急診危重病監(jiān)護(hù)(課件)

主要內(nèi)容概述1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3腎功能監(jiān)護(hù)4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)5危重病的營養(yǎng)監(jiān)測與支持6當(dāng)前1頁，總共50頁。一、概述危重癥監(jiān)護(hù)

通過各種監(jiān)護(hù)手段和方法對患者的病情變化適時進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測，及時評估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護(hù)理通常將急危重病、急性中毒、創(chuàng)傷的危重癥監(jiān)護(hù)統(tǒng)稱為急危重癥監(jiān)護(hù)當(dāng)前2頁，總共50頁。重癥監(jiān)護(hù)單元(ICU)重癥監(jiān)護(hù)單元（intensivecareunit,ICU)

是專門收治危重病癥并給予精心監(jiān)測和精確治療的單位。重癥監(jiān)護(hù)單元當(dāng)前3頁，總共50頁。危重癥監(jiān)護(hù)單元的分類

PICU內(nèi)科ICUCCUSICUICU

EICUICU的分類

當(dāng)前4頁，總共50頁。EICU的功能半開放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；“搶救性”重癥監(jiān)護(hù)室：以監(jiān)護(hù)為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對各種器官功能支持的能力。當(dāng)前5頁，總共50頁。結(jié)構(gòu)監(jiān)護(hù)區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)生辦公室設(shè)施監(jiān)護(hù)、治療和搶救設(shè)施

功能收治急性中毒、急性危重病、嚴(yán)重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者

人員醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工和其他輔助人員基本設(shè)置

管理完善救治方案和流程標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的治療EICU的基本設(shè)置當(dāng)前6頁，總共50頁。當(dāng)前7頁，總共50頁。當(dāng)前8頁，總共50頁。當(dāng)前9頁，總共50頁。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測

有創(chuàng)監(jiān)測尿量和體溫監(jiān)測二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測當(dāng)前10頁，總共50頁。血流動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)監(jiān)測目前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一。按照監(jiān)測途徑不同,可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。急診重癥監(jiān)護(hù)常用的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)包括：心率（heartrate,

HR）血壓（bloodpressure,BP）中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）心排出量（cardiacoutput,CO）肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure,

PAP）肺動脈楔壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）肺循環(huán)血管阻力（pulmonaryvascularresistance,PVR）尿量肢體溫度等當(dāng)前11頁，總共50頁。無創(chuàng)性監(jiān)測是應(yīng)用對組織器官沒有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，如自動的無創(chuàng)血壓監(jiān)測（NIBP）、心電監(jiān)測、脈搏血氧飽和度監(jiān)測等。具有安全、操作簡單、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)前12頁，總共50頁。無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測心排出量612543無創(chuàng)監(jiān)測當(dāng)前13頁，總共50頁。心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測：利用心電圖儀監(jiān)測心電活動，對各種心律失常具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。當(dāng)前14頁，總共50頁。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)儀可顯示一個或多個導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形或心律變化，還可分析心律失常和ST段變化。具有報(bào)警和圖象凍結(jié)功能。當(dāng)前15頁，總共50頁。中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)當(dāng)前16頁，總共50頁。無創(chuàng)血壓人工測量：人工柯氏音法?？率献钤缡褂玫姆椒?，就是通過袖帶加氣（圖2）壓擠血管，使血流完全堵斷，這時用聽診器聽血管的波動聲是沒有的，然后慢慢放氣至聽到脈搏聲，此時認(rèn)為是高壓即收縮壓（如圖1的P1點(diǎn)）。繼續(xù)放氣通過聽診器能聽到強(qiáng)而有力的脈搏聲，且慢慢變輕，直至聽到很平穩(wěn)較正常脈搏聲。這時認(rèn)為血管完全未受擠壓（如圖1的P2點(diǎn)），也就是作為低壓，即舒張壓。當(dāng)前17頁，總共50頁。無創(chuàng)血壓

血壓監(jiān)測能了解患者的循環(huán)情況和血流動力學(xué)狀態(tài)。在血容量及小動脈正常時，動脈血壓能可靠反映左心功能。影響血壓的因素：心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、重復(fù)性好；操作簡便；適應(yīng)癥廣；按需定時測壓，省時省力。缺點(diǎn)：不能夠連續(xù)監(jiān)測，不能反應(yīng)實(shí)時血壓。不能夠反映每一個心動周期的血壓；不能夠顯示動脈波形；測量結(jié)果受多方面外界因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時間過長上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點(diǎn)。＜50mmHg時難以精確測量。當(dāng)前18頁，總共50頁。脈搏血氧飽和度(SPO2)SpO2通常由脈搏氧飽和度指夾經(jīng)皮測得。SpO2是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設(shè)計(jì)而成?；驹硎牵篐bO2與Hb的分子可吸收不同波長的光線：HbO2吸收可見紅光，波長為660nm，而Hb吸收紅外線，波長為940nm。根據(jù)分光光度計(jì)比色原理，一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭，隨著動脈搏動吸收不同的光量（無搏動的皮膚和骨骼則無吸收光量的作用）。光線通過組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，傳入血氧飽和度儀，通過模擬計(jì)算機(jī)以及數(shù)字微處理機(jī)，將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為SpO2百分比值。計(jì)算公式：SpO2=HbO2/（HbO2+Hb）×100％具有非侵入性和連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)。受末梢血循環(huán)情況、外來光線、血紅蛋白量、膚色差異等因素影響。當(dāng)前19頁，總共50頁。脈搏血氧飽和度(SPO2％)臨床意義：間接了解病人PO2高低，了解組織的氧供情況（氧離曲線圖顯示：SPO2與PO2在一定范圍內(nèi)呈線性關(guān)系，特別是PO2

＜60mmHg時）當(dāng)前20頁，總共50頁。血糖監(jiān)測

空腹<6.1mmol/L餐后2小時≤11.1mmol/L隨機(jī)≤11.1mmol/L血糖減低<3.9mmol/L當(dāng)前21頁，總共50頁。心排出量（CO）即每分輸出量（左心室舒張末期容量減收縮末期容積）每搏輸出量×心率

成人約4-6LCO反映心泵功能的重要指標(biāo)，通過CO測定可判斷心臟功能，診斷心力衰竭和低排綜合征，估計(jì)預(yù)后，指導(dǎo)治療。影響因素包括：靜脈回流量、心肌收縮力大小、心包壓高低、心率快慢、小動脈舒縮狀態(tài)等影響；以前兩者為最根本因素。方法：Fick法，染料稀釋法，溫度稀釋法等。當(dāng)前22頁，總共50頁。無創(chuàng)性心功能監(jiān)測超聲心動圖監(jiān)測。胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測。

當(dāng)前23頁，總共50頁。有創(chuàng)性監(jiān)測肺動脈插管

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓免疫功能紊亂期當(dāng)前24頁，總共50頁。中心靜脈壓中心靜脈壓系指上、下腔靜脈內(nèi)壓力。反應(yīng)右心前負(fù)荷（血容量）與右心功能狀態(tài)的指標(biāo)。亦可通過測量壓力的中心靜脈管道提供加盟通路。左心功能良好時，中心靜脈壓能提示機(jī)體血容量的多少、能夠耐受輸血、輸液速度和容量的程度；可用于危重患者靜脈輸入營養(yǎng)和提供靜脈通路。正常值及臨床意義：

CVP正常值為6～12cmH2O。小于2～5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15cmH2O表示右心功能不良、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力過高；血壓和中心靜脈壓的綜合判斷可指導(dǎo)擴(kuò)容治療。當(dāng)前25頁，總共50頁。頸內(nèi)靜脈置管測壓當(dāng)前26頁，總共50頁。鎖骨下靜脈置管測壓當(dāng)前27頁，總共50頁。

中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系表20-1中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，則提示心功能不全當(dāng)前28頁，總共50頁。有創(chuàng)動脈血壓（直接測壓）通過橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺或外科切開置管直接測壓，首選橈動脈。通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連?？膳c心電圖同步顯示動脈壓力曲線。也可通過動脈置管加壓輸血，采集動脈血標(biāo)本。當(dāng)前29頁，總共50頁。肱動脈置管當(dāng)前30頁，總共50頁。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測當(dāng)前31頁，總共50頁。肺動脈插管（肺動脈壓監(jiān)測）通過靜脈插入帶有漂浮球囊的導(dǎo)管，監(jiān)測左心室的充盈壓力。臨床適應(yīng)證：心機(jī)梗死、心力衰竭、心血管手術(shù)；肺栓塞、呼吸衰竭；嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷；各種類型的休克等。可直接監(jiān)測右心房壓力、肺動脈壓力，尤其是插至肺動脈最細(xì)處嵌頓，在此處測得的壓力，稱肺動脈楔壓（PAWP），很接近肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），可間接反映左房壓與左心室舒張末壓（LVEDP），反映左室舒張功能，LVEDP代表左心室前負(fù)荷。監(jiān)測PAWP可間接監(jiān)測左心功能。可計(jì)算心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）等。PCWP反映左心室前負(fù)荷與左心功能狀態(tài)，反映左房壓與左室充盈壓。其升高反映左心功能不全，強(qiáng)心藥物治療效果良好。當(dāng)前32頁，總共50頁。其他循環(huán)功能監(jiān)測尿量衡量心功能和心排出量是否正常的重要臨床指標(biāo)之一通常記24小時尿量或出入水量尿量＜30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量極少或無尿，提示血壓＜60mmHg，腎血管極度痙攣。體溫皮膚溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反應(yīng)末梢灌注情況。四肢溫暖、輕壓指甲或口唇紅潤，表明組織灌注好；四肢冰涼、皮膚蒼白組織灌注差。當(dāng)前33頁，總共50頁。

4.呼吸基本參數(shù)三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容5.肺功能檢測3.動脈血?dú)夥治?.影像學(xué)表現(xiàn)1.臨床癥狀、體征當(dāng)前34頁，總共50頁。11.呼吸頻率與深度2.經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測SpO2-氧合功能PaO2-氧合功能PaCO2-通氣功能PaO2/FiO2氧合指數(shù)-換氣功能ARDS＜20023.胸肺順應(yīng)性監(jiān)測靜態(tài)反映肺組織彈性動態(tài)還反映氣道阻力4.氣道阻力監(jiān)測臨床采用食道壓監(jiān)測5.彌散功能監(jiān)測多采用一氧化碳監(jiān)測6.通氣血流比值監(jiān)測（V/Q）37.呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）反映肺泡內(nèi)CO2分壓8.呼吸力學(xué)監(jiān)測9.呼吸波形監(jiān)測10.呼吸功監(jiān)測呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容當(dāng)前35頁，總共50頁。影像學(xué)檢查胸部X線胸片直接獲得肺部病變的性狀復(fù)查連續(xù)對比能反映治療效果床旁超聲胸腔探查和心臟功能判定超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺當(dāng)前36頁，總共50頁。血?dú)夥治鍪侵笇ρ褐械臍怏w進(jìn)行分析，主要是對血液中的O2和CO2進(jìn)行分析，是監(jiān)測呼吸功能的重要手段，還能判斷酸堿平衡失調(diào)的類型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后，是當(dāng)今臨床上不可缺少的一項(xiàng)檢查。當(dāng)前37頁，總共50頁。血?dú)夥治鰠?shù)臨床意義及正常值當(dāng)前38頁，總共50頁。判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法五看法:

（一）一看pH定酸堿

pH↑堿中毒；pH↓酸中毒；

pH正常：三種情況正常人

代償性酸堿平衡紊亂

混合性酸堿平衡紊亂（二）二看原發(fā)因素定代謝性、呼吸性根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，確定原發(fā)性因素原發(fā)性HCO3-↑或↓為代謝性；原發(fā)性PaCO2↑或↓為呼吸性若確定有困難，可看HCO3-、PaCO2

變化率：變化大的為原發(fā)因素當(dāng)前39頁，總共50頁。判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（三）三看繼發(fā)性變化定單、混

注意方向、幅度

相反：混合性方向幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性相同:

幅度不在一定范圍超過：混合性不足*

*不足急性：單純性（代償時間不足）慢性：混合性（有充分時間代償）

注意：AG↑代酸+代堿?AG>?HCO3-當(dāng)前40頁，總共50頁。當(dāng)前41頁，總共50頁。判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法(四)四看AG,潛在HCO3-,定二、三重

定二重：AG>16,代酸；如肺心病+腹瀉：pH7.12,PaCO284.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4

呼酸合并代酸定三重：①原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿②AG↑，定AG↑型代酸，③潛在HCO3->預(yù)測HCO3-定代堿當(dāng)前42頁，總共50頁。判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（五）五看癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，驗(yàn)證診斷準(zhǔn)確性

酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力↓、腱反射↓、ＢＰ偏低，血清k+↑…

堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血清k+↓、血清Cl-↓…當(dāng)前43頁，總共50頁。腎功能監(jiān)測1.尿量2.尿比