前列腺癌的新輔助內分泌治療

前列腺癌的新輔助內分泌治療第1頁/共22頁NHT的提出NHT即根治性前列腺切除術前或放療前給予輔助性的內分泌治療[1]。1989年Monfette等首先報告聯(lián)合內分泌治療作為根治性術前的輔助治療，結果顯示前列腺體積及腫瘤體積明顯減小，術中失血減少，手術時間縮短，且發(fā)現(xiàn)病理標本中存在29%的T0期腫瘤。推測術前內分泌治療可使前列腺癌降期。GarnickMB,FairWR.AnnInternMed,1996,125:206-212.第2頁/共22頁NHT的治療模式CAB或MABLHRHa(藥物去勢):Goserelin,Leuprolide,Buserelin高效抗雄激素：非甾體類：Bicalutamide150mg

甾體類：CPA第3頁/共22頁NHT治療對前列腺體積的影響(1)根治術前經(jīng)過3-6個月的NHT治療后，37-100%的PCa患者可出現(xiàn)前列腺體積縮小。前列腺體積平均縮小20%-50%。前列腺體積的變化和治療時間、治療模式、前列腺組織的性質、分區(qū)、病理分期相關。1.VanderKwastTH,etal.Urology,1999,53(3):523-529.2.BrandstedtS,etal.UrolRes,1997,25(1):43-47.3.ChenM,etal.AmJRoentgenol,1996,166(5):1157-1163.4.GleaveME,etal.JUrol.1996,155(1):213-9第4頁/共22頁NHT治療對前列腺體積的影響(2)NHT治療時間愈長，前列腺體積縮小的絕對值愈高。在一定治療時間范圍內體積縮小值和治療劑量呈正相關。良性組織較惡性組織對NHT治療更敏感。分期越高，體積縮小越明顯。移行區(qū)體積縮小的比例顯著低于周圍區(qū)。1.BrandstedtS,etal.UrolRes,1997,25(1):43-47.2.TunnUW,etal.UrolInt,1996,56Suppl1:6-12.3.ChenM,etal.AmJRoentgenol,1996,166(5):1157-1163.

第5頁/共22頁NHT治療對前列腺體積的影響(3)Brandstedt[9]等對92例患者的術后標本進行分析，其中38例接受3月NHT治療，發(fā)現(xiàn)NHT治療組較單純手術組前列腺體積顯著縮小，而腫瘤的體積兩組無顯著差異。Tunn等[12]報告，201例PT2期患者前列腺體積縮小14%，而157例PT3期縮小34%。CHEN[10]等研究了22例患者NHT治療前后的體積變化，前列腺總體積平均縮小33.5%±19.6%，移行區(qū)體積平均縮小29.2%±22%，而周圍區(qū)體積平均縮小55.8%±25.8%。

第6頁/共22頁NHT治療對PSA的影響(1)NHT治療后80-100%的患者外周血中PSA水平降低。降低程度和NHT治療時間有關。PSA降低可分為兩個階段，起始的速降階段和隨后的緩降階段。PSA值降低的程度可能和病理分期有關1.HommaY,etal.IntJUrol,1999,6(5):229-37.2. SchulmanCC,etal.EurUrol,1993,24(4):450-5.3.McLeodDG,etal.Urology,1997,49(3ASuppl):70-73.

第7頁/共22頁NHT治療對PSA的影響(2)Gleave[11]等觀察了50例臨床局限性PCaNHT治療后的效果。3個月后22%的患者PSA<0.1ng/ml，5個月后為42%，而8個月后則為84%。PSA降低的兩個階段，起始的速降階段反映了雄激素調節(jié)的PSA合成的阻斷；隨后的緩降階段反映了腫瘤體積的縮小，腫瘤分泌PSA的降低；兩階段分別為3個月及5個月。Schalman[14]等(40例,3月NHT)，發(fā)現(xiàn)59%的患者PSA值<4ng/ml，其中80%的患者為PT2，13%為PT3；而PSA>4ng/ml者都是PT3-T4患者。PT2和PT3-4期患者間PSA值的降低存在顯著差異。

第8頁/共22頁NHT治療對PCa分期的影響(1)臨床T2期患者術后病理常提示有30-50%屬于臨床分期過低。。臨床T3期的患者中17-28%的患者屬于臨床分期過高。T2期可降期，T3期不肯定。1.LabrieF,etal.ClinInvestMed,1993,16(6):499.2.LabrieF,etal.CancerSurv,1995,231:49-56.3.MontironiR,PatholResPract,1999,195(4):201-208.

第9頁/共22頁NHT治療對PCa分期的影響(2)1997年歐洲PCaNHT研究組報告，NHT組治療3月后32%出現(xiàn)臨床降期，16%出現(xiàn)病理降期，而單純手術組僅6%出現(xiàn)病理降期，兩組之間有顯著差異。1999年Montini[23]等報道，58例NHT治療3月，31例6月，64例采取單純手術治療。對臨床B期患者，治療3月后術后病理仍為B期者占57%，治療6月后病理分期仍為B期者占67%，而對照組僅占36%，NHT治療組病理B期者顯著高于對照組，而且NHT治療6個月組顯著高于治療3個月組。1.LabrieF,etal.ClinInvestMed,1993,16(6):499.2.LabrieF,etal.CancerSurv,1995,231:49-56.3.MontironiR,PatholResPract,1999,195(4):201-208.

第10頁/共22頁NHT治療對PCaGleason分級的影響(1)NHT治療后，Gleason評分有增高趨勢。PCa組織分化程度越高時，NHT治療所引起的組織學變化越明顯，Gleason分級也相應增高。Gleason評分增高可能是一種人為“假象”。1.VailancourtL,etal.AmJSurgPathol,1996,20(1):86-93.2.BentleyG,etal.MolUrol,2000,4(3):125-,discussion131.3.ItoT,etal.NipponHinyokikaGakkaiZasshi,1999,90(9):779-783.第11頁/共22頁NHT治療對PCaGleason分級的影響(2)Vaillancourt等發(fā)現(xiàn)術后Gleason評分增高者在對照組49例中有3例(6%)，而NHT治療組45例中有36例(76%)，兩組之間有顯著差異。Victor[34]等對比了NHT治療組和單純手術組的增殖能力和倍體型，結果顯示NHT治療后癌性前列腺組織的增殖能力降低。Murphy等認為,NHT治療后前列腺組織發(fā)生明顯變性，變性的組織很難和分化較差的癌相區(qū)分，從而造成一種人為的“假象”。第12頁/共22頁NHT治療對術后切緣陽性率的影響(1)術后切緣陽性定義：在切除前列腺的表面可見到腫瘤細胞。切緣陽性分為三種：1.超過切除標本邊緣外發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞；2.在切除標本邊緣發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞;3.腫瘤侵及膀胱頸或尿道，術后在膀胱頸和尿道處發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。據(jù)統(tǒng)計，臨床T1患者術后切緣陽性率達10-20%，臨床T2期達10-30%，臨床T2b期達30-60%。第13頁/共22頁NHT治療對T2期術后切緣陽性率的影響有明顯降期作用nNHT組(月)單純手術組Fair8%(3)34%[37]Labrie[18]13%(3)38%Soloway[38]13818%(3)48%Montironi[23]25931%(3)58%8%(6)Meyer[39]68025%(3)47%VanPH[40]19.4%45.9%(后外側)27%13.9%(尖部)第14頁/共22頁NHT治療對T3期術后切緣陽性率的影響沒有明顯降期作用，有的反而增高。nNHT組(月)單純手術組Witjes[20]15543%(3)59%(P>0.05)VanPH[40]48.3%(3)40.0%(后外側)51.7%(3)28.0%(尖部)31.0%(3)8.0%(基底部)1.WitjesWP,Urology,1997,49(3ASuppl):65-69.

2.VanPH,etal.JUrol,1995,154:429-434.第15頁/共22頁NHT治療使T3期術后切緣陽性率

增高的原因

NHT治療后淋巴細胞明顯浸潤，使間質成分增加，引起前列腺與周圍組織粘連和纖維化，從而使前列腺尖部和基底部切除不徹底，使切緣陽性率增高[40]。VanPH,etal.JUrol,1995,154:429-434.第16頁/共22頁NHT治療后的PCa組織的病理改變(1)NHT治療后前列腺良性組織主要表現(xiàn)為腺體的萎縮、基底細胞突起、腺腔細胞空泡變、鱗狀及移行上皮化生等[41]。

腺癌細胞萎縮和纖維基質相對增加，腺體的密度減小，表現(xiàn)為腺體縮小和被基質分隔，見于90%的病例[34,41,42]。1.Reuter

VE:Urology,1997,49(Suppl3A):16-22.2.CivantosF,etal.Cancer,1995,75:1636–1641.3.ArmasOA,etal.AmJSurgPathol,1994,18:979-991.第17頁/共22頁NHT治療后的PCa組織的病理改變(2)

癌組織內出現(xiàn)大的透明細胞，主要表現(xiàn)為細胞質的空泡變、核固縮，以侵襲性癌細胞失去粘連和間質的或淋巴細胞反應為特征。癌腺體明顯擴大，內襯的上皮細胞層嚴重缺乏和消失，類似良性萎縮腺體，無癌細胞粘液池，或癌位于前列腺包膜附近時類似脂肪細胞。1.Reuter

VE:Urology,1997,49(Suppl3A):16-22.2.CivantosF,etal.Cancer,1995,75:1636–1641.3.ArmasOA,etal.AmJSurgPathol,1994,18:979-991.第18頁/共22頁NHT治療對PCa復發(fā)率及

生存率的影響(1)NHT治療對T2期患者可能有益，但須長于3個月。對T3期患者作用有限。隨訪時間足夠長(至少4年或5年)，NHT治療有可能延長根治術后患者生化復發(fā)時間，提高局部控制率，從而提高患者的生存率。

第19頁/共22頁NHT治療對PCa

生化復發(fā)

的影響(2)作者n分期NHT時間隨訪時間P值Witjes[20]354T2-3N0M03月35月>0.05Fair[25]141T23月28.6月