老年人肺炎的藥物治療

關(guān)于老年人肺炎的藥物治療第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五肺炎的定義社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者人院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于人院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。吸入性肺炎：指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃內(nèi)容物等吸入呼吸道而引發(fā)的肺部炎癥。好發(fā)于老年人的一種常見病和多發(fā)病。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五流行病學(xué)CAP

住院率17~35%

死亡率門診病人1~5%

住院病人6~24%

ICU病人22~57%HAP

病死率30~70%第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五社區(qū)獲得性肺炎常見病原體構(gòu)成患者分類常見病原體門診無基礎(chǔ)疾病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌肺炎衣原體、呼吸道病毒門診有基礎(chǔ)疾病和住院（非ICU）肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌呼吸道病毒、混合感染酗酒者：肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸桿菌（如肺炎克雷伯菌）支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化：綠膿、金葡、流感嗜血桿菌COPD:流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌靜脈吸毒：金葡腦血管意外后誤吸：口腔菌群（如厭氧菌）、肺炎鏈球菌流感后：金葡、肺炎鏈球菌住院（ICU）肺炎鏈球菌、金葡、軍團(tuán)菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌綠膿（具備相應(yīng)危險(xiǎn)因素）第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)院獲得性肺炎常見病原體構(gòu)成最常見的微生物是革蘭氏陰性桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、埃希氏桿菌屬和不動(dòng)桿菌屬革蘭氏陽性菌主要是金黃色葡萄球菌(金葡菌)，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)癥狀輕重與病原體和宿主狀態(tài)有關(guān)。咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，膿痰、血痰重者呼吸困難、呼吸窘迫體征呼吸頻率快、鼻翼扇動(dòng)，叩診濁音、可聞及濕羅音檢查血象和X線胸片鑒別第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五臨床診斷肺部癥狀、體征和輔助檢查老年患者的肺炎可能不具有發(fā)熱、咳痰等典型肺炎的臨床表現(xiàn)，代之以意識(shí)狀態(tài)下降、嗜睡、淡漠、頭痛、食欲缺乏、惡心、腹痛、腹瀉等神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等非特異癥狀。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病原學(xué)診斷確切的病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果是指導(dǎo)臨床實(shí)現(xiàn)目標(biāo)抗感染治療的前提。痰：在經(jīng)驗(yàn)性用抗菌素之前痰涂片細(xì)菌培養(yǎng)：纖支鏡灌洗液胸腔諗液活檢：肺組織免疫學(xué)方法：支原體、衣原體和軍團(tuán)菌的血清學(xué)抗體分子生物學(xué)方法第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)本采集注意事項(xiàng)痰標(biāo)本易污染采集：盡量在使用抗菌藥物之前，漱口、深咳，留取膿性痰。送檢：盡快，<2h；延遲送檢應(yīng)4℃保存，并24h內(nèi)處理血清標(biāo)本采集間隔2~4周急性期和恢復(fù)期的雙份血清檢測非典型病原體和呼吸道病毒等特意抗體滴度測定第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)本檢測結(jié)果的意義確定診斷血或胸腔滲液培養(yǎng)到病原菌經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引痰濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），肺泡灌洗液≥104CFU/ml（+~++）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、衣原體或嗜肺軍團(tuán)菌血清肺炎支原體、衣原體或嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度4倍或以上變化；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測陽性血清流感病毒、呼吸道合胞病毒抗體滴度4倍或以上變化肺炎鏈球菌尿抗原陽性第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)本檢測結(jié)果的意義有診斷意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致3d多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1∶512或IgM抗體滴度≥1∶16血清嗜肺軍團(tuán)菌凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1∶320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體≥1∶1024第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)本檢測結(jié)果的意義無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌痰培養(yǎng)為多種病原菌呈少量（＜+++）生長不符合確定診斷或有意義診斷中的任何1項(xiàng)第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病情判斷及分級(jí)根據(jù)病情分級(jí)考慮治療地點(diǎn)評(píng)分

CUPB-65評(píng)分系統(tǒng)

PSI評(píng)分系統(tǒng)包括居住地、合并癥、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CUPB-65評(píng)分系統(tǒng)C意識(shí)障礙（新出現(xiàn)對(duì)人，地點(diǎn)，時(shí)間和定向力障礙）U氮質(zhì)血癥（尿素氮>7mmol/dl）P呼吸頻率（>30次/分）B低血壓（收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg）年齡>65歲第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CURB-65評(píng)分系統(tǒng)每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)（入ICU）第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CAP的治療可用的抗菌藥有3類：β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五Penicillins青霉素類PENICILLINTYPETYPICALDRUGSPECTRUM(抗菌譜)1.Natural

PenicillinG

(青霉素G)Narrowspectrum

天然青霉素類PenicillinV

（青霉素V）(G+)

（窄譜）

sensitivetoβ-Lactamase2.Penicillinase-resistant

Oxacillin

(苯唑西林)Narrowspectrum

耐酶青霉素類cloxacillin(氯唑西林)(G+)

Methicillin(甲氧西林)

resistant

toβ-LactamaseBroadspectrum

3.Aminopenicillins

Amoxicillin(阿莫西林)Broadspectrum氨基青霉素Ampicillin

(氨芐西林)(G+；someG-)

（廣譜）

sensitivetoβ-Lactamase４.Antipseudomonal

Piperacillin

(哌拉西林)ActiveagainstPseudomonas;

抗假單胞菌青霉素Ticarcillin(替卡西林)

relativelyineffectiveagainst

G+

sensitivetoβ-Lactamase

Pseudomonas：銅綠假單胞菌Note:G+:

gram-positiveorganisms;G-:

gram-negativeorganisms

第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五Cephalosporins頭孢菌素類

TYPETYPICALDRUGSPECTRUM

Firstgeneration

Cefazolin

(頭孢唑啉)similartoamoxycillin

一代頭孢

Cephradine

（頭孢拉定）mostactivitytowardG+

sensitivetoβ-Lactamase

SecondgenerationCefuroxime

(頭孢呋辛)IncreasedactivitytowardG-

二代頭孢Cefaclor

(頭孢克羅)

ReducedactivitytowardG+

increasedstabilitytoβ-Lactamase

Thirdgeneration

Cefotaxime(頭孢噻肟)EvenbroaderinG-spectrum三代頭孢

Ceftriaxone(頭孢曲松)moreLessG+

activityCeftazidime(頭孢他啶)

moreresistanttoβ-Lactamase

Cefoperazone(頭孢哌酮)effectiveto

PseudomonasFourthgeneration

Cefepime(頭孢吡肟)

Comparabletothird-generationbut

四代頭孢moreresistanttosomeβ-lactamases.effectiveto

Pseudomonas第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CAP的治療可用的抗菌藥有3類：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和呼吸喹諾酮類門診治療初始治療方案：1、既往健康、無耐藥肺鏈球菌感染危險(xiǎn)因素：A.青霉素類青霉素、阿莫西林B.大環(huán)內(nèi)酯類阿齊霉素，克拉霉素或者紅霉素C.1、2代頭孢頭孢呋辛、頭孢克洛

D.呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CAP的治療2、存在合并癥:有基礎(chǔ)疾病

如慢性心肺肝腎疾??；糖尿??；酒精中毒；惡性腫瘤；脾切除；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制劑；過去3個(gè)月內(nèi)使用了抗菌藥物：A.青霉素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類類B.頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類C.呼吸喹諾酮類第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CAP的治療住院患者（非ICU）：

A.青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素、克拉霉素B.頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素、克拉霉素

C.呼吸喹諾酮類

左氧氟沙星、莫西沙星注：青霉素過敏者：選呼吸氟喹諾酮類。單一一種大環(huán)內(nèi)酯類——不能作為常規(guī)治療方案。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CAP的治療住院病人（ICU）無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A.青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類青霉素過敏者：呼吸氟喹諾酮+