肝硬化的分期

第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五

定義肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五分類：

Classification

病因分類病理分類第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五病因分類：◆病毒性肝炎乙型丙型丁型重疊感染

◆酒精中毒攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物的抵抗力第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五病因分類：◆非酒精性脂肪性肝炎

20%左右可發(fā)展為肝硬化

第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五病因分類◆膽汁淤滯

◆循環(huán)障礙

慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五◆代謝紊亂

◆營(yíng)養(yǎng)障礙◆免疫紊亂血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）

病因分類：自身免疫性肝炎◆工業(yè)毒物或藥物中毒性肝病KF環(huán)第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五◆血吸蟲病性肝纖維化原因不明隱源性肝硬化病因分類◆第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈門脈高壓形成發(fā)病機(jī)理假小葉形成小支關(guān)系失常交通吻合支形成第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五病理分類大結(jié)節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后小結(jié)節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五病理分類再生結(jié)節(jié)不明顯性結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病大小結(jié)節(jié)混合性第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五肝硬化分期肝硬化臨床上分為代償期及失代償期。代償期又可稱為隱匿期，可無癥狀，常規(guī)肝功能檢查正常。當(dāng)有臨床癥狀時(shí)，已進(jìn)入失代償期，主要有倦怠、乏力、納減、腹腫、兩痛，肝功能顯著減退，腫大的肝臟常會(huì)縮小，且出現(xiàn)腹水、浮腫、黃疸、發(fā)熱等醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理。肝硬化的失代償期臨床表現(xiàn)可歸納為兩癥候群，即由肝功能減退和門脈高壓所引起。

第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五具體分期及其依據(jù)肝硬化的臨床分期主要分為兩期：

1.代償期癥狀輕，缺乏特異性，乏力、食欲減退，伴隨：腹脹、惡心、腹痛、腹瀉，特點(diǎn)：間歇性，勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息后緩解；肝、脾輕度腫大，肝功能化驗(yàn)正?；蜉p度改變。

第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五2.失代償期

（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)1）全身癥狀：精神不振，消瘦，肝病面容，夜盲，水腫。2）消化道癥狀：食欲不振，飽脹，腹瀉。3）出血傾向和貧血。4）內(nèi)分泌紊亂：肝掌，蜘蛛痣，水腫，色素醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理沉著。

第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五（2）門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

機(jī)制：阻力增加+血流量增多。

1）脾大：淤血，脾功能亢進(jìn)。2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放：特征性意義。3）腹腔積液：最突出的臨床表現(xiàn)第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)：失代償期消瘦乏力肝病面容黃疸納差第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)：失代償期鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)：失代償期內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)：失代償期腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五門脈高壓三特征:側(cè)枝靜脈曲張腹水脾臟腫大第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五肝硬化腹壁靜脈曲張?第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五?第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥◆上消化道出血：最常見的并發(fā)癥,常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便,可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、PepticUlcer第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥◆肝性腦?。℉epaticEncephalopathy)

為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因◆感染感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥◆肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥◆肝肺綜合征嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥◆原發(fā)性肝癌◆電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病◆門靜脈血栓形成第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五診斷

早期肝硬化診斷比較困難，許多病理組織學(xué)證實(shí)為肝硬化的患者，?？蔁o任何癥狀或僅出現(xiàn)非特異性的消化道癥狀。代償性肝硬化的臨床診斷要點(diǎn)主要包括：①可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能不全表現(xiàn)；②肝臟儲(chǔ)備功能正?；蚧菊?，血清膽紅素<2mg/dl(35umol/L)，血清白蛋白正?；蚱停浴?5g/L，凝血酶原活動(dòng)度>60%;③可有門靜脈高壓癥，如表現(xiàn)有輕度食管靜脈曲張，但無腹腔積液、上消化道出血及肝性腦病等。以下手段有助于肝硬化的早期診斷：①對(duì)病毒性肝炎患者必須嚴(yán)密隨訪觀察；②對(duì)原因不明的肝大，特別是肝質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、表面不光滑者，有肝病面容者，出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌及毛細(xì)血管擴(kuò)張等體征者，應(yīng)采用包括超聲、腹腔鏡及肝組織活檢等檢查手段幫助確定性質(zhì)。第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五診斷肝硬化失代償期是指中、晚期肝硬化，一般肝功能屬Child-Pugh分級(jí)B與C級(jí)。主要臨床診斷要點(diǎn)包括：①有明顯肝功能不全表現(xiàn)；②肝臟儲(chǔ)備功能異常，血清白蛋白<35g/L，A/G<1．0，血清膽紅素>35umol/L，凝血酶原活動(dòng)度<60%;③出現(xiàn)門靜脈高壓癥，表現(xiàn)為脾大、腹腔積液及門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張或破裂出血等。炎癥活動(dòng)性和靜止性的診新

1．活動(dòng)性肝硬化：血清酶活性升高，特別是ALT、AST升高，升高程度與炎癥的活動(dòng)性呈正相關(guān)?？砂橛胁煌潭鹊狞S疸。有些患者血清ALT、AST正常或輕度升高，但y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(y-GT)呈中度或明顯升高，在排除其他原因（如膽道疾病、膽汁淤積、肝癌等）后，提示慢性炎癥活動(dòng)性的持續(xù)存在。

2．靜止性肝硬化：血清酶活性正常，特別是ALT、AST活性正常，一般無明顯膽紅素的升高，y-GT亦正常。第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五診斷肝臟病理學(xué)診斷

肝臟病理組織活檢是早期診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，除具有肝硬化病理形態(tài)學(xué)的主要表現(xiàn)外，還必須同時(shí)具備彌漫性肝纖維化、正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞和結(jié)節(jié)性改變的病理組織學(xué)改變。國(guó)內(nèi)對(duì)慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥壞死的分級(jí)(G)、纖維化程度的分期(S)，大多是參照2001年《病毒性肝炎防治方案》而指定的。目前國(guó)際上常采用KnodellHAI評(píng)分系統(tǒng)，亦可應(yīng)用Ishak、Scheuer及Chevallier評(píng)分系統(tǒng)或半定量計(jì)分方案，了解肝臟炎癥壞死及纖維化程度。第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷1．慢性肝炎：肝硬化代償期需與各種原因引起的慢性肝炎相鑒別，肝硬化代償期可有一定程度的門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，影像學(xué)和病理組織學(xué)檢查可協(xié)助鑒別。

2．肝竇前性門脈高壓癥：肝竇前性門脈高壓癥的病因包括先天性肝纖維化、肝門靜脈硬化癥、肝血吸蟲病及再生結(jié)節(jié)性增生等，患者的肝功能損害相對(duì)較輕，肝靜脈壓不高，可依據(jù)這些表現(xiàn)與肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥相鑒別。腹部超聲影像學(xué)及CT檢查對(duì)兩者的鑒別診斷有重要價(jià)值，最后確定診斷尚需進(jìn)行肝活檢組織學(xué)檢查。

3．腹腔積液：肝硬化失代償期出現(xiàn)腹腔積液應(yīng)與Buddi-Chiari綜合征、慢性肝小靜脈閉塞病及縮窄性心包炎等循環(huán)障礙所致的腹腔積液相鑒別。

4．脾大：輕度大者需與慢性肝炎、特發(fā)性血小板減