傳染病PPT版課件 愛滋病

艾滋病

獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS）

溫醫(yī)大附二醫(yī)感染內(nèi)科方佩佩

獲得性免疫缺陷綜合征簡稱艾滋?。ˋIDS）

人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）一種慢性傳染病主要侵犯和破壞輔助性T淋巴細胞，細胞免疫嚴重缺陷最后并發(fā)各種嚴重的機會性感染和腫瘤，導致死亡本病目前尚無特別有效的治療方法已成為當今世界最為關注的公共衛(wèi)生問題特點：傳播迅速發(fā)病緩慢病死率高

【概述】T淋巴細胞——細胞免疫1、激活后，分化增殖形成多種具特殊效應的T淋巴細胞株。2、“細胞毒性”T淋巴細胞（TC）是具有調(diào)節(jié)功能的T淋巴細胞，可促進或抑制B淋巴細胞或T淋巴細胞的增殖與免疫功能，分別叫做輔助性T淋巴細胞（TH）-CD4+Tcell和抑制性T淋巴細胞（TS）。3、主要功能是抗胞內(nèi)感染、瘤細胞與異體細胞等。在特定條件下，T細胞可產(chǎn)生遲發(fā)型過敏反應B淋巴細胞（blymphocytes）簡稱B細胞，成熟的B細胞主要定居于淋巴結皮質淺層的淋巴小結和脾臟的紅髓和白髓的淋巴小結內(nèi)。在抗原刺激下可分化為漿細胞，漿細胞可合成和分泌抗體（免疫球蛋白），主要執(zhí)行機體的體液免疫（humoralimmunity）B淋巴細胞——體液免疫【病原學】1病毒結構核心：圓柱形，RNA－P7蛋白逆轉錄酶整合酶蛋白酶互補DNA核心蛋白P24、P6、P9基質：P17蛋白包膜：有宿主包膜gp41——跨膜糖蛋白gp120

——外膜糖蛋白多種宿主蛋白其中，MHCⅡ類抗原與gp41具有協(xié)助病毒進入宿主細胞的功能【病原學】2圓或橢圓形100~120nm表面鋸齒樣突起【病原學】3

HIV-1：13個亞型我國云南BCEHIV-2:毒力低，潛伏期長逆轉錄病毒科(Retroviridae)慢病毒屬(Lentibirus)人類慢病毒組單股RNA病毒嗜神經(jīng)性，可感染神經(jīng)膠質細胞嗜淋巴細胞性，主要感染CD4+T細胞、單核吞噬細胞、B細胞、骨髓干細胞等HIV艾滋?。?0-60%同源性）HIV-1：主要毒株9181bp3亞型組HIV-2:10359bp毒力低，潛伏期長西部非洲西歐其他：北美我國HIV基因分型：基因變異大env(envelop)基因（40-60%同源性）9個開放讀碼框（ORF）M亞組：ABCDEFGHIJK（11個亞型）N亞組：N亞型O亞組：O亞型HIV基因與編碼病毒蛋白及其功能（基因結構）1、組特異性抗原基因(gag):核心蛋白前體P55----P24、P9、P6、P172、多聚酶基因(pol)：RNA酶H反轉錄酶整合酶，P66P51P323、包膜蛋白基因(env)：包膜蛋白前體gp160----gp120gp414、反式激活基因(tat)：能啟動基因表達，增強其他基因表達，在HIV復制非常重要5、病毒蛋白調(diào)節(jié)因子(rev)：增加gag和env基因表達6、病毒顆粒感染因子(vif)：編碼蛋白質在其他細胞因子協(xié)同下促進HIV細胞內(nèi)復制7、負調(diào)節(jié)因子(nrf)：編碼蛋白質有抑制HIV增殖作用8、病毒蛋白R基因(vpr)：編碼的R蛋白能使HIV在吞噬細胞中增殖9、HIV-1病毒蛋白U(vpu)：促進HIV-1從細胞膜上釋放HIV-2病毒蛋白X(vpx)：編碼X蛋白是HIV-2在淋巴細胞和吞噬細胞增殖促進病毒顆粒形成的必須物質結構調(diào)節(jié)輔助HIV變異的原因反轉錄酶無校正功能宿主的免疫選擇壓力基因重組藥物的選擇壓力——不規(guī)范抗病毒治療變異株的細胞親和性、復制效率、免疫逃逸及臨床變現(xiàn)等均不同抵抗力HIV對外界抵抗力較弱，加熱56℃30分鐘和一般消毒劑如0.5%次氯酸鈉，5%甲醛、70%乙醇2%戊二醛等均可滅活，但對紫外線不敏感。病毒可刺激機體產(chǎn)生抗體，但無保護作用，血清同時存在病毒和抗體時仍有傳染性【流行病學】1

流行概況：

傳染源主要是患者和HIV感染者

血液、精液、陰道分泌物，唾液、淚液及乳汁中均有病毒存在，具有傳染性。

HIV感染者：無癥狀但血清HIV抗體陽性

窗口期感染者：血清病毒陽性但HIV陰性(2~6W)（windowphase,windowperiod)【流行病學】2傳播途徑：①性接觸傳播：是本病主要傳播途徑男男同性戀精液含HIV量高于陰道分泌物性伴數(shù)量、性伴感染階段、性交方式②血液接觸傳播：應用被污染的注射器（毒癮者）輸注含HIV血和血制品等還有器官移植人工受精等

③母嬰傳播：病毒可通過胎盤產(chǎn)程中產(chǎn)后喂奶等方式傳播給嬰兒

11~60%④其他：器官移植人工授精職業(yè)暴露等【流行病學】3易感人群人群普遍易感15-49歲(80%)高危人群：主要是男同性戀性亂交者靜脈藥癮者血友病多次接受輸血或血制品者

流行特征

1、1981年首先發(fā)現(xiàn)于美國，我國首例1985年，但回顧性研究發(fā)現(xiàn)在非洲中部1959年保存至今的血清中已有此病抗體。

2、本病呈世界性分布，其中以美國流行最嚴重，其次是非洲和歐洲。

3、我國HIV/AIDS的流行歷史可分為三個時期：1985～1988年被稱為輸入散發(fā)期，1989～1994年被稱為局部流行期，1995年至今被稱廣泛流行期

4、我國HIV感染者最多的4個省份:云南*、新疆、廣西和廣東

5、河南省上蔡縣文樓村是全省艾滋病防治幫扶工作重點村，曾經(jīng)因大批村民賣血感染艾滋病引起社會關注，被人們稱為“艾滋病村”?！景l(fā)病機制】1病毒動力學HIV局部淋巴結病毒血癥CD4細胞迅速減少，一過性可自行恢復慢性感染【發(fā)病機制】2

病毒感染與復制HIVCD4+輔助性T淋巴細胞融合進入細胞

Gp120-CD4CCR5或CXCR4gp120-gp41吞飲（病毒核心蛋白及HIVRNA）逆轉錄酶

合成負鏈DNA，與宿主基因整合，

DNA多聚酶復制雙鏈DNA新的RNA和病毒蛋白新HIV（芽生釋出）轉錄、翻譯前病毒溶解【發(fā)病機制】3機體感染HIV后的改變：1、CD4+T淋巴細胞減少和功能損害直接細胞溶解和細胞凋亡gp120Th1/Th2失衡2、單核-巨噬細胞功能異常3、B細胞功能異常4、自然殺傷細胞的損傷5、異常免疫激活【發(fā)病機制】41、CD4+T淋巴細胞的受損：病毒直接導致細胞的溶解感染的CD4+T淋巴細胞表達gp120，后者使未感染的CD4+T淋巴細胞結合，使其膜通透性改變而溶解并成為機體免疫攻擊的靶細胞而損傷HIV感染骨髓干細胞，使CD4+T淋巴細胞產(chǎn)生減少【發(fā)病機制】52、單核-巨噬細胞功能異常表面有CD4+分子HIV在其內(nèi)高復制處理抗原能力減弱對抗HIV和處理其他病原體感染的能力受到損傷3、B細胞功能異常通過合成一種名為DC-SIGN的蛋白質，

B細胞扮演了艾滋病病毒“幫兇”的角色。DC-SIGN一旦激活，HIV就會在24h內(nèi)向T細胞發(fā)動攻擊。B細胞還為可能感染T細胞的艾滋病病毒在人體內(nèi)棲身提供了條件。當B細胞不在T細胞周圍時，HIV對T細胞沒有多大影響。這一發(fā)現(xiàn)可能有助于解釋為什么艾滋病病毒能夠在人體內(nèi)藏匿幾十年之久

援引：2007年8月14日多倫多舉行的第16屆世界艾滋病大會上報告

【發(fā)病機制】64、自然殺傷細胞的損傷

NK細胞數(shù)減少，功能缺陷——腫瘤細胞5、異常免疫激活

【發(fā)病機制】7HIV感染后免疫應答：人體感染HIV后，機體可出現(xiàn)各種免疫應答，包括中和抗體的產(chǎn)生、CTL及抗體依賴性補體介導的細胞毒作用等，達到抑制病毒復制，但不能完全清除病毒。數(shù)年后機體不能控制HIV復制，發(fā)展成為AIDS

機制不是很清楚【發(fā)病機制】8【病理解剖】淋巴結：反應性淋巴濾泡增生腫瘤（卡波濟肉瘤淋巴瘤）胸腺：萎縮、變性或炎癥等神經(jīng)系統(tǒng)：灶性壞死脫髓鞘改變等多種機會性感染：病原體多但局部炎癥反應輕【臨床表現(xiàn)】1從感染HIV到發(fā)病有一個完整的自然過程（4期）：急性感染期潛伏期（無癥狀期）艾滋病期（AIDS）

點評：不是每個感染者都會完整的出現(xiàn)三期表現(xiàn)，但每個疾病階段的患者在臨床上都能見到，

3個時期不同的臨床表現(xiàn)是一個漸進和連貫的病程發(fā)展過程

潛伏期較長數(shù)月-15年（9年）【臨床表現(xiàn)】2急性感染期：小部分病人出現(xiàn)從原發(fā)感染HIV到出現(xiàn)癥狀一般是2—4周可出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、頭痛、關節(jié)痛和淋巴結腫大（類似血清病的癥狀）一般癥狀持續(xù)1—3周后自然消失血小板可減少，CD4，CD4/CD8比值下降或倒置血中可檢出HIVRNA及p24抗原，但HIV抗體陰性【臨床表現(xiàn)】3潛伏期（無癥狀期）：原發(fā)HIV感染或急性感染期后多無臨床癥狀、體檢無異常但不是靜止期，更不是安全期，具有傳染性病毒持續(xù)復制，具有強烈破壞作用血中能檢出HIVRNA以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗體CD4細胞下降相當于是AIDS的潛伏期，可持續(xù)6～8年或更長。

窗口期：血清病毒陽性而HIV抗體陰性【臨床表現(xiàn)】4艾滋病期：CD4細胞明顯減少，＜200/mm3

免疫功能嚴重破壞，多系統(tǒng)多器官受累臨床表現(xiàn)多種多樣以下表現(xiàn):①HIV相關癥狀

②各種機會性病原體感染

③繼發(fā)腫瘤

④其他疾病【臨床表現(xiàn)】6①HIV相關癥狀：無特異性表現(xiàn)為持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱持續(xù)性全身性淋巴結腫大持續(xù)性慢性腹瀉或慢性咳嗽等伴明顯乏力、盜汗，消瘦等癥狀可有肝脾腫大神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)頭痛、記憶力減退、癡呆，下肢癱瘓等全身持續(xù)淋巴結腫大

主要表現(xiàn)為持續(xù)性（＞3個月）淋巴結腫大,（除腹股溝淋巴結以外,其他兩處或以上淋巴結腫大直徑在1cm以上，質韌，無壓痛，無黏連）部分患者1年后腫大的淋巴結可逐漸消退，或再次腫大。病理活檢為反應性淋巴結增生。血中可檢出HIVRNA、p24抗原、HIV抗體陽性?！九R床表現(xiàn)】7②各種機會性病原體感染：包括卡氏肺孢子蟲、結核桿菌、隱孢子蟲、弓形蟲、真菌、巨細胞病毒、皰疹病毒等感染表現(xiàn)局部或全身性感染癥狀其中前3種感染是導致AIDS死亡的主要原因特別是結核已成為最常見的機會性感染之一

呼吸消化口腔中樞神經(jīng)皮膚眼部【臨床表現(xiàn)】8④繼發(fā)腫瘤：如卡波濟肉瘤、淋巴瘤等⑤其他疾病：慢性淋巴性間質性肺炎自身免疫性血小板-

-減少性紫癜等。

AIDS患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn):1、呼吸系統(tǒng)：多種病原體引起的肺部感染（肺孢子蟲、巨細胞病毒、結核桿菌鳥分支桿菌、念珠菌和隱球菌等），卡波濟肉瘤亦常侵犯肺部。必須強調(diào)的是70%—80%的患者可經(jīng)歷一次或多次肺孢子蟲肺炎肺孢子蟲肺炎臨床特點：

體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例，

X線：雙肺間質彌慢性網(wǎng)格狀、條索狀或斑點顆粒狀陰影血象白細胞計數(shù)多正常或稍增高血氣分析有明顯的低氧血癥，診斷：痰或支氣管灌洗液等銀染色印片或改良美藍染色單克隆抗體檢測肺孢子蟲抗原和應用PCR法

高楓，歌手，1994年創(chuàng)作《大中國》被中央電視臺“東方時空音樂電視”欄目推出，轟動全國。2002年因感染肺孢子菌肺炎

(PCP)去世2、消化系統(tǒng)：口腔炎、食管炎或潰瘍：念珠菌、皰疹病毒、巨細胞病毒感染主要癥狀為吞咽疼痛和胸骨后燒灼感診斷依靠食管鏡頑固性腹瀉：隱孢子蟲感染。體重減輕惡異質鳥分支桿菌和卡波西肉瘤也可侵犯胃腸道肛周皰疹病毒感染和皰疹性直腸炎：同性戀患者診斷主要依靠糞檢和內(nèi)窺鏡檢查。肝臟腫大和ALT升高：亦常受鳥分支桿菌、隱孢子蟲和巨細胞病毒感染而

AIDS患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn):AIDS患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn):3、神經(jīng)系統(tǒng)：30%-70%，其中包括：①機會性感染：腦弓形蟲病、隱球菌腦膜炎、進行多病灶腦白質炎、巨細胞病毒腦炎和格林巴利綜合征②機會性腫瘤：原發(fā)中樞淋巴瘤和轉移性淋巴瘤③HIV感染：艾滋病癡呆綜合癥，無菌性腦膜炎等

診斷：腦脊液檢查CT或MRI協(xié)助診斷自診斷起的平均生存期不超過一年。AIDS患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn):4、皮膚粘膜卡波西肉瘤：可見于HIV感染的各個階段（CD4細胞正常時）但多數(shù)病人出現(xiàn)在CD4+<200個/ml。最常累及的部位是皮膚和粘膜，病變可出現(xiàn)在任何部位：四肢和軀干,面部口腔粘膜，特別是軟腭較多見表現(xiàn)為淡紅、淡藍黑或紫色浸潤斑或結節(jié)，可融合成大片狀，一般無瘙癢感，表面可出現(xiàn)潰瘍并向四周擴散病灶可全身多發(fā)類似于“圣誕樹樣”，也可僅表現(xiàn)為單個局限的孤立性病灶念珠菌口腔感染，口腔毛狀白斑（oralhairyleucoplakia）外陰皰疹病毒感染、尖銳濕疣等均較常見。帶狀皰疹AIDS患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn):5、眼部：眼部受累較為廣泛，巨細胞病毒感染卡波西肉瘤弓形蟲感染巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎是導致HIV感染者失明的最常見的原因本病典型的病變特點為慢性進展性的全視網(wǎng)膜炎改變，早期不易被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。AIDS患者若出現(xiàn)視物模糊、視力下降時應警惕本病的可能，及時進行眼底檢查，若有視網(wǎng)膜壞死，視網(wǎng)膜血管炎等病變應高度懷疑本病。

6.口腔：鵝口瘡、舌毛狀白斑等7.腫瘤：惡性淋巴瘤、卡波西肉瘤等AIDS患者常見各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn):

毛狀黏膜白斑鵝口瘡（口腔毛狀白斑的存在是早期診斷艾滋病的重要線索）

臨床分類:A類:急性HIV感染無癥狀HIV感染和持續(xù)性全身淋巴結腫大綜合癥

B類:HIV相關細胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn),包括細菌\真菌\結核等

C類:神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀\各種機會性感染\腫瘤及其他疾病

CDC和WHO根據(jù)外周血液CD4+T淋巴細胞計數(shù)和總淋巴細胞數(shù)不同將HIV感染劃分成3類3級：①Ⅰ級：≥0.5×109/L

機會性感染格林—巴林綜合征特發(fā)性血小板減少②Ⅱ級：（0.2～0.499）×109/L全身性疾病、皮膚霉菌感染、脂溢性皮炎、傳染性軟疣、結核病、細菌性感染、單純皰疹、口腔毛狀白斑、卡波西肉瘤、非霍杰金淋巴瘤③Ⅲ級：＜0.2×109/L卡氏肺孢子蟲肺炎、隱球菌病、弓形體病、

艾滋病癡呆綜合征、隱孢子蟲病、巨細胞病毒病、鳥分支桿菌綜合征、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、進行性多灶性白質腦病

CDC和WHO根據(jù)外周血液CD4+T淋巴細胞計數(shù)和總淋巴細胞數(shù)不同將HIV感染劃分成3類3級：CD4+細胞=血常規(guī)中淋巴細胞(1.44×10^9/L)×淋巴細胞亞群中CD4+細胞比值（2.21%）=32個/dl【實驗室檢查】常規(guī)檢查：貧血WBC↓

pl↓蛋白尿等免疫學檢查：總淋巴細胞和CD4+T淋巴細胞↓

CD4/CD8↓＜1.0細胞免疫功能↓：PPD（-）PHA（-）血生化檢查：肝、腎功能異常血清學檢查：HIV抗體（+）或HIV抗原（+）

ELISAWB法（免疫印跡法）HIV抗體初篩檢查：gp24gp120抗體多數(shù)HIV感染者3個月內(nèi)血清抗體陽轉，ELISA法：敏感性好，操作簡便，有假陽性初篩陽性者應復檢，初篩/復檢者陽性，應進行確證試驗通常采用WB（蛋白印跡）血清尿液唾液腦脊液等【實驗室檢查】HIV抗原檢測：ELISA法血清中的p24抗原（早期診斷）操作簡便能判斷病毒的復制水平，對“窗口期”感染者及新生兒的早期確診有幫助意義，但敏感性差。流式細胞技術（FCM）血和體液中特異性抗原病毒分離：科研血清單核細胞腦脊液等核酸檢測：HIV-RNA(PCR或RT-PCR）貴假陽性（早期診斷）蛋白質芯片：HIVHCVHBV核酸及抗體

【實驗室檢查】【診斷與鑒別診斷】流行病學資料：非常重要，

高危人群（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等）出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

類似傳染性單核細胞增多癥或流感樣癥狀，要考慮急性HIV感染；出現(xiàn)嚴重的機會性感染或機會性腫瘤，同時有CD4/CD8比值下降或倒置，應高度懷疑慢性HIV感染；臨床表現(xiàn)有超過1個月的持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，或慢性腹瀉、咳嗽，或持續(xù)性全身性淋巴結腫大，或反復皮膚皰疹病毒、口腔念珠菌感染等，

應懷疑AIDS；進一步做實驗室檢查：

p24抗體和gp120抗體陽性可確診；或檢測p24抗原或HIVRNA

鑒別診斷：急性期：傳染性單核細胞增多癥其他感染性疾病如結核淋巴結腫大：血液系統(tǒng)疾病良性淋巴結病，

先天性免疫缺陷?。涸l(fā)性CD4+淋巴細胞減少癥繼發(fā)性免疫缺陷?。耗[瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病經(jīng)化學或免疫抑制治療后【診斷與鑒別診斷】【治療】直至現(xiàn)在無特別有效的治療方法

早期抗病毒治療是關鍵

“雞尾酒療法”（COCKTAIL）（既能緩解病情，減少機會性感染和腫瘤，又能預防或延緩艾滋病相關疾病的發(fā)生）

【治療】抗反轉錄病毒治療（ART)：

核苷類逆轉錄酶抑制劑（NRTI)：齊多夫定（ZDV）*去羥肌苷（DDI）阿巴卡韋拉米夫定（3TC）司他夫定（D4T）

雙汰芝（復方制劑）非核苷類逆轉錄酶抑制劑(NNRTI)：奈韋拉平（nevirapine)

依非韋倫（efavirenz)（聯(lián)合使用）蛋白酶抑制劑(PI)：沙奎那韋（saquinavir)（一線用藥）茚地那韋(indinavir)利托那韋ritonavir

奈非那韋等（三或四聯(lián)聯(lián)合應用）整合酶抑制劑(EI)融合制劑（FI）、CCR5抑制劑——國內(nèi)暫缺高效抗反轉錄病毒治療(highactiveqnti-retrovirl

therapy,HAART)