妊娠哺乳期用藥處方審核要點課件

妊娠哺乳期用藥處方審核要點

潘宏妊娠期婦女用藥的普遍性美國一項調(diào)查顯示，65.2%妊娠特有疾病和72.1%妊娠合并癥的婦女使用過藥物8%的妊娠期婦女因癲癇、哮喘等慢性疾病需要長期藥物治療，因無平安的替代藥物，或者不能突然撤藥以免造成更嚴重的后果等原因，妊娠期婦女仍需使用可能有致畸性的藥物調(diào)查研究顯示，79%的妊娠期婦女使用過對胎兒影響不明的藥物觸目驚心的藥害事件50年代孕激素〔黃體酮〕治療習慣性流產(chǎn)，女嬰外生殖器男性化60年代沙利度胺事件20世紀最大的藥物災難?。。?0年代孕期服用己烯雌酚治療先兆流產(chǎn)，女孩青春期患上了陰道癌上世紀全世界共發(fā)生17起重大藥害事件，其中3起是關(guān)于孕婦用藥！怎么用？藥物使用決策需要考慮臨床上和個人因素，潛在益處、耐受性、母親疾病以及可行治療方案對胎兒的影響，需評估風險和益處！用不用？用什么？妊娠期特點胎盤：胎兒通過胎盤和母體相連，母體血液中營養(yǎng)物質(zhì)通過胎盤輸送給胎兒生長發(fā)育需要。胎兒通過胎盤把代謝產(chǎn)物從母體排出多數(shù)藥物可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，也能從胎兒體內(nèi)再轉(zhuǎn)運回母體。藥物本身的特點和母體胎兒循環(huán)中藥物濃度的差異是影響藥物轉(zhuǎn)運速度及程度的主要因素胎盤對母血中的藥物有一定屏障和解毒作用，可不對胎兒造成影響。但當進入胎兒體內(nèi)的藥物濃度大、持續(xù)時間長，那么會對胎兒產(chǎn)生傷害----器官畸形及功能障礙哺乳期特點1、藥物可通過血漿一乳汁屏障進入乳汁。連續(xù)通過乳汁攝取藥物,可能會對乳兒產(chǎn)生影響和危害；〔每日約800毫升乳汁〕2、影響藥物進入乳汁的因素：給藥途徑不同途徑給藥，血中藥物達峰值時間不同。乳汁中藥物濃度比血漿中晚30-120分鐘藥物的PH值母血PH為，乳汁PH為，弱堿性藥物易于通過，弱酸性藥物不易通過藥物的溶解因素脂溶性強易于通過血漿蛋白結(jié)合率的影響結(jié)合率高難以通過藥物分子量的大小分子量小于200易于通過

母體對藥物的代謝特點孕期母體對藥物的吸收1.藥物吸收更完全受孕激素影響，胃腸系統(tǒng)的張力和活動減弱。胃腸道排空時間延遲，但對小腸的吸收功能無影響。使藥物在胃腸道內(nèi)停留時間延長，吸收更充分。2.藥物吸收時間延遲血液動力學改變，下肢血液回流緩慢，影響皮下和肌肉注射藥物的吸收〔需快速起作用的藥物應采取靜脈注射〕。胎兒及新生兒對藥物代謝的特點胎兒及新生兒肝臟酶系統(tǒng)功能不完善，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性僅為成人的1%。

胎兒腎臟發(fā)育不全，腎小球濾過率低，藥物排泄緩慢，藥物在血或組織內(nèi)半衰期延長。胎兒對藥物的解毒能力低，其藥物排泄主要靠胎盤將藥物轉(zhuǎn)運回母體內(nèi)。新生兒肝臟代謝、腎臟排泄功能均未完善,缺少與代謝相關(guān)的酶,對藥物的敏感性較高,易產(chǎn)生毒性作用。

妊娠期藥物對胎兒的影響“全”或“無”的影響，即流產(chǎn)或無影響高敏感期：易受影響；可能發(fā)生嚴重畸形低敏感期：仍有一些結(jié)構(gòu)和器官未完全形成，會造成某些畸形（腭和生殖器）；神經(jīng)系統(tǒng)、生殖器官和牙齒仍在繼續(xù)分化（神經(jīng)系統(tǒng)在孕晚期和新生兒期達高峰。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可表現(xiàn)為宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低出生體重和功能行為異常）受精后2周內(nèi)受精后3~8周受精后9周后有些藥物對胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在假設干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。ABCDX動物實驗證明對胎畜無損害，但對人胎是否有害尚無研究報道對動物胎畜有影響，但尚無對人類有影響的報道對胎兒有危害性，但對治療孕婦疾病又屬必須，需要超過危害時可考慮應用證實對胎兒有危害，孕婦應該禁止使用證實對胎兒無不良反響的藥物包括多種維生素，孕期維生素制劑，但不包括大劑量維生素制劑FDA妊娠用藥分級FDA妊娠用藥分級的局限性FDA妊娠用藥分級，主要根據(jù)在美國批準新藥時提供的信息，偶爾更新小局部內(nèi)容，大局部內(nèi)容根本不變隨著經(jīng)驗增加，許多X類別藥物在妊娠期并非絕對禁忌，而多種C類或D類有明確的人類致畸作用或經(jīng)常有嚴重的胎兒不良反響系統(tǒng)過于簡化，對藥物的風險評定過于簡單，無法有效且完整涵括妊娠、生產(chǎn)、授乳各時期的藥物風險變化系統(tǒng)未指出藥物對于女性與男性生殖系統(tǒng)潛在的風險1、抗生素類藥物青霉素類：B類。毒性小，是孕婦及哺乳期最平安的抗感染藥物。氨芐西林、哌拉西林、美洛西林等頭孢菌素類：B類?？赏ㄟ^胎盤，無致畸的報道氨基糖苷類：D類或C類。藥物易通過胎盤，對胎兒及新生兒第八對腦神經(jīng)和腎臟都有損害，孕期及哺乳期禁用。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素大環(huán)內(nèi)脂類：多為B類，不過克拉霉素為C類，對胚胎及胎兒有毒性作用，孕婦哺乳期禁用。孕期可用于青霉素過敏和衣原體、支原體感染者。哺乳期可用紅霉素，其他慎用。妊娠及哺乳期常用藥物2023/3/6四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素、強力霉素、美滿霉素均屬(D)。易通過胎盤和進入乳汁，為致畸藥。四環(huán)素熒光物質(zhì)可沉積于牙釉質(zhì)及骨骼，影響胎兒及新生兒牙釉質(zhì)及體格發(fā)育，導致胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢。

氯霉素：可通過胎盤。通過血、乳屏障，乳汁中含量高。對骨髓有抑制作用，用于早產(chǎn)兒可引起“灰嬰綜合征〞。孕期和哺乳期禁用2023/3/6喹諾酮類：多為C類吡哌酸、氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星等。對骨和軟骨有很強親和力，可引起動物不可逆的關(guān)節(jié)病，或影響胎兒軟骨發(fā)育，孕期及哺乳期禁用?；前奉悾憾酁镃類，易通過胎盤，動物實驗有致畸作用，人類尚無報道孕晚期應用可使新生兒血小板減少、溶血性貧血。還可競爭性抑制膽紅素與白蛋白的結(jié)合，引起新生兒高膽紅素血癥。孕期慎用，分娩前及哺乳期禁用。林可霉素類：為B類藥林可霉素、克林霉素等可通過胎盤并進入乳汁，無對胚胎不良影響的紀錄，相對平安2023/3/6甲硝唑：過去為C類，現(xiàn)FDA已列為B類藥。

有報道1700例早孕婦女應用后并未增加畸胎率，美國疾病預防控制中心已推薦其用于孕期陰道滴蟲病的治療。替硝唑為C類藥，孕期慎用。奧硝唑動物實驗無致畸性，在妊娠婦女中無對照研究，慎用甲硝哩和替硝哩在乳汁中含量較多,長期應用可使新生兒血液障礙、惡心、嘔吐并可致癌。哺乳期慎用。2023/3/6

2、抗病毒類藥物：

利巴韋林：三氮唑核苷，為X類動物實驗發(fā)現(xiàn)致畸和殺胚胎作用，孕期禁用在體內(nèi)消除很慢，停藥四周尚不能自體內(nèi)完全去除無環(huán)鳥苷：阿昔洛偉，為B類藥?？梢种艱NA的合成用于皰疹病毒感染。有報道581例孕期使用此藥者畸形發(fā)生率未增加。萬乃洛偉：B級更昔洛偉：C類干擾素：既往認為孕期禁用。近年相關(guān)報道認為孕期使用無名顯致畸拉米夫定、齊多夫定為C級，可用于孕期AIDS的治療。2023/3/63、抗結(jié)核藥：異煙肼：C類脂溶性高，分子量低、不與血漿蛋白結(jié)合，容易通過胎盤，臍血中濃度高于母血。對4900名使用異煙肼孕婦回憶性資料分析顯示胎兒畸形率未增加，目前認為妊娠合并結(jié)核者可用。利福平：C類動物實驗發(fā)現(xiàn)對懷孕大鼠及小鼠使用，胎仔可出現(xiàn)脊柱裂和腭裂。但有報道在204例孕期使用利福平的患者，其新生兒畸形率并未增加屬孕期慎用。但乳汁中藥物濃度低，哺乳期可用。乙胺丁醇：B類目前認為對人類無致畸作用，孕期患結(jié)核時首選。2023/3/64、抗真菌藥

制霉菌素和克霉唑，均為B類藥，孕期可用；咪康唑、氟康唑C類藥二性霉素B治療全身性霉菌感染，未見增加先天畸形報道

酮康唑：可對動物致畸，可分泌到乳汁，增加新生兒核黃疸的機率。孕婦應用需衡量利弊。

依曲康唑(C)缺乏在人類早期妊娠的研究,孕期慎用。大劑量氟康唑可致動物胎兒畸形，但無人類孕期致畸報道2023/3/65、鎮(zhèn)靜、催眠及抗抑郁藥：地西泮(D)：安定動物實驗有致畸作用；人類有個例報道致腭裂及肢體畸形，但大樣本研究未發(fā)現(xiàn)其致畸率增加。由于胎兒排泄功能較差，安定及其代謝產(chǎn)物在胎兒血中的濃度較母體為高，且聚集在胎兒心臟較多，可引起胎心率減慢、新生兒高膽紅素血癥、肌張力降低等，孕期及哺乳期應慎用〔最低劑量〕巴比妥類(D)：動物實驗說明有致畸性；孕婦長期大量應用可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢，新生兒藥物撤退綜合征，孕期慎用藥哌替啶B/D對呼吸抑制作用輕氯丙嗪〔C):對胎兒無影響?？膳c哌替啶合用2023/3/6抗抑郁藥：多為C\D類藥早孕期用藥可能致畸，另可引起體位性低血壓，減少子宮的血流灌注。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑B\C類藥不增加先天畸形的發(fā)生率。為孕期抑郁癥患者的首選藥物抗精神病藥：氯丙嗪(C)不增加先天畸形的發(fā)生率分娩過程中應用，應注意對新生兒呼吸產(chǎn)生抑制作用及對新生兒肌張力的影響抗抑郁及抗精神病藥是否對乳兒產(chǎn)生影響尚不明，不宜應用2023/3/66、解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林：C\D級可通過胎盤及排泌入乳汁高劑量可能與增高產(chǎn)期死亡率、宮內(nèi)生長緩慢和致畸等有關(guān)(D)現(xiàn)多認為孕期小劑量應用是平安的(C)。具有先兆子癇高危因素的女性，推薦使用低劑量阿司匹林〔81mg/d〕進行預防，開始使用時間為妊娠12周-28周〔最好在16周之前〕，每天使用直至分娩。對乙酰氨基酚：B類不增加胎兒先天畸形發(fā)生率，無阿司匹林副作用，相對平安消炎痛、布洛芬：B\D類。此2種藥物不致畸，但可引起胎兒動脈導管收縮致胎兒肺動脈高壓及羊水過少，消炎痛還可引起胎兒腦室內(nèi)出血，肺支氣管發(fā)育不良及壞死性小腸結(jié)腸炎。孕早中期為B級，孕晚期為D級。哺乳期可用麻醉性止痛藥：嗎啡及杜冷?。篎DA分為C級，長期大量使用時為D級不增加致畸率，但能迅速透過胎盤屏障使胎兒成癮，產(chǎn)時應用可對新生兒呼吸有抑制作用，應在用藥4小時后結(jié)束分娩。2023/3/67、降壓藥：硫酸鎂：平安，對胎兒無致畸作用。分娩前大量應用，可致新生兒肌張力低下，嗜睡及呼吸抑制。

硝苯地平〔心痛定〕：C類藥。孕婦20周以內(nèi)禁用。嚙齒類動物實驗有致畸可能，但在人類中無相關(guān)報道，故早孕期慎用，妊娠中晚期常用，但長期用藥有減少子宮血流，引起胎兒缺氧的可能性。其副作用為心悸、頭疼，與硫酸鎂有協(xié)同作用。拉貝洛爾：C類藥。為α及β腎上腺素受體阻滯劑，平安有效用于妊娠高血壓，不影響胎兒發(fā)育，乳汁中的濃度為母體血液的22%-45%，哺乳慎用酚妥拉明：為C類藥。孕期可用，尤其適用于妊高征合并左心衰竭者2023/3/6硝普鈉：C類藥。該藥的代謝產(chǎn)物為氰化物，對胎兒有毒性作用，僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：可導致胎兒顱骨發(fā)育不良，腎功能衰竭，羊水過少甚至胎兒死亡心得安：孕期長期應用可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢、新生兒呼吸抑制、心動過緩和低血糖，應慎用。甲基多巴：B類藥.該藥物能透過胎盤屏障，目前尚未發(fā)現(xiàn)胎兒毒性，孕期可以應用。其可導致產(chǎn)后抑郁，分娩后應該用其他降壓藥物，該藥起效較慢，需要迅速降壓時不宜選用。常用0.25-1.0g/次，每天2次。口服4小時到達作用頂峰，作用持續(xù)24小時。唯一的缺點是具有較強的鎮(zhèn)靜作用限制了使用。2023/3/68、利尿藥：呋塞米〔速尿〕：C級，無致畸報道可使母血流量減少，影響胎盤灌注，長期應用可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢或電解質(zhì)紊亂。氫氯噻嗪：C類藥。無致畸報道長期應用可致電解質(zhì)紊亂。近分娩用可致新生兒黃疸、血小板減少、溶血性貧血甘露醇C類藥短期用對母兒無明顯影響2023/3/69、抗甲狀腺藥及碘制劑：丙基硫氧嘧啶〔PTU〕：為D類藥?？赏ㄟ^胎盤，為孕期甲亢首選藥。乳汁內(nèi)濃度低，哺乳期可用。甲硫氧嘧啶：為D類藥。易通過胎盤，孕期應用副作用發(fā)生率為8%，孕期慎用。他巴唑：D類藥。與血漿蛋白結(jié)合少，容易通過胎盤，可致胎兒畸形碘制劑：可通過胎盤，長期應用可致胎兒甲狀腺功能低下。禁用甲狀腺素及左甲狀腺素：A類藥。不通過胎盤，對胎兒無影響左旋甲狀腺素難以進入乳汁，哺乳期可用。2023/3/610、激素類藥物：

腎上腺皮質(zhì)激素

在妊娠14周內(nèi)大劑量應用可引起胎兒顎裂

、死產(chǎn)和早產(chǎn)

孕婦可選用B類藥潑尼松、潑尼松龍；地塞米松被列為C類性激素類藥物妊娠期雄性激素和女性激素均應不用，因可引起女嬰男性化、男嬰女性化。

孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的陰道腺癌、透明細胞癌的發(fā)生。

2023/3/6孕激素：黃體酮為D類藥。動物實驗有致畸作用，人類未發(fā)現(xiàn)安宮黃體酮及炔諾酮均為D類，為人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期防止應用。對于流產(chǎn)補充孕酮者，應用天然孕激素黃體酮。不宜大劑量、長時間使用?？诜茉兴帲河袌蟮揽墒固喝旧w畸變及胎兒致畸。米非司酮：催經(jīng)止孕失敗后，假設胚胎繼續(xù)發(fā)育有致畸報道，服藥失敗者應終止妊娠。毓婷：TERIS報道了幾百例使用毓婷后懷孕的患者，未見胎兒畸形發(fā)生率增加2023/3/611、抗凝藥物：首選推薦用藥：低分子量肝素。華法令：D類，可致畸。分子量小，可通過胎盤，早孕期應用約15-25%致畸，孕中晚期應用可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢及凝血機制異常。

2023/3/612、降糖藥物：胰島素：分子量大，不易通過胎盤，對胎兒影響小，孕期首選。降低合并糖尿病孕婦圍產(chǎn)兒死亡率口服降糖藥：可通過胎盤，抑制胎兒的胰島功能，致新生兒低血糖。孕婦禁用甲苯磺丁脲C/D有致畸作用報道二甲雙胍B類

不推薦孕婦使用本品。哺乳期婦女應慎用本品，必須使用本品時，應停止哺乳。2023/3/613、預防接種：多為C類孕婦及接種后3個月內(nèi)可能妊娠的婦女不應接種活病毒疫苗和活菌苗。乙型肝炎滅活疫苗：C類?，F(xiàn)多為基因重組的乙肝外表抗原亞單位成分，無活性，平安、高效，孕期可用?？袢∫呙纾篊類?，F(xiàn)常用的狂犬病疫苗均為滅活疫苗，有報道孕期使用后未見新生兒畸形率增加。妊娠期對于接觸后的預防接種不是禁忌。風疹病毒疫苗：C類。為活疫苗。孕期及孕前3個月應防止接種。但對于接種本疫苗后3個月內(nèi)妊娠者，非常規(guī)終止妊娠，在對患者詳細解釋及在孕婦自愿的情況下可繼續(xù)觀察。2023/3/6妊娠期消化系統(tǒng)疾病用藥妊娠期止吐劑的應用首選推薦：維生素B6、甲氧氯普胺西咪替?。築級?，F(xiàn)認為哺乳期母體可服用，但是說明書還是寫孕婦哺乳期禁用。奧美拉唑：C級。動物實驗未發(fā)現(xiàn)本藥有致畸性，但高劑量時胚胎、嬰兒死亡率和流產(chǎn)呈劑量依賴性增加，有應用本藥孕婦出現(xiàn)嬰兒先天性異常的