā)病率高達(dá)11.6%

2.Graves病與人白細(xì)胞抗原（HLA）CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、FcRL3、Tg和TSHR等基因相關(guān)2023/3/97病因和發(fā)病機(jī)制

二、環(huán)境因素

1.感染、應(yīng)激、精神刺激、性激素的變化等

2.尤其是精神因素：強(qiáng)烈的突發(fā)的精神刺激腎上腺皮質(zhì)激素急劇升高改變抑制或輔助性T淋巴細(xì)胞的功能增強(qiáng)免疫反應(yīng)誘發(fā)甲亢

2023/3/98病因和發(fā)病機(jī)制三、自身免疫(一)、體液免疫

1.T淋巴細(xì)胞對(duì)甲狀腺內(nèi)的抗原變得致敏，刺激B淋巴細(xì)胞，合成針對(duì)這些抗原的抗體

2.在Graves病可檢出促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）和其他自身抗體(TPOAb,TgAb)

3.TRAb分為：

TSAb（TSH受體刺激性抗體）、TSBAb（TSH受體刺激阻斷性抗體）

2023/3/99注意TSAb與TSH受體結(jié)合T3、T4合成和分泌增加Graves病高滴度TPOAb和TgAb在治療中易發(fā)生甲狀腺功能減退2023/3/910病因和發(fā)病機(jī)制(二)、細(xì)胞免疫輔助T細(xì)胞(Th)分為：1.Th1導(dǎo)致細(xì)胞免疫反應(yīng)；2.Th2導(dǎo)致體液免疫反應(yīng)。2023/3/911病理一、甲狀腺甲狀腺不同程度彌漫性腫大，或伴峽部腫大；血管增生、充血；濾泡增生，高爾基器肥大，線粒體增多；淋巴細(xì)胞浸潤：T細(xì)胞為主，伴少數(shù)B細(xì)胞和漿細(xì)胞。2023/3/912病理二、眼浸潤性突眼球后組織中常有淋巴細(xì)胞浸潤，大量粘多糖和GAG(糖胺聚糖)沉積，透明質(zhì)酸增多，纖維組織增生。導(dǎo)致突眼、眼外肌損傷和纖維化。2023/3/913病理三、脛前粘液性水腫

粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤。2023/3/914臨床表現(xiàn)一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)

1.高代謝癥侯群T3、T4分泌增多和交感神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)物質(zhì)代謝、氧化加速導(dǎo)致產(chǎn)熱、散熱明顯增多。患者有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱。TH促進(jìn)腸道碳水化合物吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，可致糖耐量減低（IGT）或使糖尿病加重2023/3/915TH促進(jìn)脂肪合成、分解及氧化，膽固醇合成、轉(zhuǎn)化及排泄均加速，常導(dǎo)致血總膽固醇降低。TH促進(jìn)蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)致負(fù)氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多2023/3/916臨床表現(xiàn)2.精神神經(jīng)系統(tǒng)多言好動(dòng)，緊張憂慮，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力減退有時(shí)有幻想，極少數(shù)表現(xiàn)為躁狂癥或精神分裂癥偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠常有手、眼瞼和舌震顫，腱反射亢進(jìn)2023/3/917臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)心悸、胸悶、氣促心動(dòng)過速，常為竇性，休息和睡眠時(shí)心率仍快心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)

心律失常收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓增大，有時(shí)出現(xiàn)周圍血管征合并甲狀腺毒癥心臟?。盒膭?dòng)過速、心律失常、心臟增大、心力衰竭，以心房顫動(dòng)多見

2023/3/918

臨床表現(xiàn)4.消化系統(tǒng)易饑、食欲亢進(jìn)，排便次數(shù)增加老年患者可有食欲減退、厭食重癥者有肝腫大及肝功能異常、黃疸2023/3/919臨床表現(xiàn)5.肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性周期性癱瘓(TPP)：年輕男性多發(fā)，發(fā)作時(shí)血鉀降低，肢體無力，嚴(yán)重時(shí)癱瘓。進(jìn)食甜食可誘發(fā)。甲亢性肌病：肌無力、肌萎縮;常累及肩胛和骨盆帶肌群6.生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽痿，偶乳腺增生2023/3/920臨床表現(xiàn)

7.造血系統(tǒng)輕度貧血血白細(xì)胞總數(shù)可偏低，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞百分比增多血小板壽命縮短2023/3/921臨床表現(xiàn)二、甲狀腺腫

1.程度不等的彌漫性、對(duì)稱性甲狀腺腫，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)地不等，無壓痛

2.甲狀腺腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系

3.甲狀腺左右葉上下極可有震顫，常聽到血管雜音，為診斷甲亢的重要體征

4.極少數(shù)甲亢患者無甲狀腺腫

5.極少數(shù)甲亢患者甲狀腺位于胸骨后、縱隔內(nèi)2023/3/922臨床表現(xiàn)三、眼征

1.

25%~50%伴眼征，突眼是甲亢重要體征之一

2.分單純性（良性）和浸潤性（惡性）突眼2023/3/9232023/3/924甲亢單純性突眼

3.

單純性突眼甲狀腺毒癥所致交感興奮性增高有關(guān)

眼球向前突出，突眼度一般不超過18.6cm（男性）16mm（女性）瞬目減少，炯炯發(fā)亮（Stellwag征）上眼瞼攣縮，瞼裂增寬雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球，顯現(xiàn)白色鞏膜(VonGraefe征)向上看時(shí)前額皮膚不能皺起（Joffroy征）看近物時(shí)，眼球輻輳不良（Mobius征）2023/3/925臨床表現(xiàn)4.

浸潤性突眼軟組織受累：流淚、畏光、異物感、脹痛視力下降突眼：突眼度超過18mm或左右突眼度不等（相差3mm）眼外肌受累：復(fù)視、斜視及視野縮小角膜受損：角膜潰瘍、炎癥視神經(jīng)受損：視力喪失2023/3/926臨床表現(xiàn)Graves病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（美國甲狀腺學(xué)會(huì)，ATA）0.無癥狀和體征1.無癥狀，體征有上眼瞼攣縮，Stellwag征，vonGraefe征等2.有癥狀和體征，軟組織受累3.突眼(>18mm)4.眼外肌受累5.角膜受累6.視力喪失(視神經(jīng)受累)2023/3/927甲亢浸潤性突眼2023/3/928Graves眼病病情評(píng)估1分級(jí)可分為輕、中、重、威脅視力四級(jí)2分別從眼瞼攣縮、軟組織受累、突眼度、復(fù)視、角膜暴露、視神經(jīng)是否受壓等來評(píng)估2023/3/929Graves眼病臨床活動(dòng)狀態(tài)評(píng)估

（CAS)序號(hào)項(xiàng)目本次就診與上次就診比較評(píng)分1球后疼痛超過4周X124周之內(nèi)眼運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛X13眼瞼發(fā)紅X14結(jié)膜發(fā)紅X15眼瞼腫脹X16球結(jié)膜水腫X17淚阜腫脹X18突眼度增加2mmX19任一方向眼球運(yùn)動(dòng)減少5度以上X110視力下降》1行X1CAS>3分即為GO活動(dòng)30特殊臨床表現(xiàn)及類型一、甲狀腺危象二、甲狀腺毒癥性心臟病三、淡漠型甲亢四、T3型和T4型甲狀腺毒癥五、亞臨床甲亢六、妊娠期甲亢七、脛前粘液性水腫八、Graves眼病2023/3/931特殊臨床表現(xiàn)及類型一、甲狀腺危象:甲狀腺毒癥急性加重1.原因:循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平升高,心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)2.誘因:感染,手術(shù),放射碘治療,創(chuàng)傷，精神刺激。3.臨床表現(xiàn):甲亢癥狀加重,高熱(>39?C),大汗淋漓,心動(dòng)過速(140次/分以上),煩躁不安,譫妄,嗜睡,昏迷,厭食,嘔吐,腹瀉,黃疸。4.死亡率：20%以上2023/3/932特殊臨床表現(xiàn)及類型二、甲狀腺毒癥性心臟病1.心力衰竭分兩種類型：高排出量型心力衰竭：心動(dòng)過速和心排出量增加所致，年輕患者，隨甲亢控制心功能恢復(fù)心臟泵衰竭：誘發(fā)和加重已有或潛在的缺血性心臟病發(fā)生心力衰竭，多發(fā)生在老年患者。2.導(dǎo)致心動(dòng)過速、心排出量的增加、心房顫動(dòng)和心力衰竭3診斷要點(diǎn):1)甲亢診斷成立,2)心臟增大,心律失常(心房顫動(dòng)),心力衰竭,

3)排除其他心臟病,

4)抗甲亢治療甲亢性心臟病可以緩解。2023/3/933特殊臨床表現(xiàn)及類型三、淡漠型甲亢1.特點(diǎn):老年患者多見,起病緩慢和隱襲,高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫不明顯。2.臨床表現(xiàn)和體征:明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、神志淡漠、厭食、腹瀉、心房顫動(dòng)。3.消瘦的患者易被誤診惡性腫瘤,心房顫動(dòng)被誤診冠心病。2023/3/934特殊臨床表現(xiàn)及類型四、T3型甲狀腺毒癥T3型甲亢:僅血清T3增高的甲狀腺毒癥,占甲亢5%，可見于彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性甲狀腺腫。在缺碘地區(qū)和老年人群中常見,TT3和FT3增高,TT4和FT4正常,TSH減低,131I攝取率增高。。2023/3/935特殊臨床表現(xiàn)及類型五、妊娠期甲亢1.妊娠期甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)增高，引起血清TT3，TT4增高，診斷依靠血清FT3，F(xiàn)T4和TSH。2.妊娠一過性甲狀腺毒癥(GTT)，與HCG有關(guān)。3.新生兒甲亢：母體TSAb透過胎盤刺激胎兒甲狀腺，使之發(fā)生甲亢。出生后1-3月自行緩解。4.產(chǎn)后GD：由于免疫抑制解除，GD易于發(fā)生。2023/3/936妊娠合并甲亢的建議甲亢未控制，不建議懷孕正在接受抗甲狀腺藥物ATD治療懷孕了，血清甲功TT3、TT4在正常范圍，可以停藥或用ATD最小劑量維持，可以繼續(xù)懷孕

妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則選擇ATD治療和妊娠中期手術(shù)治療2023/3/937特殊臨床表現(xiàn)及類型六、脛前粘液性水腫5%GD發(fā)生白種人多見屬自身免疫病多發(fā)生在脛骨前下1/3，皮損多為對(duì)稱性早期皮膚增厚變粗，棕紅色或紅褐色斑塊或結(jié)節(jié)；后期如橘皮或樹皮2023/3/938特殊臨床表現(xiàn)及類型七、Graves眼?。℅O）1.甲亢與GO順序：43%同時(shí)發(fā)生，44%甲亢先于GO，5%患者甲狀腺功能正常型Graves眼病2.眼外肌腫脹增粗3.Graves眼病(甲狀腺相關(guān)性眼病)：眼征達(dá)到4級(jí)或以上，男性多見4.診斷時(shí)應(yīng)注意排除其它眼病，單側(cè)突眼需與眶內(nèi)腫瘤、炎性假瘤等鑒別。2023/3/939實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（一）促甲狀腺激素（TSH)TSH測(cè)定：

1.TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感性指標(biāo)

2.診斷亞臨床型甲亢和亞臨床甲減有重要意義2023/3/940血清甲狀腺激素測(cè)定：(二）.TT4：全部由甲狀腺產(chǎn)生1.判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)2.血清中99.96%以上的T4與蛋白結(jié)合，其中80%-90%與TBG結(jié)合3.TT4受TBG影響TBG升高（妊娠、雌激素、病毒性肝炎、先天因素）TBG下降（雄激素、低蛋白血癥、強(qiáng)的松、先天因素）2023/3/941實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）.TT3:20%甲狀腺產(chǎn)生，80%外周T4轉(zhuǎn)換1.受TBG影響

2.TT3濃度與TT4濃度平行

3.在甲亢初期與復(fù)發(fā)早期TT3上升很快，所以

TT3為早期甲亢和甲亢復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，診斷

T3型甲亢的特異指標(biāo)。

4.淡漠型甲亢TT3可以不高2023/3/942實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（四）.FT3、FT4

意義：

1.不受血TBG（甲狀腺激素結(jié)合球蛋白）影響

2.直接反映甲狀腺功能狀態(tài)

3.敏感性和特異性高于TT3和TT4

方法：

1.放射免疫法（RIA）

2.免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）2023/3/943

二、甲狀腺131I攝取率：

1.診斷甲亢的符合率90%，3小時(shí)>25%，24小時(shí)>45%2.缺碘甲狀腺腫可升高，但無高峰前移

3.不能反映病情嚴(yán)重程度與治療中的病情變化

4.孕婦和哺乳期禁用此項(xiàng)檢查

5.做檢查前先停用碘劑及影響本項(xiàng)檢查的有關(guān)藥物2023/3/944實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2023/3/945

三、甲狀腺抗體測(cè)定：

1.促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)陽性率在新診斷、

未治療的GD患者達(dá)75%-96%

2.甲狀腺刺激抗體(TSAb)：85%-100%的GD患者TSAb陽性，存在高滴度TRAb的患者TSAb也陽性

3.TGAb和TPOAb陽性率50%～90%，但滴度較低

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、影像學(xué)檢查：超聲放射性核素掃描CTMRI

2023/3/946診斷程序：1.甲狀腺毒癥的診斷：T3，T4和TSH水平2.確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺3.確定病因

2023/3/947診斷一、甲亢的診斷1.高代謝癥狀和體征2.

甲狀腺腫伴或不伴血管雜音3.

T3、T4增高，TSH減低2023/3/948診斷二、GD的診斷1.甲亢診斷成立2.甲狀腺彌漫性腫大，少數(shù)無3.眼球突出和其他浸潤性突眼4.脛前粘液性水腫5.TRAb，TSAb，TPOAb，TgAb陽性1，2為必備條件3，4，5為輔助條件2023/3/949診斷一、甲狀腺毒癥的原因鑒別1.甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥鑒別亞急性甲狀腺炎：女性多見，起病前1-3周常有病毒感染癥狀；急性炎癥的全身癥狀；甲狀腺輕中度腫大，疼痛，觸痛顯著；實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分甲狀腺毒癥期（分離現(xiàn)象）、甲減期、恢復(fù)期；自限性疾病2.鑒別手段：病史，甲狀腺體征，131I攝取率

2023/3/950鑒別診斷二、甲亢的原因鑒別:GD(80%),結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(10%),甲狀腺自主高功能腺瘤(5%),鑒別手段：放射性核素掃描和B超

2023/3/951鑒別診斷藥物治療（ATD）常用藥物硫脲類：丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶（MTU）咪唑類：甲巰咪唑，他巴唑（MM，Tapazol）和卡比馬唑，甲亢平（CMZ）

2023/3/952治療兩類藥物都可抑制甲狀腺激素合成：抑制甲狀腺過氧化物酶活性→抑制碘化物形成活性碘→影響酪氨酸殘基碘化→抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸→抑制T3，T4形成抑制免疫球蛋白生成，使血TSAb下降

PTU在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換成T3，起效快，控制甲亢癥狀快，必須6-8h給藥一次。妊娠甲亢、甲亢危象首選。2023/3/953甲狀腺藥物作用機(jī)制優(yōu)點(diǎn)：療效肯定一般不引起永久性甲減方便、經(jīng)濟(jì)、安全缺點(diǎn)：療程長，一般需1-2年停藥后復(fù)發(fā)率較高(50%-60%左右)少數(shù)病例出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害、粒細(xì)胞缺乏及藥疹2023/3/954優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大

孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病而不宜手術(shù)手術(shù)前和131I治療前準(zhǔn)備手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜用131I治療者

2023/3/955適應(yīng)癥

總療程1年半-2年初治期：6-8周，PTU300-450mg/日，分3次口服。MMI10-20mg一天一次。發(fā)揮作用多在4周以上，至臨床癥狀緩解，

T3，T4水平正常減量期：每2-4周減量1次，PTU每次減量50-100mg/日，MMI5-10mg

3-4個(gè)月減至維持量維持期：PTU50-100mgMMI5-10mg/日，維持1-1.5年2023/3/956劑量和療程治療期間不主張使用左甲狀腺素，但治療中癥狀緩解而甲狀腺功能減低或甲狀腺明顯增大時(shí)，抗甲亢藥減量，同時(shí)可加用L-T4

25-50ug/日治療中密切觀察外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、肝功能2023/3/957注意事項(xiàng)

A.粒細(xì)胞減少癥發(fā)生率5%，嚴(yán)重時(shí)粒缺，發(fā)生率0.1%-0.5%多發(fā)生于治療開始2-3月內(nèi)如外周血白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于

1.5×109/L，考慮停用抗甲亢藥甲亢本身還是抗甲亢藥所致，治療前后均應(yīng)檢查促血細(xì)胞生成藥：VitB4、利血生、鯊肝醇，嚴(yán)重粒缺時(shí)可用腎上腺糖皮質(zhì)激素及集落刺激因子（G-CSF）密切監(jiān)測(cè)血象，必要時(shí)可做骨髓檢查2023/3/958不良反應(yīng)B.皮疹發(fā)生率5%輕度藥疹可用抗組胺藥物，或者換用另外一種ATD皮疹嚴(yán)重應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎，予抗組胺藥，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。不能換用其它ATD，可選擇同位素或手術(shù)治療。2023/3/959不良反應(yīng)C.中毒性肝?。篜TU藥物性肝炎發(fā)生率0.1-0.2%多在用藥后3周發(fā)生，變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶上升，肝細(xì)胞壞死。MMI肝臟毒性主要是膽汁淤積甲亢本身還是抗甲亢藥所致，治療前后均應(yīng)檢查優(yōu)先選擇MMI治療2023/3/960不良反應(yīng)D.血管炎PTU可誘發(fā)ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性）相關(guān)性血管炎定期檢測(cè)尿常規(guī)PTU和MMI都可以引起關(guān)節(jié)病和狼瘡綜合征2023/3/961不良反應(yīng)主要依據(jù)臨床癥狀和體征：系統(tǒng)抗甲亢藥物治療，療程18-24月臨床癥狀消失甲狀腺腫明顯縮小

T3，T4，TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)

TSAb（或TRAb）轉(zhuǎn)為陰性復(fù)發(fā)指甲亢完全緩解停藥半年后有反復(fù)者，復(fù)發(fā)率50%甲亢不易緩解的因素包括男性、吸煙、甲狀腺顯著腫大、TRAB持續(xù)高滴度、甲狀腺血流豐富2023/3/962停藥指標(biāo)

1.碘劑：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象

2.β受體阻滯劑：作用機(jī)制：阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用；阻斷外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化每次10-40mg，每日3-4次支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者選用β1受體阻斷藥2023/3/963其它藥物治療

131I被甲狀腺組織攝取后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織濾泡上皮而減少TH分泌。簡單、經(jīng)濟(jì)、治愈率高(高達(dá)85%)2023/3/964放射性131I治療適應(yīng)證?25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；?ATD治療失敗或過敏；?甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；?甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟病；?甲亢并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；?甲亢合并肝腎功能損害?拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥?浸潤性突眼?青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；?浸潤性突眼：對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對(duì)進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠，哺乳。

相對(duì)適應(yīng)證⒈根據(jù)甲狀腺重量和攝131I推算劑量⒉每克甲狀腺組織一次給予(2.6-3)MBq(70-100uCI)放射量，國內(nèi)單次給予的總劑量《185MBq(5mCi)⒊重癥甲亢先用抗甲亢藥治療3個(gè)月左右，待癥狀減輕后停藥7天服131I

⒋半年后療效不佳可進(jìn)行第二次治療2023/3/967劑量和療效⒈甲狀腺功能減退癥(40-70%)

分暫時(shí)性和永久性甲減兩種，早期因腺體破壞，后期由于自身免疫反應(yīng)所致。TH替代治療。⒉放射性甲狀腺炎：糖皮質(zhì)激素治療。

3.個(gè)別可誘發(fā)危象。

4.極少數(shù)患者的突眼加重。2023/3/968并發(fā)癥⒈中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持服藥⒉甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀者⒊胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者⒋多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢5.FNA懷疑惡變6.ATD治療無效或過敏的妊娠患者2023/3/969三、手術(shù)治療--適應(yīng)癥⒈嚴(yán)重活動(dòng)性浸潤性突眼者⒉合并較重心、肝、腎、肺等疾病不能耐受手術(shù)者⒊妊娠早期（3個(gè)月前）及后期（6個(gè)月后）

2023/3/970禁忌癥⒈術(shù)前抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率<80次/分⒉T3、T4正常⒊術(shù)前7-10天加口服復(fù)方碘溶液，3-5滴/次，

3次/天，減少術(shù)中出血2023/3/971術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方式甲狀腺次全切除術(shù)兩側(cè)留下2-3g甲狀腺組織主要并發(fā)癥：甲狀旁腺功能減退癥，喉返神經(jīng)損傷2023/3/972甲狀腺危象的治療1.針對(duì)誘因治療2.抑制甲狀腺激素合成:首選PT500-1000mg口服或胃管注入，以后250mgq6h，好轉(zhuǎn)后減量3.抑制甲狀腺激素釋放:復(fù)方碘口服液5滴，q8h，或碘化鈉1.0g靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后減量，一般使用3-7天，如碘過敏，改用碳酸鋰0.5-1.5/日4.β-受體阻滯劑:普萘洛爾(心得安)60-80mg/天q4-6h口服，有抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3的作用2023/3/973甲狀腺危象的治療5.腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用:

氫化可的松首次劑量300mg靜滴。其后100mg靜滴，q8h6.降低和清除血漿甲狀腺激素:腹膜透析，血液透析，血漿置換7