超聲診斷學(xué)課件：心臟瓣膜病的超聲診斷

心臟瓣膜病的超聲診斷Diagnosison

ValvularHeartDiseasewithechocardiography心臟瓣膜掌握重點(diǎn)瓣膜病的常見原因二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全的超聲表現(xiàn)及診斷方法主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全的超聲表現(xiàn)及診斷方法感染性心內(nèi)膜炎的超聲表現(xiàn)人工瓣膜置換及常見并發(fā)癥

心臟瓣膜病

概念：瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全

心臟瓣膜病分類二尖瓣三尖瓣主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈根部病變肺動脈瓣其他病變先天性異常：傘形二尖瓣，二尖瓣裂繼發(fā)于瓣環(huán)擴(kuò)張的三尖瓣關(guān)閉不全（肺動脈高壓）先天性：單葉式或二葉式瓣四葉式瓣先天性二葉式瓣退行性變功能二瓣畸形高血壓先天性二葉式瓣心內(nèi)膜炎：感染性、非感染性粘液樣變性（二尖瓣脫垂）Ebstein畸形退行性三葉式主動脈瓣狹窄風(fēng)濕后瘢痕Marfan綜合征單純性肺動脈瓣狹窄全身性疾病的瓣膜病變急性風(fēng)濕熱和風(fēng)濕后瘢痕風(fēng)濕后瘢痕風(fēng)濕后瘢痕感染性心內(nèi)膜炎主動脈夾層法洛四聯(lián)癥及其他復(fù)雜先心類癌性心臟病二尖瓣環(huán)鈣化黏液樣變性（三尖瓣脫垂）黏液樣變性（主動脈瓣脫垂）特發(fā)性主動脈擴(kuò)張（主動脈瓣發(fā)育不全）繼發(fā)于瓣環(huán)擴(kuò)張的肺動脈瓣關(guān)閉不全（肺動脈高壓）系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳頭肌缺血和梗死創(chuàng)傷風(fēng)濕后瘢痕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二尖瓣環(huán)擴(kuò)張（擴(kuò)張性心肌?。〦hlers-Danlos綜合征HLA-B27病（血清陰性脊椎關(guān)節(jié)?。┓屎裥孕募〔椥约冱S色瘤Whipple病高噬酸粒細(xì)胞綜合征二尖瓣疾病二尖瓣狹窄（mitralstenosisMS）二尖瓣關(guān)閉不全（mitralinsufficiencyMI）

二尖瓣狹窄病因：最常見為風(fēng)濕熱、女性多見,

其他：瓣環(huán)鈣化、先天性發(fā)育異常、缺血性心肌病、肥厚性心肌病等病理解剖：瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化交界處瓣葉游離緣粘連腱索或乳頭肌融合、增厚、縮短病理生理：慢性淤血期：左房壓↑→左房擴(kuò)張→肺靜脈和毛細(xì)血管壓↑→肺靜脈和毛細(xì)血管發(fā)生擴(kuò)張→慢性肺淤血(勞力性、陣發(fā)性呼吸困難、咳血)肺動脈高壓期：嚴(yán)重的肺靜脈高壓→肺小動脈痙攣→由功能性收縮演變?yōu)槠髻|(zhì)性狹窄和硬化→肺動脈高壓→右心擴(kuò)大、室壁增厚及右心衰竭M(jìn)S的超聲表現(xiàn)2D：二尖瓣瓣尖增厚，回聲增強(qiáng)，嚴(yán)重時可發(fā)生結(jié)節(jié)樣回聲改變瓣膜交界粘連融合，舒張期前后葉交界部不能分離，前后瓣呈同向運(yùn)動，瓣口在舒張期呈魚口狀或不規(guī)則形狀，瓣口面積縮小舒張期二尖瓣開放受限：測量二尖瓣前后瓣開放幅度瓣下結(jié)構(gòu)損害，包括腱索、乳頭肌增粗、攣縮甚至融合左房增大，左房內(nèi)血流瘀滯、附壁血栓等肺動脈增寬、右室增大M型：二尖瓣前瓣舒張期EF斜率降低，呈城墻樣改變Doppler：彩色Doppler舒張期二尖瓣口血流束明顯變窄，呈多色鑲嵌頻譜DopplerE峰減速時間延長，呈城墻樣寬帶血流頻譜舒張期二尖瓣前瓣E峰減速時間延長舒張期二尖瓣口血流束明顯變窄，呈多色鑲嵌二尖瓣前瓣舒張期EF斜率降低，呈城墻樣改變二尖瓣瓣尖增厚，回聲增強(qiáng)，開放受限左房增大，左房內(nèi)血流瘀滯二尖瓣結(jié)節(jié)樣回聲改變二尖瓣狹窄程度的判定正常人二尖瓣瓣口面積4.0~6.0cm22.0～2.5cm2輕度狹窄1.5cm2~1.9cm2輕中度狹窄1.0cm2~1.5cm2中度狹窄≤1.0cm2

重度狹窄二尖瓣狹窄程度的評價方法二尖瓣口面積評價方法：2D在二尖瓣短軸切面用面積法測量瓣口面積PHT法（壓差降半時間法）MVA=220/PHT會聚法（PISA）近側(cè)等速表面積血流連續(xù)方程法面積法

PHT法病例1(MS)病例2

(MS)病例2(MS、TH)病例4（MS、MI)病例4

（MS、MI)二尖瓣狹窄的治療介入治療：經(jīng)皮球囊成形術(shù)（PMBV）外科治療瓣膜置換：機(jī)械瓣及生物瓣瓣膜成形經(jīng)皮球囊成形術(shù)經(jīng)皮球囊成形術(shù)PBMV術(shù)的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小痛苦少不輸血不開胸不全麻恢復(fù)快可重復(fù)住院時間短不需長期服用抗凝藥二尖瓣狹窄外科治療適應(yīng)癥中重度MS心功能II或II級以上瓣口面積＜1cm2有體循環(huán)栓塞史手術(shù)方式：瓣膜置換機(jī)械瓣、生物瓣瓣膜成形（應(yīng)用相對較少）MVR機(jī)械瓣MVR生物瓣MS生物瓣二尖瓣關(guān)閉不全分類－－急性、慢性急性：急性非缺血性：腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜黏液樣變性、創(chuàng)傷、二尖瓣脫垂等急性缺血性：見于急性心梗發(fā)作時、心梗后心室重構(gòu)—引起乳頭肌移位及瓣環(huán)擴(kuò)張心肌病急性繼發(fā)性二尖瓣反流慢性：炎癥性（風(fēng)濕性最常見）、退行性、心肌病變、心內(nèi)膜炎、先天性等二尖瓣關(guān)閉不全的評價方法反流面積反流面積與左房面積比值TEE:縮流頸法二尖瓣關(guān)閉不全反流程度-長度法

收縮期反流束長度輕度＜1.5cm中度1.5～2.9cm中～重度3.0～4.4cm重度

＞4.5cm二尖瓣關(guān)閉不全反流程度-面積法

收縮期反流面積

輕度－1.0～3.9cm2

中度

4.0～8.0cm2

重度

＞8.0cm2二尖瓣關(guān)閉不全反流程度-反流面積/左房面積

輕度二尖瓣反流面積/左房面積＜20%中度二尖瓣反流面積/左房面積20%～40%

重度二尖瓣反流面積/左房面積＞40%二尖瓣反流程度-TEE縮流頸法輕度縮流頸寬度＜3mm中度縮流頸寬度3mm～6.9mm重度縮流頸寬度＞7mm二尖瓣前葉脫垂

（MI）病例1病例1二尖瓣后瓣脫垂

（MI、TI、PH）TTE：P2區(qū)脫垂TEE：P2區(qū)脫垂，縮流頸寬約8mm病例2超聲心動圖-外科手術(shù)指征評價

不可或缺的手段明確病因、定量二尖瓣反流的程度，評價肺動脈壓及心功能情況，為臨床治療提供指導(dǎo)性意見急性功能性關(guān)閉不全可內(nèi)科保守治療急性器質(zhì)性關(guān)閉不全需盡快手術(shù)慢性缺血性二尖瓣關(guān)閉不全輕中度無需手術(shù)治療，中重度關(guān)閉不全需手術(shù)治療：CABG+MVR或MVP二尖瓣關(guān)閉不全的治療瓣膜置換（mitralvalvereplace

MVR）機(jī)械瓣：壽命長，終生服用抗凝藥物生物瓣：使用年限10年，服用抗凝藥物半年二尖瓣成形（mitral

valvuloplastyMVP）

MVP保留腱索等二尖瓣附屬物從而保護(hù)左室功能同時血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率比較低不需要長期服用阿斯匹林之類的抗凝藥物不必?fù)?dān)心人工瓣膜的耐久性等47歲女性MVR二尖瓣置換-機(jī)械瓣56歲女性，MVR二尖瓣置換-生物瓣二尖瓣成形術(shù)（mitralvalvuloplastyMVP）二尖瓣前瓣脫垂術(shù)前二尖瓣成形術(shù)后二尖瓣后瓣脫垂術(shù)前54歲，男性病例2成形術(shù)后女，46歲二尖瓣后瓣脫垂病理結(jié)果：瓣葉玻璃樣變性及粘液樣變性病例三主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄（aorticstenosisAS）主動脈瓣關(guān)閉不全（aorticregurgitationAR）主動脈瓣狹窄常見病因炎癥性：常為風(fēng)濕性，少數(shù)見于感染性心內(nèi)膜炎先天性二葉瓣鈣化畸形退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄

主動脈瓣狹窄者約75%合并有主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄程度判定（一）正常人主動脈瓣口面積2.6~3.5cm2

＜0.8cm2，跨瓣壓＞50mmHg出現(xiàn)癥狀跨瓣壓差≥20mmHg可診斷（主動脈瓣流速2.0m/s）＞1.0cm2輕度狹窄1.0cm2~0.75cm2中度狹窄≤0.75cm2

重度狹窄主動脈瓣狹窄程度判定（二）重度狹窄：主動脈瓣開放幅度＜主動脈內(nèi)徑的30%中度狹窄：30%～53%輕度主動脈瓣開放幅度不明顯時，可根據(jù)主動脈瓣流速及跨瓣壓差診斷（流速1.8～2.0m/s；跨瓣壓差≥20mmHg）主動脈瓣狹窄程度判定主動瓣口流速的平均壓差＜30mmHg輕度主動瓣口流速的平均壓差30～50mmHg中度主動瓣口流速的平均壓差＞50mmHg重度目前常用此種方法

病例1（AS+AR）病例

（AS+AR）主動脈瓣狹窄的治療內(nèi)科治療沒有癥狀的主動脈瓣狹窄患者不需要內(nèi)科治療除非需要預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、對適當(dāng)?shù)幕颊哳A(yù)防風(fēng)濕熱嚴(yán)重者禁止進(jìn)行劇烈的體力活動外科治療：有癥狀的患者需要外科治療中重度或重度梗阻成年患者出現(xiàn)左心衰竭、心絞痛、眩暈或接近暈厥發(fā)作都是手術(shù)指征手術(shù)方式瓣膜置換機(jī)械瓣生物瓣主動脈瓣關(guān)閉不全急性感染性心內(nèi)膜炎、升主動脈夾層、機(jī)械損傷或黏液瘤性瓣膜自發(fā)性破裂--CHF--急診手術(shù)慢性原發(fā)性主動脈擴(kuò)張、先天性主動脈瓣發(fā)育異常、鈣化性退行性瓣膜病、原發(fā)性高血壓、風(fēng)心、感染性心內(nèi)膜炎、黏液樣變、累及主動脈的疾病如主動脈夾層、馬凡綜合征少見病因：創(chuàng)傷、強(qiáng)直性脊柱炎、梅毒性主動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、主動脈瓣下狹窄、VSD伴主動脈瓣葉脫垂慢性主動脈瓣關(guān)閉不全置換術(shù)的適宜時機(jī)尚有爭議

主動脈瓣關(guān)閉不全程度判斷根據(jù)返流束的寬度與左室流出道寬度的比值估測返流程度比值＜25%輕度25-46%中度47-64%中重度＞65%重度根據(jù)反流束長度微量：反流束局限于左室流出道輕度：反流束達(dá)二尖瓣前葉瓣體中部中度：反流束超過二尖瓣前葉瓣尖重度：反流束達(dá)乳頭肌頂端主動脈瓣關(guān)閉不全程度判斷反流面積：微量：反流面積＜1cm2輕度：反流面積1-4cm2中度：反流面積4-8cm2重度：反流面積＞8cm2主動脈瓣關(guān)閉不全程度判斷

縮流頸寬度（經(jīng)食道超聲）輕度：縮流頸寬度＜3mm中度：縮流頸寬度3-6mm重度：縮流頸寬度＞6mm或反流束截面積＞7.5mm2主動脈瓣關(guān)閉不全程度判斷另外慢性關(guān)閉不全患者需要參考左心室大小，急性關(guān)閉不全患者即使反流程度比較嚴(yán)重，短期內(nèi)左心室大小變化不會很明顯經(jīng)胸超聲心動圖檢查時我們常參考前三種方法，另外結(jié)合左室大小綜合評價；術(shù)中經(jīng)食管超聲檢查時參照第四種方法，縮流頸寬度評價相對準(zhǔn)確些主動脈瓣關(guān)閉不全程度判斷

病例1風(fēng)心主動脈瓣重度關(guān)閉不全

VSD+AR病例3

主動脈根部瘤樣擴(kuò)張致主動脈瓣關(guān)閉不全病例3

馬凡綜合征AR+MI病例2主動脈夾層主動脈瓣關(guān)閉不全的診斷及治療超聲心動圖診斷和隨訪主動脈瓣關(guān)閉不全的首選檢查方法外科治療：根本措施急性主動脈瓣關(guān)閉不全-CHF-立即行瓣膜置換慢性主動脈瓣關(guān)閉不全-左室功能失代償-左室功能減低-手術(shù)主動脈瓣置換術(shù)（一）患者，女，18歲TTE診斷：主動脈瓣中重度關(guān)閉不全（考慮瓣膜發(fā)育畸形所致）術(shù)中TEE診斷：1.主動脈左冠瓣和無冠瓣粘連導(dǎo)致瓣膜畸形2.主動脈瓣大量反流手術(shù)結(jié)果：主動脈左冠瓣和無冠瓣粘連，導(dǎo)致瓣膜畸形，主動脈瓣重度關(guān)閉不全主動脈瓣大量反流術(shù)后主動脈瓣置換術(shù)（二）患者，男性，56歲TTE診斷：1.主動脈竇部及升主動脈擴(kuò)張

2.主動脈瓣中重度關(guān)閉不全術(shù)中TEE診斷：1.主動脈竇部及升主動脈擴(kuò)張

2.主動脈瓣中度反流3.主動脈右冠瓣裂并右冠瓣脫垂手術(shù)結(jié)果：主動脈右冠瓣有一漏洞并右冠瓣與左冠瓣交界處脫垂致主動脈瓣中度關(guān)閉不全術(shù)前升主動脈術(shù)后升主動脈三尖瓣疾病三尖瓣狹窄少見，多與其他瓣膜病變并存三尖瓣關(guān)閉不全常見，多為繼發(fā)性改變?nèi)獍觊]鎖罕見,多見于復(fù)雜先心

風(fēng)濕性疾病累及三尖瓣12%三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄少見，多與其他瓣膜病變并存輕度1.0～1.3m/s中度1.3～1.7m/s重度＞1.7m/s鑒別診斷：容量負(fù)荷過重引起三尖瓣流速增快病因功能性風(fēng)濕性二尖瓣疾病、房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、肺心病器質(zhì)性風(fēng)心病、三尖瓣下移畸形、三尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎三尖瓣關(guān)閉不全肺動脈高壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)下正常肺動脈壓＜36mmHg

輕度肺高壓:36-50mmHg

中度肺高壓：50-70mmHg

重度肺高壓：＞70mmHg2009年8月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲心臟病學(xué)（ESC）年會發(fā)布的新的肺動脈高壓診斷和治療指南肺動脈高壓的評價方法根據(jù)三尖瓣反流：三尖瓣跨瓣壓差+右房壓右房壓正常時5mmHg

右房輕度增大10mmHg

右房明顯增大15mmHg根據(jù)肺動脈瓣反流：肺動脈瓣返流的跨瓣壓差+肺動脈平均壓（20mmHg）

病例一

TRVSD+PH病例二

TR三尖瓣下移畸形感染性心內(nèi)膜炎病例三

TR二尖瓣置換術(shù)后

中度TR+PH病例三

TR病例四

TR三尖瓣閉鎖三尖瓣閉鎖

一三尖瓣閉鎖

二三尖瓣閉鎖

病例三肺動脈瓣病變肺動脈瓣狹窄多見于復(fù)雜先心

肺動脈瓣關(guān)閉不全少數(shù)由風(fēng)濕性或肺動脈瓣贅生物引起；多數(shù)由風(fēng)濕性二尖瓣疾病及各種原因引起肺動脈高壓所致肺動脈瓣閉鎖罕見肺動脈瓣狹窄病例一

無脾綜合征患者Taussig-Bing+ECD+PS

+PDA

病例二單心房+單心室+大動脈轉(zhuǎn)位+PS

右室雙出口（Taussig-Bing型）+VSD+ASD+PS病例三病例四

TOFVSD+PS+主動脈騎跨+右室肥大大多數(shù)肺動脈瓣關(guān)閉不全屬于功能性，合并于各種原因所致的肺動脈高壓和肺動脈瓣環(huán)擴(kuò)大者器質(zhì)性病變多數(shù)與其他瓣膜病變合并存在，單純累及肺動脈瓣者罕見，可見于感染性心內(nèi)膜炎、心臟手術(shù)后、瓣膜創(chuàng)傷、馬凡綜合征、類癌、梅毒等肺動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣閉鎖常見于復(fù)雜先心病肺動脈瓣閉鎖一肺動脈瓣閉鎖二感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis,IE）是由于細(xì)菌、真菌等