7.預(yù)后研究的評價與應(yīng)用-華西循證醫(yī)學(xué)中心全套EBM資料

四川大學(xué)華西醫(yī)院碧蓉Question?1.非常直接(病人或家屬提出)生活質(zhì)量會受到什么影2.間接預(yù)后問題(醫(yī)生考慮)(腦栓塞、心衰)預(yù)后如70歲老年病人，偶然發(fā)現(xiàn)慢性淋巴細胞性白血病3.早期篩查結(jié)果對預(yù)后的影響一.定義(Definition)各種不同后果(痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等)的預(yù)測或估計。leoutcomesofatargetthattheseoutcomesmightoccur.預(yù)后Prognosis有關(guān)預(yù)后問題，包括三個要素：二.疾病預(yù)后證據(jù)的質(zhì)量水平級別IVCohortstudy(synonyms:follow-up,incidence,longitudinal,prospectivestudy):AcohortstudyfollowsoneormoregroupsofpeoplewhohavenotyetexperiencedtheoutcomeofinterestbutallofwhomcouldpotentiallyexperienceitTheNursesHealthStudyovernurseswereidentifiededupannuallywithtestsandsurveysforoveryear(thisstudyisstillongoing).非非暴露于某種預(yù)后因素隊列NofeventsNofnoeventsNofeventsNofnoevents隨訪結(jié)局Plasmafibrinogenlevelandlong-termprognosisinNorwegianmiddle-agedpatientswithpreviousmyocardialinfarction.A10yearfollow-upstudy.JInternMed2001JunProspectivecohortstudy.自然分為：PlasmafibrinogenlevelPlasmafibrinogenlevel正常odofyearssmokingandhypertension…II照研究(Case-ControlStudy)以同一疾病的不同結(jié)局〔死亡與痊愈、并發(fā)癥有無〕作為病例－對照研究的病例組和對照組，作回顧性分析，追溯產(chǎn)原因結(jié)果OR是病例對照研究常用的指標以室性心律失常作為疾病終點指標，收集有室性心律失常的MI病例作為病例組，無室性心律失常的MI病例作為對照組，回顧性調(diào)查其原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)室性心律失?；颊叨嘁娪谇氨贛I，而房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁MI。疾病預(yù)后證據(jù)包括兩個方面預(yù)后的循證步驟標化精神現(xiàn)狀檢查(SMMS)18分(滿分30)，查體正常，呆原因(-)，診斷“阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease)”。按PICO原則進行轉(zhuǎn)化diseaseordementia案lineceUptodateneExplodecohort2.檢索策略推薦的預(yù)后主題詞isSubjectHeadingseProgressioninalStudiesectiveStudieslowupStudiessstilityytyalityctionsmortality(mo)epidemiology(ep)推薦的預(yù)后關(guān)鍵詞(自由詞)RecommendedPrognosisKeywordSearchestionsontheenterkeywordlineorhistor$)).ti,ab,sh.ormultivariateorreproducib$).ti,ab,sh.thetitlesti,abstracts(ab),orsubjectheadings(sh)ldcardcharacterortruncationBasicsearchstrategieslteryourresultszheimersdiseaseandsishAlzheimertypetiaheimersdiseasezheimersdiseaseANDcohortstudyzheimersdiseaseANDcohortstudyANDsurvivalzheimersdiseaseANDcohortstudyANDurvivalANDprognosishAlzheimertypetiazheimersdiseaseANDcohortstudyANDSurvivalANDprognos預(yù)后研究證據(jù)的評價具有代表性，且是在疾病發(fā)展時程上具有相Inceptioncohorte.g.NewlyDxDMathyanearlypointinv.s.DMfor10yrsin為什么要選擇EarlyPoint早期就開始搜集資料?eredquicklywhileothersmightediedquicklyAnexceptionoccurswhenwewantonlytolearnabouttheognosisofalatestageinthediseaseShortfollow-upJustafewpatientsdevelopingtheoutcomesofinterestLong&goodprognosticresultveryusefulinreassuringourpatientsabouttheirfuture假如：研究納入100個患者，死亡4例，失訪16例，病死率：4/84=4.8%?！白詈貌±保杭僭O(shè)失訪者全部存活(4例死亡/(84追蹤＋16例失訪)＝4％。“最差病例”：假設(shè)失訪者全部死亡4％的結(jié)果與實際報道的4.8％的結(jié)果相差不大。如果失訪的病例大的原因，則很henitsbasedondeath若出現(xiàn)一些不同預(yù)后的病人亞組(subgroup)若出現(xiàn)一些不同預(yù)后的病人亞組(subgroup)后因素，才能決定其”預(yù)測能力(predictivepower)”testsetsvalidationsets”validity)，則可以得到非常有效的”臨床預(yù)測指南”GLevelsofEvidenceforArticlesaboutPrognosisgFigure4.1Prognosisshownassurvivalcurves.AGoodprognosis(ortooshortastudy,thusunhelpful).B:Poorprognosisearly,thenslowerincreaseinmortality,withmediansurvivalof3months.C:Goodprognosisearly,thenworsening,withmediansurvivalof9months.D:Steadyprognosis,withmediansurvivalof7.5months.一般以95%可信區(qū)間(Confidenceinterval)表示，可信區(qū)間愈狹窄，則可信度愈高、。Calculationofconfidenceintervals:結(jié)論若提供給自己的病人前tsdiagnosedwithrtypedementiawereselectedfromamongeoutpatientsevaluatedforsuspecteddementiafromtoAllpatientshadatleast6yearsoffollow-up.sityhospital.MEASUREMENTSandMAINRESULTS:SurvivalanalysiswasdoneusingKaplan-MeierestimatesandtheCoxproportionalhazardsmodelThemeanageatsymptomonsetwas73.9yearsandatenrollmentinthestudy,77.6years.該文獻的研究設(shè)計是門診就診的126例阿爾茨海默病患者(連續(xù)抽樣)斷但是能低下、抑郁癥和顱內(nèi)占Walsh點的癡呆患者生存率1首次就診于三級醫(yī)院門診時開始；1首次出現(xiàn)記憶力減退的時間開始。程期，但由于是回顧性分析2.隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪至死亡或1988年止，時間長達6~8年，隊列中61%的患者死亡，因此，可以認為隨訪時間1Walsh在研究中采用的終點指標是“死亡”，記錄患者的死亡日期，這一終點指標為硬指標，客觀而不易造成意見分歧，也不需采用盲法。4.亞組預(yù)后結(jié)果的結(jié)論是否可靠，調(diào)整或校正了相關(guān)因素嗎？是否在獨立的研究組內(nèi)進一步證實1Walsh并未對癡呆病例組和對照組的死亡率進行比較，而是采用對數(shù)秩和檢驗(thelog-proportionalhazardslinearmodel)方法，對20個可能的預(yù)后因素進行了評價，并使用COX比例風險模型對年齡混雜因素進行了調(diào)整。評價總結(jié)計方案、隨訪時間、結(jié)局指標的選擇和判斷、偏倚控制等方面均較為嚴格，可以認為該研究結(jié)果的質(zhì)量是基本可信的，結(jié)論具有真實性。從癥狀出現(xiàn)到死亡平均時間為9.3年(1.8~16年不等)，較其他文獻報道的生存時間要長，而其他同類研究是以確診后為研究始點，研究對象預(yù)后研究結(jié)果的臨床重要性(2)癥狀初發(fā)時的年齡、癡呆嚴重程度、游走和摔倒、行為障礙及聽力減退等6個因素與癡呆預(yù)后關(guān)系密切，如果癡是否報告了整個病程的預(yù)后結(jié)局，而不是某一時1Walsh在生存率分析中采用1從癥狀發(fā)作到死亡的平均生存期均顯示統(tǒng)計學(xué)意義具95%的可信區(qū)，如行為障礙的RR是1.5(95%CI1.0~2.5),表明有行為障礙者較無行為障礙者高出1.5倍，而的真實值有95%的可能在1.0~2.5之間。第五步：估計研究結(jié)果的適用性研究納入的病人與自己的病人相似嗎?文章應(yīng)詳細描述納入的病人特征，將這些特征(人口學(xué)特征，臨床特點)與自己的病人比較，越相似，越有把握使用這些結(jié)果估計研究結(jié)果的適用性1Walsh關(guān)于癡呆的研究，無論在癡呆類型、受試者年齡、病程、病期和研究的醫(yī)院