臨床血液學檢驗：紅細胞檢驗的臨床應(yīng)用2

1紅細胞檢驗的臨床應(yīng)用2

第四節(jié)

巨幼細胞貧血中的應(yīng)用3

巨幼細胞性貧血

Megaloblasticanemia,MgA巨幼細胞性貧血是指由于葉酸及(或)維生素B12缺乏等導致DNA合成障礙所致的貧血。

特點外周血RBC體積增大，N核右移,可三少;骨髓中出現(xiàn)巨幼細胞。4（一）維生素B12缺乏癥

1.攝入不足，需要量增加

2.吸收障礙缺乏內(nèi)因子小腸疾病某些藥物影響小腸內(nèi)維生素B12的吸收闊節(jié)裂頭絳蟲,細菌繁殖胃泌素瘤和慢性胰腺炎可引起維生素B12吸收障礙

3.利用障礙、抗代謝藥物（二）葉酸缺乏癥

1.攝入不足

2.腸道吸收不良

3.利用障礙

4.丟失過多、抗代謝藥物（三）維生素B12或葉酸治療無效的DNA合成障礙

病因5

發(fā)病機制

dUMP→dTMP→dTTP→DNACH3-B12是轉(zhuǎn)甲基酶的輔酶，起轉(zhuǎn)移“-CH3”的作用FH4→N5-CH3.FH4－→CH3

→參與合成重要甲基化合物缺乏葉酸、B12→“-C”傳遞障礙→dTMP/dTTP合成受阻→影響DNA合成→使細胞體積增大而不分裂→巨幼紅細胞性貧血6臨床表現(xiàn)

1．慢性進行性貧血，并見有貧血的一般癥狀。

2．消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹瀉

及舌炎。舌質(zhì)紅、乳頭萎縮、舌面光滑。

3．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：乏力，手足麻木、感覺

障礙、下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。7

檢驗

血象:

最突出表現(xiàn)為大卵圓形RBC增多和N核分葉過多;

MCV,MCH增大;

重癥病例常呈全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞減少。8巨RBC：Φ>15μm9

骨髓:

增生明顯活躍;老漿幼核;

巨幼紅占10％～50％;

治療開始6～24小時后即改善;

N分葉過多要早于巨幼紅細胞;

粒系巨型變治療后恢復(fù)遲于巨幼紅細胞;

巨幼紅細胞糖原染色陰性。

10巨幼細胞性貧血骨髓象

幼紅細胞可見巨幼樣改變，可見Howell-Jolly小體11生化檢驗

血清葉酸<6．91nmol／L(<3ng／m1)、紅細胞葉酸<227nmol／L(<lOOng／m1)

診斷為葉酸缺乏。

血清維生素B12<74pmol／L(<100pg／m1)伴紅細胞葉酸低于正常，診斷為維生素B12缺乏。12診斷

臨床表現(xiàn):貧血,消化道,NS

血常規(guī)骨髓檢查生化檢測13鑒別診斷全血細胞減少性疾病ANLL(M6)MDS其它原因所致的大細胞性貧血14

第五節(jié)

溶血性貧血中的應(yīng)用15

溶血性貧血

Hemolyticanemia,HA溶血性貧血指RBC破壞增多、增速（非自然衰老而破壞），并超過造血補償能力范圍（6～8倍）而發(fā)生的一種貧血。16

溶血性疾病：

有溶血，無貧血?！救茇毰R床分類】一、RBC內(nèi)部異常（先天性占多數(shù)）1、遺傳性紅細胞膜結(jié)構(gòu)與功能缺陷：HS、HE172、遺傳性紅細胞內(nèi)酶缺乏：

G6PD缺乏、PK缺乏3、遺傳性血紅蛋白?。?/p>

珠蛋白肽鏈量的異常（海洋性貧血）珠蛋白肽鏈質(zhì)的異常（異常HB?。?、獲得性紅細胞膜錨連膜蛋白（GPI）異常：

PNH18二、紅細胞外部因素（后天獲得性為主）

1、物理與機械因素：

人工瓣膜、微血管病性溶血、行軍性HB尿

2、化學因素：

苯肼等

3、免疫因素

4、感染及PNH19診斷步驟：1確定是否為溶血

20溶血的實驗室指標

項目

參考值溶血情況網(wǎng)織紅細胞計數(shù)絕對數(shù)RPI異形紅細胞嗜多色紅細胞骨髓紅系增生

粒紅比例總膽紅素間接膽紅素0.5%~1.5%24~84×109/L2~30~0.6%0%~0.6%>20%

2~4：15.1~17.1μmol/L

1.7~10.2μmol/L

↑↑↑↑↑核分裂細胞增多、核染色質(zhì)小體及卡波環(huán)↓或倒置

↑↑間膽為主

21

項目

參考值溶血情況尿膽原糞膽原血清游離Hb血清結(jié)合珠蛋白Hb尿Rous試驗血清乳酸脫氫酶尿酸紅細胞壽命

CrT1/2

≤1:20(+)68~473μmol/D<40mg/L0.5~1.5g/L——

104~245U/L90~420μmol/L

25~32天≥1:40(+)↑血管內(nèi)溶血↑↓

++↑↑

縮短22溶血性貧血網(wǎng)織紅細胞增多有核RBC見于外周血涂片中23溶血性貧血骨髓象

中幼紅細胞、晚幼紅細胞增生為主，易見核分裂象，可見Howell-Jolly小體，表明幼紅細胞增生活躍242明確場所

—確定血管內(nèi)或血管外溶血25

特征血管內(nèi)溶血血管外溶血

病因后天因素多見遺傳因素多見RBC破壞場所血管內(nèi)單核吞噬細胞系統(tǒng)病程急性多見常為慢性，可急性加重貧血、黃疸常見常見

肝、脾大少見常見紅細胞形態(tài)學改變少見常見26特征血管內(nèi)溶血血管外溶血紅細胞脆性改變變化小多有改變血紅蛋白血癥>100mg/dl輕度增高

血紅蛋白尿常見無或輕微

尿含鐵血黃素慢性可見一般陰性骨髓再障危象少見急性加重時可見LDH增高輕度增高27freeHb(a2b2

tetramers)HbdimersHaptoglobin（Hp）haptoglobin-hemoglobincomplexkidneyslivermetHbbindstohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin283.尋找溶血的原因病史：性別、年齡、種族、職業(yè)、遺傳病、旅行史等。體檢：貧血的程度、黃疸、肝、脾大小等。檢驗：血、尿和糞便常規(guī)，末梢血細胞形態(tài)學改變。29不同類型溶血性貧血的實驗選擇30

遺傳性溶血性貧血：

紅細胞脆性試驗，自身溶血試驗;G6PD篩檢試驗，PK檢測;Hb電泳檢測,HbA2、HbF、HbH、HbBart試驗;

熱不穩(wěn)定試驗，異丙醇沉淀試驗等。31

獲得性自身免疫性溶血：

直接和間接Coombs試驗;

冷凝集素檢測;

冷熱溶血素試驗;

血清蛋白電泳。32獲得性機械性損傷致溶血性貧血：

可見異常紅細胞和紅細胞碎片,常見于血管內(nèi)溶血、腫瘤化療、人工心瓣膜、

DIC和TTP。33

藥物致溶血性貧血：

G6PD篩選試驗;

包涵體試驗;

高鐵血紅蛋白或硫血紅蛋白（SHb）;

藥物依賴性抗體檢測。34紅細胞膜缺陷性溶血性貧血35

遺傳性球形紅細胞增多癥

Hereditaryspherocytosis,HS

屬紅細胞膜缺陷引起的溶血性貧血，常染色體顯性遺傳，部分病者有陽性家族史。36機制：結(jié)構(gòu)和功能異常導致ATP酶受抑

→膜變形性下降；→S/V改變→形態(tài)、脆性、可塑性異常

臨床表現(xiàn)：貧血,黃疸,脾大檢驗：

1、血象紅細胞呈球形，直徑6.2～7.0μm，大小一致，數(shù)量占10%～70%，硬度增加，中心淡染區(qū)消失，簡易紅細胞滾動試驗呈陽性。

2、骨髓象骨髓紅細胞系統(tǒng)增生活躍。3738特殊試驗（1）

脆性試驗：紅細胞常于5.2～7.2/LNaC1開始溶解,4.0/L完全溶解,滲透脆性增加,孵育后脆性更高，ATP或葡萄糖能夠糾正篩選試驗，紅細胞壽命期縮短；

39（2）自溶試驗：

溶血大于5%，加ATP可減輕溶血；

（3）SDS聚丙酰胺凝膠電泳分析：

紅細胞骨架蛋白、收縮蛋白缺陷；40

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH

一種獲得性血細胞膜缺陷性疾病，主要受累的是紅細胞，還有白細胞及血小板。是一種克隆病。41機制：基因突變→細胞膜錨連蛋白減少

→紅細胞對自身補體（C3）敏感

性增高，引起慢性血管內(nèi)溶血。42臨床表現(xiàn)：

血管內(nèi)溶血血栓形成感染AA-PNH綜合征：

轉(zhuǎn)化、合并43檢驗1．血象

貧血；Ret增高，少數(shù)減少。RBC按對補體敏感性分為接近正常（Ⅰ型）、中等敏感（Ⅱ型）、高度敏感（Ⅲ型）。WBC半數(shù)病例減少，N減少，L增多，Pt多數(shù)低于正常。

2．骨髓象

骨髓象隨病情變化不一(IDA、AA)；診斷疑難者需同時作病理活檢。443.溶血試驗①酸化血清溶血試驗（Hamtest）、蔗糖溶血試驗、蛇毒溶血試驗、尿潛血、尿含鐵血黃素試驗等；②排除其它需鑒別的溶血性疾??；③補體溶血敏感試驗、檢查GPI錨蛋白及PIG-A基因、CD55和CD59檢測。ThomasHaleHam(1905-1987)45正常細胞錨錨鏈接蛋白（CD55\CD59）Flaer直接與錨蛋白結(jié)合，直接檢測錨蛋白是否缺乏熒光氣單胞菌溶素（FLAER）檢測46FLAER在所有具有GPI錨連蛋白的白細胞上都有特異性表達，所以正常人及非PNH貧血FLAER呈100%陽性；