前哨淋巴結(jié)探察在甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)中的應(yīng)用

前哨淋巴結(jié)探察在甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)中的應(yīng)用第1頁/共25頁背景頭頸部腫瘤如甲狀腺乳頭狀癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頭頸部腫瘤患者行同期頸淋巴結(jié)清掃術(shù)已無爭議，但對于頸淋巴結(jié)N0的處理，目前仍存在爭議。我們對25例甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)的臨床研究.第2頁/共25頁材料與方法病例資料25例患者中，男12例，女13例；年齡20-79歲，平均45歲。均為甲狀腺乳頭狀癌，所有患者術(shù)前均未觸及頸部淋巴結(jié)，為N0病例。第3頁/共25頁第4頁/共25頁材料與方法前哨淋巴結(jié)的確定方法所有患者均采用全身麻醉，翻開頸闊肌皮瓣，暴露腫瘤，于腫瘤周圍距腫瘤約0.5cm多點(diǎn)注入2%亞甲藍(lán)，約1-1.5ml，15-20分鐘后解離腫瘤同側(cè)levelⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)第5頁/共25頁材料與方法取出被美藍(lán)染成藍(lán)色的淋巴結(jié)（即前哨淋巴結(jié)）并計(jì)數(shù)，送病理檢查。然后進(jìn)行常規(guī)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。第6頁/共25頁第7頁/共25頁結(jié)果

25例患者中有22例發(fā)現(xiàn)了藍(lán)染的前哨淋巴結(jié)，成功率為88.5%，顯示的前哨淋巴結(jié)中有19例病理陽性，其中13例頸清證實(shí)有非前哨淋巴結(jié)的其他頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第8頁/共25頁結(jié)果余5例前哨淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者行頸淋巴清掃術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例患者因全身情況較差，在前哨淋巴結(jié)顯示陰性后未做頸淋巴清掃。第9頁/共25頁結(jié)果前哨淋巴結(jié)數(shù)目每例1－4個(gè)，平均1.43個(gè)。其中2例1個(gè)SLN位于levelⅡ區(qū)，4例7個(gè)SLN位于levelⅢ區(qū)，4例8個(gè)SLN位于levelⅣ區(qū)，9例14個(gè)SLN位于levelⅥ區(qū)第10頁/共25頁表一：19例患者的前哨淋巴結(jié)在level分區(qū)中的分布

ⅡⅢⅣⅥSLN2449第11頁/共25頁結(jié)果前哨淋巴結(jié)和頸淋巴清掃術(shù)切除的淋巴結(jié)送常規(guī)HE染色病理檢查，并將兩者進(jìn)行對照。在25例患者中有19例前哨淋巴結(jié)病理檢查有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為76.5%，其中13例經(jīng)頸清掃術(shù)后，發(fā)現(xiàn)非前哨淋巴結(jié)區(qū)亦有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（見表二）。第12頁/共25頁結(jié)果2例SLN位于Ⅱ區(qū)的甲狀腺乳頭狀癌患者頸淋巴清掃術(shù)后分別發(fā)現(xiàn)在levelⅡ、Ⅵ區(qū)和levelⅡ、Ⅲ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，1例SLN位于Ⅲ區(qū)的甲狀腺乳頭狀癌患者頸淋巴清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)levelⅢ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，余9例均Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。第13頁/共25頁結(jié)果5例前哨淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者行頸淋巴清掃術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例患者因全身情況較差，在前哨淋巴結(jié)顯示陰性后未做頸淋巴清掃，隨訪至今（逾36個(gè)月）未發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大。第14頁/共25頁結(jié)果表二：13例前哨淋巴結(jié)與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布情況

non-SLNSLNⅡ、ⅥⅡ、Ⅲ、ⅣⅥⅢ、ⅣⅡ11Ⅲ11Ⅳ2Ⅵ7第15頁/共25頁討論一、前哨淋巴結(jié)的定義前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)，并以此進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)端淋巴結(jié),前哨淋巴結(jié)作為有效的屏障，可以暫時(shí)阻止腫瘤細(xì)胞在淋巴道的進(jìn)一步轉(zhuǎn)移。第16頁/共25頁討論按照Cababas的逐步分段擴(kuò)散假說，前哨淋巴結(jié)是當(dāng)淋巴播散發(fā)生時(shí)首先受累的淋巴結(jié)，并且只是很有限的數(shù)目（只有幾個(gè)）淋巴結(jié)首先接受局部轉(zhuǎn)移。Morton等人于1992年第一次將前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)用于頭頸部黑色素瘤，代替頸淋巴清掃術(shù)。第17頁/共25頁討論三、前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義本組研究中，19例患者其前哨淋巴結(jié)分別位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)。前哨淋巴結(jié)陰性的6例患者頸清淋巴結(jié)均為陰性，其陰性預(yù)測率為100%。第18頁/共25頁討論前哨淋巴結(jié)陽性的19例患者中，有13例頸清術(shù)后證實(shí)有非前哨淋巴結(jié)的其他頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按照Cababas的逐步分段擴(kuò)散假說，前哨淋巴結(jié)是當(dāng)淋巴播散發(fā)生時(shí)首先受累的淋巴結(jié)，該實(shí)驗(yàn)與這一觀點(diǎn)相符。第19頁/共25頁討論本組實(shí)驗(yàn)病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，但前哨淋巴結(jié)檢測對臨床上是否要進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)仍有指導(dǎo)意義。隨著實(shí)驗(yàn)的深入完善，隨訪資料的積累，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)有望取代頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。第20頁/共25頁討論對前哨淋巴結(jié)冰凍病理檢查呈陽性的患者同期行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，對陰性的患者不行頸清術(shù)，只進(jìn)行臨床觀察與隨訪，這樣可以減少很多不必要的頸清術(shù)，減少患者的創(chuàng)傷。第21頁/共25頁討論本組資料中有1例甲狀腺癌患者前哨淋巴結(jié)未顯影，該患者為二期手術(shù)，可能因?yàn)樵谝黄谑中g(shù)切除甲狀腺時(shí)，已將周圍淋巴管切斷或結(jié)扎，使淋巴引流切斷或改變，術(shù)后周圍組織水腫壓迫阻塞淋巴管，使淋巴引流不暢，造成前哨淋巴結(jié)不顯影。第22頁/共25頁結(jié)論頭頸部腫瘤前