手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)分析制度

1、手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)分析制度一、為穩(wěn)步提高我院手術(shù)科室手術(shù)治療能力和質(zhì)量水平，對(duì)手術(shù)重點(diǎn)質(zhì)量與安全指標(biāo)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特建立本 院手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)分析制度。二、科主任每月25日前將上一月住院病例依據(jù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 逐一填寫(xiě)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行匯總、分析。三、醫(yī)務(wù)科每季度將手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析結(jié)果上報(bào)本院“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”并將結(jié)果反饋科室附：手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表（科室月份）序號(hào)指標(biāo)內(nèi)容與同期比 變化 趨勢(shì)1科室運(yùn)行(1)門(mén)診人次：去年同期門(mén)診人次：(2)出院人數(shù)：去年同期出院人數(shù)：(3)手術(shù)例數(shù)

2、：去年同期手術(shù)例數(shù)：(4)總收入：元，去年同期收入：元(5)科室支出：兀，去年同期支出：兀(6)藥占比：；科室考核線：(7)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；床位使用率目標(biāo)值85-93%(8)出院患者平均住院日：天；去年同期平均住院日：天2醫(yī)療質(zhì)量與安全(1)危重患者搶救成功率：；目標(biāo)值：85%(2)清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率：:；目標(biāo)值：97%(3)手術(shù)前后診斷符合率：目標(biāo)值：95%(4)住院時(shí)間超30天患者例數(shù)：。(5)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù) ；上報(bào)例數(shù)；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級(jí)病案率；甲級(jí)病案率目標(biāo)值：90%病案首頁(yè)主要診斷正確率：；首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率：；出院病歷3個(gè)工作日歸檔率；目標(biāo)值：95

3、%4合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率 %科室考核線：(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD科室考核線：(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 ;目標(biāo)值：30%(4) I類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率 目標(biāo)值：三30%5醫(yī)院感 染控制 質(zhì)量監(jiān) 測(cè)指標(biāo)(1 )呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 %(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率%(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率 %(4)手術(shù)部位感染發(fā)病率 (手術(shù)后感染例)(5)手衛(wèi)生洗手依從性：目標(biāo)值：95%(6)手衛(wèi)生洗手正確性：目標(biāo)值：95%6手術(shù)并 發(fā)癥與 患者安 全監(jiān)測(cè) 指標(biāo)(1)擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 (肺栓塞例、深靜 脈血栓例、敗血癥例、出血或血腫例、傷口裂開(kāi)例、 猝死例、

4、呼吸衰竭例、骨折例、生理代謝紊亂例、 肺部感染例、人工氣道意外脫出例)。(2)產(chǎn)傷發(fā)生率%(3)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率%(4)輸血人數(shù)：發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血反應(yīng)發(fā)生率：(5)發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：(6)手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率%(7)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%(8)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率%7重點(diǎn)疾病病種名稱總例數(shù)死、4 亡例數(shù)2周與1月內(nèi)再 住院例 數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用(1)(2)(3)(4)8重點(diǎn)手術(shù)病種名稱總例數(shù)死、4 亡例數(shù)術(shù) 后(15天 內(nèi))非 計(jì)劃再 次手術(shù) 例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用(1)(2)(3)(4)9單病種病種名稱總例符合監(jiān)平均住平均質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)測(cè)指標(biāo)例數(shù)院日住院

5、費(fèi)用（1）（2）（3）（4）10臨床路徑管理（1）病種名稱，開(kāi)展例，入組率 %完成率%（2）病種名稱，開(kāi)展例，入組率 %完成率%（3）病種名稱，開(kāi)展例，入組率 %完成率%分析及整改措施：（主要針對(duì)存在問(wèn)題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析）本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有：，其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、 指標(biāo)分析存在問(wèn)題：改進(jìn)措施:2、指標(biāo)分析存在問(wèn)題：改進(jìn)措施:科主任（簽名）：質(zhì)控員（簽名）：填表日期：年月日備注：1、此表自2015年1月開(kāi)始使用。2、數(shù)據(jù)來(lái)源有兩 種方式：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部分由相關(guān)職能科室提供，醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一 在內(nèi)網(wǎng)發(fā)布?？剖易孕惺占y(tǒng)計(jì)指標(biāo)。3、此表每月25日前科室質(zhì)控員填寫(xiě)完成，電子版上報(bào)醫(yī)務(wù)