剖宮產(chǎn)相關(guān)問(wèn)題楊慧霞

剖宮產(chǎn)相關(guān)問(wèn)題楊慧霞第1頁(yè)/共44頁(yè)剖宮產(chǎn)開(kāi)始于1610年，距今390余年，1926年Kerr下段橫切口WHO:全球剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查，10萬(wàn)亞洲產(chǎn)婦，總的CS27.3%，陰道手術(shù)（3.2%）；中國(guó)46.2%（無(wú)指征11.7%）發(fā)生率均上升，我國(guó)最為顯著，部分地區(qū)達(dá)80%以上。第2頁(yè)/共44頁(yè)剖宮產(chǎn)只應(yīng)該用于需要時(shí)。正確面對(duì)升高剖宮產(chǎn)率。

Ahealthybabyandahealthymother第3頁(yè)/共44頁(yè)Fig.1.TheoverallrateofcesareandeliveryandarrayofindicationsinsoutheastChina,1994–2006.*CDMR,cesareandeliveryonmaternalrequest;non-CDMR,indicationforcesareandeliverywas“woman’srequest”butdidnotmeetourdefinitionofCDMR;CPD,cephalopelvicDisproportionate.Zhang.CesareanDeliveryonMaternalRequestinChina.ObstetGynecol，2008第4頁(yè)/共44頁(yè)第5頁(yè)/共44頁(yè)美國(guó)剖宮產(chǎn)的上升趨勢(shì)

RisingtrendsofC-sectionsinU.S.

BradyE.Hamilton,JoyceA.Martin,etal.Births:PreliminaryDatafor2007.

NationalVitalStatisticsReport.2009;57:1231.8%50%?in2010U.S.ARadioTimes1999第6頁(yè)/共44頁(yè)美國(guó)的剖宮產(chǎn)伴隨剖宮產(chǎn)升高，圍產(chǎn)結(jié)局未見(jiàn)進(jìn)一步改善。Ethicalproblem:“DoingtheRightThing”Avoidingincreasedmorbidityandmortality;whilesavingmillionsofdollarsinhealthcarecosts.第7頁(yè)/共44頁(yè)剖宮產(chǎn)母兒合并癥Wind–atelectasis(尤其，新生兒RDS等疾患)Water–urinarytractinfection(泌尿系感染)Walking–DVT,pulmonaryembolus(肺栓塞)Wound–woundinfection,injurytootherorgans

(傷口感染,損傷)WonderDrugs–drugreactions(藥物反應(yīng))第8頁(yè)/共44頁(yè)MortalitywithC-Sections孕婦死亡率CesareanSection28.6/10萬(wàn)VaginalDelivery6.0/10萬(wàn)剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：疤痕部妊娠

前置胎盤與胎盤植入第9頁(yè)/共44頁(yè)我國(guó)剖宮產(chǎn)上升原因孕婦要求剖宮產(chǎn)增加(maternalrequest)剖宮產(chǎn)史再分娩產(chǎn)時(shí)疼痛、胎兒過(guò)大以及擔(dān)心“陰道分娩安全”等提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginalbirthafterC-section,VBAC）第10頁(yè)/共44頁(yè)

剖宮產(chǎn)史

胎盤前置與植入

疤痕處妊娠再次剖宮產(chǎn)?第11頁(yè)/共44頁(yè)前置胎盤（PlacentaPrevia）發(fā)生率0.4%年齡大(>34歲)三次及以上妊娠史兩次及以上分娩史剖宮產(chǎn)（cesareansections）史多次流產(chǎn)史兩次csections史

(OR,7.32;95%CI,2.1-25)一次流產(chǎn)史(OR,4.8;95%CI,2.7-8.3).

第12頁(yè)/共44頁(yè)剖宮產(chǎn)史與前置胎盤及胎盤植入密切相關(guān)

剖宮產(chǎn)史+前置胎盤

胎盤植入危險(xiǎn)性明顯增加第13頁(yè)/共44頁(yè)Atdelivery,apreviouscesareanwasassociatedwithaprevia,suggestingalowerlikelihoodofresoulion.剖宮產(chǎn)史，分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤，危險(xiǎn)增加第14頁(yè)/共44頁(yè)胎盤植入的問(wèn)題產(chǎn)前借助超聲診斷胎盤植入做好切除子宮的準(zhǔn)備，時(shí)機(jī)；MRI在胎盤植入診斷中的作用？第15頁(yè)/共44頁(yè)產(chǎn)后子宮切除問(wèn)題告知病人的重要性Case：C-S和GDM史，再次GDM，B超提示前置胎盤……第16頁(yè)/共44頁(yè)剖宮產(chǎn)史伴有前置胎盤預(yù)示：

胎盤娩出后嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)后子宮切除機(jī)率增加如伴有胎盤植入，結(jié)局更差！第17頁(yè)/共44頁(yè)關(guān)鍵問(wèn)題：如何降低剖宮產(chǎn)率第18頁(yè)/共44頁(yè)分娩是一個(gè)生理過(guò)程剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種重要方法剖宮產(chǎn)可引起多種并發(fā)癥剖宮產(chǎn)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的死亡率高于陰道分娩剖宮產(chǎn)率超過(guò)一定水平后并不能降低圍產(chǎn)兒死亡率第19頁(yè)/共44頁(yè)我國(guó)剖宮產(chǎn)上升原因孕婦要求剖宮產(chǎn)增加(maternalrequest)難產(chǎn)處理水平下降剖宮產(chǎn)史再分娩

產(chǎn)時(shí)疼痛、胎兒過(guò)大以及擔(dān)心“陰道分娩安全”等（無(wú)痛、孕期營(yíng)養(yǎng)規(guī)劃）提高助產(chǎn)水平提高剖宮產(chǎn)后陰道分娩vaginalbirthafterC-section,VBAC）第20頁(yè)/共44頁(yè)積極開(kāi)展分娩疼痛產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛以減少因之引起的剖宮產(chǎn)第21頁(yè)/共44頁(yè)InadequateresponsetoenvironmentGreaterriskofdiseaseQualityofdevelopmentalenvironmentToopoorToorichPoverty關(guān)注孕期營(yíng)養(yǎng)減少巨大兒發(fā)生

DOHaD理論第22頁(yè)/共44頁(yè)一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)？NEJM,2007第23頁(yè)/共44頁(yè)VBAC的成功率在50%—80%之間，近期發(fā)表的兩個(gè)大樣本的研究成功率在70%以上VBAC成功因素：有陰道分娩史、非引產(chǎn)，自然發(fā)動(dòng)臨產(chǎn)、年齡<35歲、非巨大胎兒、非肥胖孕婦、前次剖宮產(chǎn)指征不是由于難產(chǎn)，如指征為臀位；第24頁(yè)/共44頁(yè)如年齡25歲，孕前體重指數(shù)25，有過(guò)陰道分娩史也有過(guò)成功的VBAC，那么本次妊娠VBAC成功率高達(dá)92.4%；如果年齡35歲，沒(méi)有過(guò)陰道分娩史稍胖等那么成功率為49%，因此在初次保健時(shí)可以對(duì)患者進(jìn)行預(yù)測(cè)。第25頁(yè)/共44頁(yè)Landon等前瞻研究VBAC子宮破裂率為0.7%。子宮破裂難以預(yù)測(cè)，但有如下高危因素：孕婦年齡>30；胎兒體重>4000g；引產(chǎn)增加2~3倍；前次剖宮產(chǎn)指征是難產(chǎn)。具有陰道分娩史者選擇VBAC的子宮破裂的發(fā)生率與再次CS者無(wú)差異。第26頁(yè)/共44頁(yè)6980例CS孕婦再次選擇CS，子宮破裂發(fā)生率為0.16%,主要是靜止破裂。10789例自然臨產(chǎn)，子宮破裂率為0.52%；單純用縮宮素引產(chǎn)1960例，0.77%應(yīng)用前裂腺素制劑引產(chǎn)366例，2.45%。第27頁(yè)/共44頁(yè)與選擇性CS相比，VBAC中自然臨產(chǎn)、縮宮素引產(chǎn)、前列腺素制劑引產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值分別為：3.3(1.8~6.0)、4.9(2.4~9.7)、15.6(8.1~30.0)。第28頁(yè)/共44頁(yè)對(duì)有剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠時(shí)從一開(kāi)始就依據(jù)其臨床資料進(jìn)行預(yù)測(cè)，能夠使孕婦在妊娠初期建立陰道分娩的信心。由于患者的充分知情也能減少醫(yī)療糾紛。第29頁(yè)/共44頁(yè)ACOGTechnicalBulletin.Number217,December1995.ACOGGuidelines:

CesareanSection史

(子宮下段橫切口)VBAC不是禁忌癥加強(qiáng)母、兒監(jiān)測(cè)子宮切口裂開(kāi)率(約12-15%)配血10分鐘內(nèi)快速剖宮產(chǎn)新生兒隊(duì)伍古典cesareansection史是引產(chǎn)絕對(duì)禁忌第30頁(yè)/共44頁(yè)美國(guó)的診治指南中指出CS史可以引產(chǎn)但不推薦使用前列腺素制劑改善宮頸條件和引產(chǎn)。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)診治指南引產(chǎn)可以應(yīng)用縮宮素，PGE2只有在特殊情況下才可應(yīng)用。英國(guó)沒(méi)有相關(guān)的明確的規(guī)定。我國(guó)推薦的引產(chǎn)指南，對(duì)于剖宮產(chǎn)史者禁止應(yīng)用PG類藥物改善宮頸條件和引產(chǎn)。第31頁(yè)/共44頁(yè)美國(guó)的診治指南中指出CS史可以引產(chǎn)但不推薦使用前列腺素制劑改善宮頸條件和引產(chǎn)。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)診治指南引產(chǎn)可以應(yīng)用縮宮素，PGE2只有在特殊情況下才可應(yīng)用英國(guó)沒(méi)有相關(guān)的明確的規(guī)定；我國(guó)推薦的引產(chǎn)指南，對(duì)于剖宮產(chǎn)史者禁止應(yīng)用PG類藥物改善宮頸條件和引產(chǎn)。第32頁(yè)/共44頁(yè)面對(duì)不斷增高的剖宮產(chǎn)手術(shù)操作方式？選取最安全可靠的手術(shù)方式怎樣科學(xué)客觀評(píng)價(jià)?長(zhǎng)期以來(lái)，大家認(rèn)為該方法增加手術(shù)后粘連，將來(lái)并發(fā)癥增加等第33頁(yè)/共44頁(yè)

近年證據(jù)是什么？

BerghellaV,BaxterJK,ChauhanSP.

Evidence-basedsurgeryforcesareandelivery.AmJObstetGynecol2005;193:1607-17.WHORHL：evidencebasedonsurgery(CochraneDatabaseSystRev)

子宮肌層單層連續(xù)縫合不縫合腹膜和旁胱腹膜反折第34頁(yè)/共44頁(yè)子宮移出腹腔進(jìn)行縫合（LevelI）前瞻隨機(jī)對(duì)照研究LevelI優(yōu)點(diǎn)：易于操作增加腰麻CS手術(shù)中惡心、嘔吐(18%vs38%,P.04)心動(dòng)過(guò)速發(fā)生增加(3%vs18%,P.03)ComplicationsofExteriorizedComparedWithInSituUterineRepairatCesareanDeliveryUnderSpinalAnesthesiaMughinaSiddiqui,etal.OBGYN,2007:110,570第35頁(yè)/共44頁(yè)UltrasoundEvaluationoftheUterineScar

AfterCesareanDelivery

ARCTofOne-andTwo-LayerClosureLEVEL:IUterinescarthicknessdiminishesprogressivelyafterbothone-ortwo-layerclosurebutdoesnotvarywithmodeofhysterotomyclosure.Theuterinescarthicknessremainsincreasedevenat6weekspostpartum.ObstetGynecol2007;110:275–80)第36頁(yè)/共44頁(yè)

不同術(shù)式剖宮產(chǎn)產(chǎn)術(shù)后二次開(kāi)腹手術(shù)時(shí)盆腹腔粘連比較

回顧性研究（5醫(yī)院）Stark89例下腹縱切口212例Pfannenstiel切口52例Stark式腹壁切口愈合以及減少粘連方面優(yōu)于下腹縱切口（31.4%）；與Pfannenstiel切口式剖宮產(chǎn)無(wú)差異中華婦產(chǎn)科雜志，2005年40卷，729第37頁(yè)/共44頁(yè)不同剖宮產(chǎn)產(chǎn)術(shù)式盆腹腔及腹壁粘連情況的對(duì)比分析Stark75例Pfannenstiel51例（改良橫切口組）研究方法不詳？改良橫切口組腹壁粘連（15.7%vs54.7%）、腹腔重度粘連（7.8%vs33.4%）明顯低于Stark組

中華婦產(chǎn)科雜志，2005年40卷，775第38頁(yè)/共44頁(yè)關(guān)于不同手術(shù)方式對(duì)粘連影響發(fā)表的中文文獻(xiàn)“評(píng)價(jià)”很難！發(fā)表文章設(shè)計(jì)不太合理；多數(shù)是重復(fù)性研究復(fù)習(xí)36篇中文文獻(xiàn)發(fā)表結(jié)果，存在許多矛盾之處在引用文獻(xiàn)時(shí)注意文章質(zhì)量，如評(píng)價(jià)子宮縫合對(duì)遠(yuǎn)期影響，要足夠樣本量第39頁(yè)/共44頁(yè)對(duì)1999年1月一2006年7月曾實(shí)行過(guò)新式剖宮產(chǎn)術(shù)，縫與不縫合腹膜產(chǎn)婦各124人，實(shí)行二次開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行回顧性研究;結(jié)論：新式剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)縫合腹膜。結(jié)論：新式剖宮產(chǎn)術(shù)中不縫合臟、壁層腹膜的改良手術(shù)值得臨床推廣應(yīng)用(34vs42)。

初次手術(shù)為傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)80例(CS組)，新式剖官產(chǎn)術(shù)(stark式剖宮產(chǎn))104例(SCS組)，stark式剖宮產(chǎn)后腹壁、腹腔粘連情況較傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)嚴(yán)重。第40頁(yè)/共44頁(yè)407例再次剖宮產(chǎn)患者的術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行觀察，其中I組新式剖宮產(chǎn)86例，Ⅱ組Pfan