醫(yī)師各類表格

受理編號:醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會

河南省中醫(yī)管理局填表說明一、填寫要求本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項時使用；使用藍色或黑色水筆填寫，內容完整、真實，字跡清楚；表內的年月日時間，使用公歷阿拉伯數字填寫；“申請執(zhí)業(yè)級別”請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師;“申請執(zhí)業(yè)類別”請選填臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合）、口腔或者公共衛(wèi)生；“學歷”應填寫與申請類別相應的最高學歷；“相片”一律用與醫(yī)師資格證書同底版小二寸免冠正面彩色照片；“擬在該機構執(zhí)業(yè)時間”是指申請人和醫(yī)療機構簽訂的《聘用勞動合同》中約定的合同期限。如3年、5年、10年等。二、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條“不予注冊''的情形：不具有完全民事行為能力的；因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的；受吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的；甲類、乙類傳染病傳染期、精神疾病發(fā)病期以及身體殘疾等健康狀況不適宜或者不能勝任醫(yī)療、預防、保健業(yè)務工作的；重新申請注冊，經考核不合格的；在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的；被查實曾使用偽造醫(yī)師資格或者冒名使用他人醫(yī)師資格進行注冊的；國家衛(wèi)生計生委規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預防、保健業(yè)務的其他情形的。

IiIiIiIiIiIiIiIij姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術職務任職資格身份證號所學系、專業(yè)學歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經歷時間單位技術職務證明人注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。

申請執(zhí)業(yè)級別□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)類別□臨床□中醫(yī)□口腔□公共衛(wèi)生申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機構名稱機構登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼單位電話擬在該機構執(zhí)業(yè)時間申請人承諾承諾：本人沒有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。申請人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機構意見意見：負責人：公章年月日衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：公章年月日須提交的材料清單：（一）《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》一式2份；（二）擬執(zhí)業(yè)機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本復印件；（三）申請人身份證原件和復印件；（四）申請人照片3張；（五）擬執(zhí)業(yè)機構聘用證明（或勞動合同）原件及復印件；（六）集體注冊的，醫(yī)療機構出具已錄入《醫(yī)師聯網注冊及考核管理系統(tǒng)》申請注冊人員情況匯總表；（七）特殊情形：獲得《醫(yī)師資格證書》后2年內未注冊者，或者中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動2年以上的，或者《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條規(guī)定不予注冊的情形消失的，還須提交由三級醫(yī)療機構出具的連續(xù)6個月以上的醫(yī)師執(zhí)業(yè)培訓及培訓考核合格證書；因《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條規(guī)定不予注冊的情形消失的申請者，還需提供相關證明材料；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后申請換發(fā)新證的，還須提交原《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件（由注冊機關收回）。受理編號:醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會

河南省中醫(yī)管理局填表說明本表供取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后申請醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)事項時使用。使用藍色或黑色水筆填寫，內容完整、真實，字跡清楚。表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。“學歷”應填寫與申請類別相應的最高學歷。“相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。

IiIiIiIiIiIiIiIij姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術職務任職資格身份證號所學系、專業(yè)學歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經歷時間單位技術職務證明人注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。

原執(zhí)業(yè)內容變更后執(zhí)業(yè)內容機構名稱執(zhí)業(yè)范圍其他變更理由申請人承諾承諾：本人沒有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。申請人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機構意見意見：負責人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機構所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章年月日醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊須提交的材料清單一、變更“執(zhí)業(yè)地點”、變更“主要執(zhí)業(yè)機構”（一）《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》一式2份；（二）擬執(zhí)業(yè)機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本復印件；（三）申請人身份證原件和復印件；（四）《醫(yī)師資格證書》原件和復印件；（五）《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件和復印件；（六）近期小2寸免冠正面彩色照片3張；（七）擬執(zhí)業(yè)機構聘用證明（或勞動合同）原件及復印件；（八）集中變更時，醫(yī)療機構需出具申請注冊人員情況匯總表；（九）因《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條規(guī)定不予注冊的情形消失的申請者，還需提供相關證明材料。二、變更“執(zhí)業(yè)范圍”（一）《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》一式2份；（二）擬執(zhí)業(yè)機構《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本復印件；（三）申請人身份證原件和復印件；（四）《醫(yī)師資格證書》原件和復印件；（五）《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件和復印件；（六）近期小2寸免冠正面彩色照片2張；（七）以下材料中的任何一種：同一類別其他專業(yè)高一層次學歷證書及原學歷證書的原件和復印件。同一類別其他專業(yè)經三級醫(yī)療機構系統(tǒng)培訓或專業(yè)進修合計滿2年的考核合格證書原件和復印件。受理編號:醫(yī)師多機構備案申請表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會

河南省中醫(yī)管理局

r!1!1!1!1!1!1!E!1!姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術職務任職資格身份證號所學系、專業(yè)學歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經歷時間單位技術職務證明人注：1.個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。2.主執(zhí)業(yè)機構變更后，與其相關聯的備案機構全部失效。

主要執(zhí)業(yè)機構情況機構名稱機構登記號機構地址郵政編碼單位電話擬備案機構情況機構名稱機構登記號機構地址郵政編碼單位電話有效期開始時間有效期結束時間本人意見意見：醫(yī)師本人簽名：年月日擬備案機構意見意見：負責人：公章年月日辦理情況承辦人：年月日需提供的材料清單：1、《醫(yī)師多機構備案申請表》2份；2、擬備案機構執(zhí)業(yè)許可證正本復印件1份;3、申請人身份證原件及復印件1份；4、《醫(yī)師資格證書》原件及復印件1份；5、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件及復印件1份。

醫(yī)師注銷注冊申請表執(zhí)業(yè)機構名稱姓名性別醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號級別口執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別口臨床口口腔口中醫(yī)□公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊原因執(zhí)業(yè)機構意見意見：公章負責人：年月日個人意見（“本人主動申請的”填寫）意見：醫(yī)師本人簽名：年月日衛(wèi)生計生行政部門意見意見：公章負責人：年月日辦理情況承辦人：年月日醫(yī)師注銷注冊需提供材料清單序號材料名稱備注1《醫(yī)師注銷注冊申請表》2份2《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件1份3注銷注冊原因的相應證明文件1、死亡的：已注銷戶口的戶口本復印件；2、被宣告失蹤的：宣告失蹤的法院公告復印件；3、受刑事處罰的：法院判決書復印件；4、受吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》行政處罰的：行政處罰決定書復印件；5、再次考核仍不合格的：培訓及考核機構出具的考核不合格證明；6、連續(xù)兩個考核周期未參加醫(yī)師定期考核的：相關證明；7、中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年的：相關證明；8、身體健康狀況不適宜繼續(xù)執(zhí)業(yè)的：相關醫(yī)療診斷文書復印件；9、出借、出租、抵押、轉讓、涂改《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的：相關證明；10、在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的：相關證明。醫(yī)師離職備案報告表姓名性別身份證號備案原因執(zhí)業(yè)證書編號報告機構名稱聯系電話報告機構地址郵政編碼報告機構意見意見：負責人：公章年月日辦理情況承辦人：年月日需提交的材料清單：《醫(yī)師離職備案報告表》2份；報告醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本復印件1份

外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)申請表姓名性別出生日期國籍（地區(qū)）身份證件名稱及編號畢業(yè)院校學歷所學專業(yè)擬聘用科室申請執(zhí)業(yè)時間聯系地址聯系電話邀請或聘用單位名稱及單位地址專業(yè)技術工作經歷醫(yī)療機構邀請或聘用外國醫(yī)師的事由邀請或聘用單位意見（簽名蓋章）年月日《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)》提交材料清單《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)申請表》1份；經公證的外國醫(yī)師的學位證書復印件（核對原件）；經公證的外國醫(yī)師的行醫(yī)執(zhí)照或行醫(yī)權證明復印件（核對原件）；外國醫(yī)師的健康證明復印件；邀請或聘用單位證明以及協(xié)議書或承擔有關民事責任的聲明書。

臺灣醫(yī)師在大陸短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊申請表姓名：性別：出生日期：年月日臺灣永久居民身份證件證號：聯系電話：通訊地址：電子郵件醫(yī)學專業(yè)最高學歷：畢業(yè)學校：所學專業(yè)：畢業(yè)時間：年月日畢業(yè)證書編號：取得臺灣行醫(yī)資格時間：年月日行醫(yī)資格證書編碼：在臺灣執(zhí)業(yè)機構名稱：在臺灣執(zhí)業(yè)機構從事專業(yè)：申請執(zhí)業(yè)類別：申請執(zhí)業(yè)范圍：申請人簽名：年月日大陸聘用醫(yī)療機構名稱：擬從事專業(yè)：聘用時間：年月日至年月日醫(yī)療機構蓋章負責人簽字：年月日衛(wèi)生計生行政部門審核意見：負責人簽字：衛(wèi)生計生行政部門蓋章年月日《臺灣醫(yī)師來華短期行醫(yī)》提交材料清單臺灣醫(yī)師在大陸短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊申請表2份；大陸聘用醫(yī)療機構與臺灣醫(yī)師簽訂的協(xié)議書1份；近6個月內的2寸免冠正面半身照片3張；臺灣永久居民身份證明材料復印件1份；經臺灣地區(qū)公證機關公證的與申請執(zhí)業(yè)范圍相適應的醫(yī)學專業(yè)最高學歷證明復印件1份;經臺灣地區(qū)公證機關公證的臺灣醫(yī)師的行醫(yī)執(zhí)照或者行醫(yī)資格證明復印件1份；經臺灣地區(qū)公證機關公證的近3個月內的體檢健康證明復印件1份；經臺灣地區(qū)公證機關公證的無刑事犯罪記錄的證明復印件1份；《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補發(fā)申請表姓名性別出生年月照片民族學歷證書遺失時間畢業(yè)學校工作單位醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼所登報刊名稱、日期類別級別申請人承諾承諾：本人沒有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。申請人簽字：年月日執(zhí)業(yè)機構意見負責人：公章年月日衛(wèi)生行政部門意見負責人：公章年月日備注注：申請時須提交下列材料：1、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補發(fā)申請表一式兩份；2、在省轄市級以上公開發(fā)行的報刊上刊登的作廢聲明原件及復印件；3、、身份證原件及復印件；4、近期免冠正面二寸彩色照片3張。醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息修改審核表姓名性另M男口女口粘貼近6個月2寸免冠彩照出生日期年月日資格證號執(zhí)業(yè)證號身份證號執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)范圍以上為修改前醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息！申請修改內容姓名口性另M□出生日期□資格證號口執(zhí)業(yè)地點口執(zhí)業(yè)范圍口身份證號□其它口修改原因醫(yī)師資格信息糾錯后對應執(zhí)業(yè)信息需要修改口單機版信息聯網上傳時數據傳輸錯誤需要修改口錄（導）入醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息時錯誤需要修改口其它原因（）口修改后信息本人核對后簽字：年月日原注冊衛(wèi)生計生行政部門審核意見：經審核，同意修改。印章負責人：年月日填表說明：1.“口”內不能為空，“是”打“"”，"非”打“X”。用藍黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，不得涂改。注：修改醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息需提交的材料：1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)信息修改審核表一式兩份；2、醫(yī)師資格證原件及復印件;3、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證原件及復印件；4、身份證原件及復印件；醫(yī)療、預防、保健機構聘用證明注：本表一式二份，一份交注冊主管部門，一份留存聘用單位。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（軍隊專用）姓名:醫(yī)師資格級別:類別醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機構診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機構診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。

姓名性別照片出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分

個人工作經歷時間單位技術職務證明人身體和健康狀況其他要說明的問題

擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字：年月日行政許可申請人承諾：以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。申請人（簽字）：年月日原執(zhí)業(yè)機構意見印章負責人：年月日原執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見印章負責人：年月日

原注冊衛(wèi)生計生行政部門審批意見印章負責人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構意見級別：類別：擬聘用科目：印章負責人：年月日擬執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印章負責人：年月日

衛(wèi)生計生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負責人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注行政許可受理機關承辦人：年月日注：申請時須提交下列材料：1、變更申請表一式兩份；2、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件及復印件；3、、身份證原件及復印件；4、《醫(yī)師資格證書》原件及復印件；5、近期免冠正面二寸彩色照片2張授權委托書委托單位：電話：地址：法定代表人：身份證號碼：委托代理人：身份證號碼：工作單位：電話：茲委托在衛(wèi)計委（衛(wèi)生局）辦理事項，作為我單位代理人，代理期限自年月日至該事項辦結止。代理期間，委托代理人全權負責辦理上述事項有關事宜，對委托代理人在辦理上述事項過程中所簽署、修改、提交、領取的有關文件資料，委托單位均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托單位（蓋章）：法定代表人（簽名）：委托代理人（簽名）：年月日說明：委托單位法定代表人身份證復印件、委托代理人身份證復印件（核原件）附后。授權委托書委托人：身份證號碼：電話：委托代理人：身份證號碼：電話：茲委托在衛(wèi)計委（衛(wèi)生局）辦理事項，作為委托代理人，代理期限自年月日至該事項辦結止。代理期間，委托代理人全權負責辦理上述事項有關事宜，對委托代理人在辦理上述事項過程中所簽署、修改、提交、領取的有關文件資料，委托人均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托人（簽名）：委托代理人（簽名）：年月日說明：委托人身份證復印件（核原件）、委托代理人身份證復印件（核原件）附后。

申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊人員情況匯總表填報單位：簽章序號姓名性別醫(yī)師資格證書編碼首次注冊/變更注冊擬執(zhí)業(yè)科目1234567891011121314受理及送達人簽字：年月日經領人簽字：年月日附件:受理編號:醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案表醫(yī)療機構名稱：醫(yī)療機構聯系人：醫(yī)療機構聯系方式：河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會辦理須知一、申請條件《醫(yī)療美容服務管理辦法》（衛(wèi)生部令第19號）第十一條：負責實施醫(yī)療美容項目的主診醫(yī)師必須同時具備下列條件：（一）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊機關注冊；（二）具有從事相關臨床學科工作經歷。其中，負責實施美容外科項目的應具有6年以上從事“美容外科”或“整形外科”等相關專業(yè)臨床工作經歷；負責實施美容牙科項目的應具有5年以上“美容牙科”或“口腔科”專業(yè)臨床工作經歷；負責實施美容中醫(yī)科和美容皮膚科項目的應分別具有3年以上從事“中醫(yī)”專業(yè)和“皮膚病”專業(yè)臨床工作經歷；（三）經過醫(yī)療美容專業(yè)培訓或進修并合格，或已從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上。二、需提供的材料清單（所有復印件均需加蓋單位公章）1、《醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案表》2份；2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本復印件1份；3、備案醫(yī)師身份證原件及復印件1份；4、《醫(yī)師資格證書》原件及復印件1份；5、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件及復印件1份；6、醫(yī)療美容專業(yè)培訓或進修合格證明原件及復印件1份；7、執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構出具的相關證明1份（樣件附后）。三、填寫要求請用電腦打印或鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。辦理地址：鄭州市金水東路與博學路東南角，省衛(wèi)生計生委一樓行政審批受理大廳表格下載：河南省衛(wèi)生計生委-行政許可-表格下載公示網站：河南省衛(wèi)生計生委網站（/）

醫(yī)師資格級別_姓名性別手機號出生日期年月日專業(yè)技術職務任職資格身份證號健康狀況醫(yī)師資格類別臨床口中醫(yī)口口腔口公