腎功能障礙患者藥物劑量調(diào)整

關(guān)于腎功能障礙患者藥物劑量調(diào)整第1頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五藥物的體內(nèi)過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥

(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細(xì)胞內(nèi)外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析生物利用度分布容積生物轉(zhuǎn)化消除第2頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五血藥濃度-時間曲線治療濃度底線中毒濃度底線起效時間達(dá)峰時間持續(xù)時間吸收分布消除峰濃度時間血藥濃度第3頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五峰值、谷值和穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間血藥濃度第4頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五半衰期與穩(wěn)態(tài)的關(guān)系第5頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

腎臟是藥物代謝的重要器官腎臟易受各種藥物或毒物的損害根據(jù)腎功能情況選擇合適的藥物種類和劑量腎臟vs藥物第6頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五23133內(nèi)容腎衰對藥物代謝的影響及用藥調(diào)整

血液凈化患者藥物的調(diào)整腎衰時抗感染藥物調(diào)整第7頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五腎衰對藥物代謝的影響腎衰對藥物代謝和清除的影響主要是腎臟對原形藥和代謝產(chǎn)物排泄情況的改變藥物的吸收：胃腸道水腫，毒素潴留，影響吸收藥物的分布：低蛋白血癥，毒素影響藥物蛋白結(jié)合位點，游離型藥物濃度高。藥物的排泄：腎小球濾過功能減退，腎小管分泌減少，藥物半衰期延長。第8頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五腎衰時藥物的調(diào)整策略整體把握患者病情判斷腎功能損害程度進(jìn)行藥物的調(diào)整監(jiān)測血藥濃度重新評價藥物的效果和副作用維持足夠的療效，最大限度的減低副作用第9頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五患者病情的整體把握患者的現(xiàn)病史、既往史、個人史尤其是用藥史及藥物過敏史詳細(xì)的體格檢查，如身高、體重、身體水潴留狀態(tài)、慢性肝病表現(xiàn)等結(jié)合臨床輔助檢查第10頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五判斷腎功能損害程度患者的尿量血清肌酐、尿素氮內(nèi)生肌酐清除率腎功能損傷多以肌酐清除率表示

Cockcroft-Gault公式：

CCr=(140-年齡)×BW(kg)/72×SCr(mg/dl)

女性：CCrX0.85第11頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五藥物的調(diào)整藥物分為：腎功能損害時仍能正常給藥腎功能損害后應(yīng)禁用的藥物腎功能損害后應(yīng)調(diào)整用藥方法或劑量藥物種類選擇藥物劑量調(diào)整藥物的調(diào)整：第12頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五檢查正在使用的藥物，停掉不再需要的藥物準(zhǔn)備使用的藥物確實是必要的盡量選擇非腎臟排泄或雙通道途徑排泄的藥物分析藥物的相互作用：所選藥物與正在使用的藥物不產(chǎn)生不良相互作用，不使毒性增加。藥物種類選擇第13頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五※應(yīng)盡量選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物，藥物及其代謝產(chǎn)物對腎臟及其他系統(tǒng)毒性小?！?/p>

如果不能避免，應(yīng)監(jiān)測藥物濃度，監(jiān)測腎功能變化。藥物種類選擇第14頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五減少給藥劑量延長藥物使用間期減量+延長間期透析后補充藥物調(diào)整方法方法：第15頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五藥物調(diào)整方法減少給藥劑量延長藥物使用間期減量+延長間期透析后補充第16頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五藥物劑量調(diào)整藥物及其代謝產(chǎn)物非經(jīng)腎臟途徑排泄，無需調(diào)整劑量藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量第17頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五確定負(fù)荷劑量

許多藥物需要給予一個負(fù)荷劑量以迅速達(dá)到有效的治療血藥濃度。腎功能不全時,負(fù)荷劑量是否需要調(diào)整取決于藥物分布容積的變化。修正的負(fù)荷劑量=通常的負(fù)荷劑量×病人的Vd正常人Vd

負(fù)荷劑量=Cinitial×Vd

Cinitial:開始要達(dá)到的目標(biāo)血藥濃度

Vd:藥物分布容積(L/kg)第18頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五確定維持劑量維持劑量指維持穩(wěn)定有效血藥濃度的藥物劑量。維持劑量=平均血藥濃度×藥物的清除率維持劑量調(diào)整：

根據(jù)Ccr粗略估計根據(jù)血清肌酐根據(jù)腎小球濾過率和腎臟排泄率根據(jù)半衰期根據(jù)教科書、文獻(xiàn)、廠商推薦第19頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五確定維持劑量每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長的藥物同時改變給藥間隔和每次劑量調(diào)整后的維持劑量=通常的維持劑量×病人的清除率通常的清除率第20頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)腎衰程度粗略估計粗略估計

Ccrml/min41-6010-40<10

Scrμmol/L177177-884>884藥物用量正常量%75-10051-7525-50第21頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)血肌酐調(diào)整藥物劑量假設(shè)前提

藥物全部經(jīng)腎臟排泄藥物的代謝產(chǎn)物非腎排泄或無毒無活性延長給藥間期

病人用藥間期=正常人用藥間期×病人Scr(mg/dl)

減少每次劑量

病人所需劑量=正常人劑量／病人Scr(mg/dl)第22頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)腎小球濾過率假設(shè)前提藥物經(jīng)腎臟排泄的百分?jǐn)?shù)（fe）不變;公式中fe可從藥理學(xué)書籍中獲得；藥物的代謝產(chǎn)物沒有活性也沒有毒性；腎臟病對藥物代謝沒有影響；藥物的總體清除率和GFR成正比。首先計算藥物調(diào)整因子QQ=1-[fe×(1-）]正常GFR病人GFR第23頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

每次劑量不變，延長用藥間隔用藥間隔=正常間隔÷Q

用藥間隔不變，減少每次劑量每次劑量=正常劑量Q

同時改變用藥間隔和用藥劑量每次劑量=(正常劑量Q選定間隔)/正常間隔根據(jù)腎小球濾過率第24頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)半衰期調(diào)整藥物劑量

假設(shè)前提

藥物代謝產(chǎn)物無活性、無毒、非腎排泄

延長給藥間隔，每次劑量不變給藥間隔=正常間隔(T1/2腎衰/T1/2正常)

減少每次劑量，給藥間隔不變每次劑量=正常劑量(T1/2正常/T1/2腎衰)

同時改變每次劑量和給藥間隔

每次劑量=正常劑量(T1/2正常/T1/2腎衰)(選定間隔/正常間隔)第25頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五參考教科書、文獻(xiàn)和廠商推薦

可參考的書目

美國醫(yī)師學(xué)院出版的《成人藥物劑量調(diào)整指南》

美國醫(yī)院藥師協(xié)會出版的《藥物信息》BrennerBM主編的《腎臟病學(xué)》OwenWF主編的《透析與移植》

各種期刊數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)、臨床實踐指南廠商推薦第26頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五機(jī)體對藥物的敏感性千差萬別，影響藥物的代謝的因素很多。上述公式的使用受嚴(yán)格條件限制，不能盲目照搬套用書本上總結(jié)的也是某藥物的一般規(guī)律臨床病人復(fù)雜多樣，必須個體化考慮要考慮藥物-藥物相互作用要考慮藥物-食物相互作用注意第27頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五治療藥物監(jiān)測

治療藥物監(jiān)測

TherapeuticDrugMornitoring，TDM又稱為臨床藥代動力學(xué)監(jiān)測ClinicalPharmacokineticMornitoring,CPM定義：通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關(guān)藥動學(xué)參數(shù)，應(yīng)用藥代動力學(xué)理論，指導(dǎo)臨床合理用藥方案的制定和調(diào)整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。第28頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五TDM的臨床意義

使給藥方案個體化診斷和處理藥物過量中毒進(jìn)行臨床藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的研究，探討新藥的給藥方案節(jié)省患者治療時間，提高治療成功率降低治療費用避免法律糾紛第29頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五藥物調(diào)整總結(jié)病史、體檢、評價腎功能明確藥物的正常起始量和維持量劑量調(diào)整藥物確定藥物的種類和劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量檢查藥物間的相互作用決定是否進(jìn)行血藥濃度檢測病史、體檢、評價腎功能明確藥物的正常起始量和維持量劑量調(diào)整藥物確定藥物的種類和劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量檢查藥物間的相互作用檢查藥物間的相互作用檢查藥物間的相互作用病史、體檢、評價腎功能明確藥物的正常起始量和維持量劑量調(diào)整藥物確定藥物的種類和劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量檢查藥物間的相互作用病史、體檢、評價腎功能明確藥物的正常起始量和維持量劑量調(diào)整藥物確定藥物的種類和劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量檢查藥物間的相互作用第30頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五23133內(nèi)容腎衰對藥物代謝的影響及用藥調(diào)整

血液凈化患者藥物的調(diào)整腎衰時抗感染藥物調(diào)整第31頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五血液凈化患者藥物治療的特點病情危重復(fù)雜急性腎衰竭、急性重癥壞死性胰腺炎、膿毒血癥、多器官功能衰竭等。

需要多種藥物治療抗微生物藥物、抗心律失常藥物、血管活性藥物、抗神經(jīng)精神疾病藥物、化療藥物等。

體內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿失衡藥物劑量不足或過量可影響療效及患者生命第32頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五血液凈化患者藥物的調(diào)整

CBP完成其有效治療的同時對藥物也起到清除作用。因此在CBP治療的同時要保證藥物治療的有效性與安全性。

影響CBP病人藥物代謝及藥效的因素：藥物因素血液凈化的方式及相關(guān)參數(shù)病人因素第33頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五CRRT中影響藥物代謝因素吸收：CRRT治療時因患者病情危重，大多數(shù)藥物為靜脈給藥，如口服給藥，胃腸道功能、酸堿度、肝臟功能可能影響藥物吸收。分布：和表觀分布容積（Vd）有關(guān)，Vd一般為一不變常數(shù)，但有文獻(xiàn)認(rèn)為，重癥患者氨基糖苷類Vd可增加25%。轉(zhuǎn)化：主要和肝臟功能有關(guān)。清除：腎臟清除、非腎臟清除、體外清除。第34頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五藥物因素一、藥物清除途徑：CLT=CLR+CLNR+CLERCLT：總清除率

CLR：腎臟清除率

CLNR：非腎臟清除率

CLER：體外清除率非腎臟清除：膽道、呼吸道、皮膚等體外清除：透析、濾過、灌流、吸附、置換等第35頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五若局部藥物清除占總清除率的25~30%以上，局部清除的改變則具有重要臨床意義。主要由非腎臟途徑清除的藥物，CRRT對其清除影響小，一般無需調(diào)整藥物劑量。如藥物主要經(jīng)腎臟清除，CRRT一般也可將其清除，需按照CRRT劑量調(diào)整藥物劑量。藥物因素一、藥物清除途徑：第36頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五二、血漿蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率的高低，影響藥物在體內(nèi)的分布和轉(zhuǎn)運速度，作用強(qiáng)度及清除速率。大部分藥物的分子量在500Da以下（少數(shù)分子量較大，如萬古霉素為1448Da）白蛋白分子量約為60000Da，只有不與蛋白結(jié)合的游離藥物可通過透析或濾過被清除。血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，由于藥物-蛋白結(jié)合的復(fù)合物分子量多大于60000Da，因此無論傳統(tǒng)血透還是CBP，其清除效率均較差。藥物因素第37頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五二、血漿蛋白結(jié)合率：如果藥物蛋白結(jié)合率高，又主要經(jīng)腎臟清除，CRRT劑量大小與藥物劑量密切相關(guān)，當(dāng)CRRT劑量較小時，需謹(jǐn)防藥物蓄積中毒。如果藥物蛋白結(jié)合率高，但主要經(jīng)非腎臟途徑清除，CRRT治療時一般可按照常規(guī)計量給藥，而與CRRT劑量無關(guān)。藥物因素第38頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五三、藥物分布容積（Vd）：Vd為一數(shù)學(xué)概念，是假設(shè)藥物以血漿濃度均勻分布于機(jī)體的水容積。Vd(L/kg)=藥物劑量(mg/kg)/藥物血漿濃度(mg/L)Vd過大，可能在特定組織或器官中蓄積。CBP由于治療時間的延長，可為組織與血管間藥物轉(zhuǎn)移提供時間，因而可顯著影響該類藥物的總體清除效率。藥物因素第39頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五血液凈化方式及相關(guān)參數(shù)

血液凈化方式：不同方式藥物清除率的不同，取決于透析液或血濾置換液的流量、超濾率及血流量的大小。CVVH、CVVHDF藥物清除率優(yōu)于CVVHD血液凈化參數(shù)：

CAVH/CVVH/SCUF：濾器特性、超濾率

CAVHD/CVVHD：濾器特性、透析液流量

CAVHDF/CVVHDF：濾器特性、透析液流量、超濾率此外：血流量第40頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五濾器對藥物清除的影響

影響CBP藥物清除的主要因素：

超濾率濾器的篩選系數(shù)（SC,sievingcoefficient）一些研究證實丁胺卡那、亞胺培南、萬古霉素等在CBP時藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)。

由于血濾過程中濾器的凝血、搬運病人導(dǎo)致治療中斷和除水量的變化都可影響超濾率，導(dǎo)致實際CBP時超濾率可變性較大，目前臨床CBP治療過程中，往往假定超濾率不變，這樣常導(dǎo)致計算所得的藥物清除率高于實際值。

第41頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五濾器的篩選系數(shù)SC：為超濾液中藥物濃度與濾器前血漿藥物濃度的比值，是藥物透過濾器膜的能力的一個定量指標(biāo)。因只有游離藥物可被濾器清除，許多藥物的SC近似于藥物的血漿非蛋白結(jié)合率。理論上SC=1-血漿蛋白結(jié)合率

SC越高，表明血液凈化治療清除的藥物越多，SC接近100%，提示藥物近乎可自由通過濾器膜。濾器對藥物清除的影響第42頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五研究表明，實際測定的SC與理論推算并無明顯差異。然而有一些藥物的SC值與血漿非蛋白結(jié)合率相差較大，因此單純以藥物的血漿非蛋白結(jié)合率預(yù)計SC，進(jìn)而預(yù)計藥物的清除率必然與實際情況發(fā)生偏差。此外SC值還受濾器膜成分的影響。濾器對藥物清除的影響第43頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五CRRT治療參數(shù)CRRT方式：藥物清除以對流為主，還是以彌散為主第44頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五CRRT治療參數(shù)第45頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五CRRT治療參數(shù)血流量：清除率不可能超過血流量，如果藥物完全經(jīng)濾器清除，清除率等于血流量透析液流量：以彌散為主要清除方式時，清除率不超過透析液流量超濾率：以對流為主要方式，清除率不超過超濾率第46頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五CRRT治療方式

血液濾過（后稀釋）：

藥物清除率（mL/min）=超濾率（mL/min）×SC

血液濾過（前稀釋）：

藥物清除率=超濾率×SC×血流量/(血流量+置換液流量)血液透析：藥物清除主要與透析液流量和藥物分子量有關(guān)第47頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五透析膜(濾過膜)特性孔徑：孔徑較小，對藥物的濾過有屏障作用膜表面積：膜表面積增加，藥物的濾過增加吸附性：某些種類透析膜對藥物有吸附作用，PAMM、AN69膜的吸附能力最強(qiáng)，藥物因吸附于膜上而清除增加第48頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五病人因素病人殘余腎功：較為準(zhǔn)確地評價CBP對病人總體清除率的影響。病人容量狀況其他臟器功能狀態(tài)：尤其肝功能狀態(tài)，對于藥物的清除、蛋白結(jié)合、分布容積均有影響。第49頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五其他藥物電荷：根據(jù)Gibbs-Donnan效應(yīng)，攜帶陰離子的藥物更易被清除血中游離脂肪酸濃度：可影響某些藥物與血漿蛋白的結(jié)合，如頭孢孟多、頭孢噻吩等疾病種類：腹膜炎可改變?nèi)f古霉素Vd

影響超濾率的因素：血壓、血漿滲透壓、血漿粘稠度等第50頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五ClinicalInfectiousDiseases2005;41:1159–66第51頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五Antibioticdosingincriticallyilladultpatientsreceivingcontinuousrenalreplacementtherapy第52頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

CRRT中藥物劑量大小與藥物清除密切相關(guān)，后者受藥物清除途徑、血漿蛋白結(jié)合率、Vd、濾器性質(zhì)等多種因素影響。藥物負(fù)荷劑量一般無需調(diào)整（較常規(guī)劑量），維持劑量可查閱已有資料，也可監(jiān)測藥物濃度或根據(jù)公式計算。文獻(xiàn)對CRRT治療時藥物調(diào)整的基礎(chǔ)可能是常規(guī)劑量或無尿劑量，需仔細(xì)鑒別。一般情況下，如以無尿劑量為基礎(chǔ)，經(jīng)CRRT清除的藥物需加量或縮短間隔；而以常規(guī)劑量為基礎(chǔ)時，很多藥物都需要減量或延長給藥間隔。第53頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五萬古霉素在腎衰患者中其半衰期明顯延長，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時間也將延長。所以要保證萬古霉素的負(fù)荷劑量15–20mg/kg。對于接受CVVH的患者，萬古霉素的維持劑量可從500mgq24h到1500mgq48h。對于接受CVVHD或CVVHDF的患者,我們推薦其維持劑量為1–1.5gq24h。舉例第54頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五推薦對萬古霉素血漿濃度和對隨后治療調(diào)整進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測。

5–10mg/L的谷濃度：對藥物浸透適當(dāng)?shù)牟课坏母腥?，例如皮膚和軟組織感染或不嚴(yán)重的敗血癥。較高的10–15mg/L的谷濃度：對藥物浸透依賴于被動彌散，以作用到無血管部位的感染，例如骨髓炎、心內(nèi)膜炎或腦膜炎。舉例第55頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五碳?xì)涿瓜╊悾貉獫{蛋白結(jié)合率較低，非腎清除比例較小，CRRT中一般需延長給藥時間。泰能的兩種成份（亞胺培南和西司他?。?，均可在CRRT中清除，但亞胺培南清除效率顯著高于西司他丁，治療過程中可能前者尚未達(dá)到有效濃度，后者已達(dá)到蓄積中毒劑量，可能誘發(fā)癲癇。舉例第56頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五透析對藥物代謝的影響臨床中腎衰患者替代治療主要以血液透析透析改善機(jī)體狀況，藥物吸收可增強(qiáng)某些藥物通過透析被清除這些藥物往往是水溶性較好,且和組織或蛋白質(zhì)結(jié)合比較少的。因此有時可以利用透析來治療藥物中毒,如能使用血液灌流則更佳。透析可改善機(jī)體代謝,有可能使藥物的氧化、還原、乙?；?、水解等滅活過程增加。對于這類藥物,最好在透析后給藥,或透析后給予適當(dāng)補充劑量。第57頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五對于脂溶性大、和蛋白質(zhì)結(jié)合緊密的藥物,透析不能將藥物清除。對于這類藥物,給藥時間不受透析限制,也無須透析后補充劑量。但必須注意許多藥物因體內(nèi)分為游離部分和蛋白結(jié)合部分,藥物靠游離部分發(fā)揮作用。尿毒癥患者由于體內(nèi)血液pH值改變、低蛋白血癥等等因素均可使藥物和蛋白質(zhì)的親和力發(fā)生變化,導(dǎo)致藥物游離部分濃度升高或降低,而透析僅能清除藥物的游離部分。這些因素在臨床用藥中都應(yīng)加以考慮。透析對藥物代謝的影響第58頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五藥物特點：分子量，脂溶性、蛋白結(jié)合情況等藥物及其代謝產(chǎn)物的分子量：<500可自由通過透析膜

藥物蛋白結(jié)合率：>90%者透析清除率低藥物分布容積：分布容積大者透析清除率低透析器特點：透析膜的化學(xué)性質(zhì)、膜面積透析液：流速，流量，溫度透析時間：時間長清除率高透析影響藥物清除的因素第59頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五血液透析對藥物的清除腎臟替代治療病人的藥物清除量=機(jī)體清除量+替代治療清除量對于非蛋白結(jié)合的藥物透析清除率=尿素清除率60÷藥物分子量高通量透析能清除分子量較大的藥物?？赏ㄟ^選擇大面積透析器、提高血流速和透析液流速、延長透析時間來提高藥物的清除率第60頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五透析病人藥物調(diào)整對于可經(jīng)透析清除的藥物，必須給與相應(yīng)的補充劑量由于血液透析是一種間斷治療,應(yīng)每次透析后補充被清除的藥物由于腹膜透析是一種持續(xù)治療,應(yīng)根據(jù)機(jī)體清除量與腹膜透析清除量之和調(diào)整藥物劑量和用藥間隔第61頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五透析病人藥物調(diào)整藥物調(diào)整必須結(jié)合臨床情況做綜合判斷，參考書籍、文獻(xiàn)、臨床實踐指南、廠商資料等，決定透析病人藥物劑量調(diào)整方法；并根據(jù)療效不斷修正治療方案。第62頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五23133內(nèi)容腎衰對藥物代謝的影響及用藥調(diào)整

血液凈化患者藥物的調(diào)整腎衰時抗感染藥物調(diào)整第63頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五腎衰時抗感染藥物調(diào)整腎衰情況下抗感染藥物的應(yīng)用可分為以下情況：腎衰時可按常規(guī)劑量繼續(xù)使用：紅霉素、克林霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、克拉霉素、林可霉素、頭孢克洛、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟、氯霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、環(huán)丙沙星、甲硝唑、酮康唑、伊曲康唑等第64頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五腎衰時需調(diào)整劑量使用：青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、阿齊霉素、氨曲南、亞胺培南、復(fù)方新諾明、氧氟沙星、依諾沙星、氟康唑等。腎衰時不宜使用：氨基糖甙類（包括慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、奈替米星等）萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌素類、四環(huán)素類等。腎衰時抗感染藥物調(diào)整第65頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五腎衰時抗感染藥物調(diào)整對腎衰患者來講，合理的應(yīng)用抗感染藥物是至關(guān)重要的了解患者的藥物中毒和過敏史以及合并使用的藥物必須詳細(xì)體檢患者的身高和體重，以及是否存在水腫、腹水或失水情況評估患者的肝功能及是否合并有肝臟疾病的存在第66頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗感染藥物的首次劑量可用正常人的一次量。使用初始劑量是為使藥物盡快達(dá)到一個有效的治療劑量水平。若不用負(fù)荷劑量，需經(jīng)過3～4個半衰期，血藥濃度才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)。對于合并嚴(yán)重的感染時，首次劑量可加量，以便使藥物迅速地達(dá)到有效血濃度，有必要時可使用該藥物正常劑量的1.5～

2倍。以后則根據(jù)患者的肌酐清除率（Ccr）情況，使用維持量。腎衰時抗感染藥物調(diào)整第67頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五常規(guī)的減量方法有兩種：第一種，用藥劑量不變，但延長用藥的時間間隔第二種，減少每次的用藥計量，但間隔時間不變臨床上有時也將上面兩種方法結(jié)合起來應(yīng)用。由于第一種方法與第二種方法相比，其有效血藥濃度保持不穩(wěn)定，對于有嚴(yán)重感染者，可能達(dá)不到有效的治療目的。腎衰時抗感染藥物調(diào)整第68頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五不能一味的照搬公式，真正在臨床上還應(yīng)考慮具體的實際情況：如有嚴(yán)重水腫或腹水的患者應(yīng)該適當(dāng)增加負(fù)荷計量，相反，身體瘦弱或有脫水情況的患者應(yīng)相應(yīng)地減少初始計量。四環(huán)素的抗代謝作用可導(dǎo)致血尿素氮增加，應(yīng)用時應(yīng)注意避免增加代謝負(fù)荷。腎衰時抗感染藥物調(diào)整第69頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

老年人或嚴(yán)重衰弱的患者，由于肌肉的減少可造成血肌酐偏低，有可能使得計算出來的藥物使用劑量偏大，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的超劑量與藥物的蓄積。肥胖患者計算時應(yīng)按參考的標(biāo)準(zhǔn)體重