醫(yī)學(xué)交流課件：肺癌早診早治是呼吸與危重癥學(xué)科之當(dāng)然責(zé)任

肺癌早診早治是呼吸與危重癥學(xué)科之當(dāng)然責(zé)任1嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)近年主要進(jìn)展我們的責(zé)任與優(yōu)勢2嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)中國吸煙狀況和肺癌流行

肺癌發(fā)病率和死亡率居所有惡性腫瘤之首/gho/ncd/mortality_morbidity/en/肺癌發(fā)病率和死亡率WHO全球數(shù)據(jù)中國腫瘤登記中心2015年報數(shù)據(jù)但近20年中國肺癌的死亡率仍在快速上升中華流行病學(xué)雜志.2016,37(6):752-75717.4%1990－2013年中國人群肺癌標(biāo)化死亡率變化趨勢解放軍總醫(yī)院

2014-2016呼吸科肺癌患者占比嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)近年主要進(jìn)展我們的責(zé)任與優(yōu)勢8精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代

整合多種組學(xué)技術(shù)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)分析BuescherandDriggers.Cancer&Metabolism(2016)4:4精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代

探索分子分型多組學(xué)特征譜Nature511,543–550(2014);發(fā)現(xiàn)肺腺癌分子分型的多組學(xué)特征譜獲得關(guān)鍵信號通路和驅(qū)動基因肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)——從精準(zhǔn)診斷到精準(zhǔn)治療11分子靶點(diǎn)藥物EGFR吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、阿法替尼、CO-1686,AZD9291ALK克唑替尼、AlectinibMet克唑替尼Tivantinib(ARQ197),Onartuzumab(MetMab)Cabozantinib(XL184)FGFR1Nintedanib,XL999HER-2阿法替尼RET/ROS融合基因克唑替尼,AP26113,ASP3026RAS/MAPK通路威羅菲尼、TrametinibPI3K/PTEN/AKTBEZ235,XL-765……PD-1/PDL-1Nivolumab,MPDL3280AHSP90…..Ganetespib精準(zhǔn)診斷精準(zhǔn)治療肺癌治療模式從組織分型向分子分型轉(zhuǎn)變2000年2008年2009年2010年2010年1987傳統(tǒng)觀點(diǎn)200420131.WorldLungConference2011；2.JClinOncol,2013,31:1039-49；3.NEnglJMed,2002,346:92-98;

4.JClinOncol,2008,26:3543-51;5.ESMO2010;6.2011ASCOAbstr7519;7.LancetOncol,2010,11(2):121-8.12分子靶向治療20052007201120162017吉非替尼厄洛替尼?？颂婺岚⒎ㄌ婺酇ZD9291第一代TKI第二代TKI第三代TKIDacomtinibCo1686HM61713在中國上市及預(yù)計(jì)上市時間中國上市時間未知Avitinib肺癌免疫治療快速發(fā)展多個PD-1/PD-L1抗體獲批用于治療晚期NSCLC藥物靶點(diǎn)FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥OpdivoPD-1抗體二線NSCLCKeytrudaPD-1抗體一線PD-LI高表達(dá)的NSCLCTecentriqPD-L1抗體二線NSCLC肺癌的5年總體生存率仍不夠理想早診早治是改善預(yù)后之關(guān)鍵17單位：%美國SEER數(shù)據(jù)庫/archive/csr/1975_2011/加強(qiáng)肺癌的早診早治

是當(dāng)前降低肺癌死亡率最重要的手段TheNationalLungScreeningTrial研究數(shù)據(jù)

肺癌的檢出率提高了12.7%，死亡率下降了20%NEnglJMed2011;365:395-409早診早治的實(shí)施方案和流程簡圖高危人群的篩選對篩選出的高危人群開展肺癌篩查對篩查陽性患者進(jìn)行后續(xù)的評估CT隨訪微創(chuàng)診斷直接手術(shù)根治性放療多學(xué)科治療手術(shù)陰性陽性非早期肺癌早期肺癌篩查早期診斷早期治療在肺癌早診早治的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中

我們應(yīng)當(dāng)居于核心地位呼吸醫(yī)生社區(qū)醫(yī)生放射科醫(yī)生核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生病理科醫(yī)生腫瘤內(nèi)科醫(yī)生外科醫(yī)生放療科醫(yī)生嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)近年主要進(jìn)展我們的責(zé)任與優(yōu)勢21肺癌的診斷：主要由我們進(jìn)行分期、術(shù)前評估早期診斷實(shí)施過程中

呼吸醫(yī)生的全面“技能包”24影像分析微創(chuàng)診斷肺癌小標(biāo)本的處理液體活檢分子生物學(xué)檢測影像學(xué)檢查BTSACCPCTS影像分析計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)(CAD)

應(yīng)用CT、MRI等的掃描結(jié)果，通過定量分析獲得其影像學(xué)特點(diǎn)幫助醫(yī)生提高閱片準(zhǔn)確性的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。影像分析VR

MPR

MIPCT三維重建技術(shù)Radiomics與Radiogenomics28微創(chuàng)診斷技術(shù)經(jīng)氣道光學(xué)普通支氣管鏡熒光支氣管鏡窄譜支氣管鏡激光共聚焦支氣管鏡光學(xué)相干斷層成像細(xì)胞內(nèi)鏡導(dǎo)航超聲支氣管鏡電磁導(dǎo)航支氣管鏡仿真支氣管鏡導(dǎo)航經(jīng)胸壁CT引導(dǎo)活檢超聲引導(dǎo)活檢內(nèi)科胸腔鏡經(jīng)食道超聲胃鏡微創(chuàng)診斷技術(shù)--普通支氣管鏡活檢刷撿灌洗針吸聯(lián)合中央型病灶74%59%48%56%88%周圍型病灶46%52%43%67%69%診斷肺癌的敏感性Meta分析CHEST2003;123:115S–128S優(yōu)勢呼吸?？频奶厣夹g(shù)技術(shù)簡單易行，安全性較好對鏡下可見的中央型病灶診斷率高微創(chuàng)診斷技術(shù)--新型呼吸內(nèi)鏡31熒光支氣管鏡

窄譜支氣管鏡

共聚焦顯微內(nèi)鏡光學(xué)相干斷層成像細(xì)胞內(nèi)鏡正常粘膜肺小細(xì)胞癌微創(chuàng)診斷技術(shù)--超聲內(nèi)鏡導(dǎo)航32CP-EBUSRP-EBUS+DSA微創(chuàng)診斷技術(shù)--電磁導(dǎo)航和虛擬導(dǎo)航電磁導(dǎo)航虛擬導(dǎo)航微創(chuàng)診斷技術(shù)--內(nèi)科胸腔鏡肺癌胸膜轉(zhuǎn)移胸膜活檢肺癌精準(zhǔn)檢測的三個臺階ROSE與肺癌小標(biāo)本的處理充分運(yùn)用呼吸?？铺厣奈?chuàng)活檢技術(shù)獲取小標(biāo)本用于病理診斷適當(dāng)留存一些標(biāo)本做分子檢測（基因突變、擴(kuò)增和染色體易位等）和科學(xué)研究ROSE最好與小標(biāo)本活檢一起進(jìn)行，可提高診斷的陽性率實(shí)時動態(tài)多基因平行檢測轉(zhuǎn)移灶活檢液體活檢CTCctDNAExosomeCanpatrol可分別捕獲上皮型或間質(zhì)型CTC對于監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)具有顯著意義NGS可對單個CTC進(jìn)行測序

腫瘤細(xì)胞主動分泌或凋亡分解多種體液標(biāo)本中可監(jiān)測臨床應(yīng)用于伴隨診斷及預(yù)后監(jiān)測腫瘤細(xì)胞分泌的外泌體可攜帶RNA提取RNA進(jìn)行ALK等融合基因突變檢測標(biāo)本已檢測基因公認(rèn)方法（靈敏度）血液EGFR、ALK、KRAS、BARF、PIK3CA、P16ARMS(65.7%)痰液EGFR、P53、KRAS暫無尿液EGFR、BRAF、KRAS暫無

血尿痰EGFR

游離DNA√√○

腫瘤細(xì)胞DNA√○√ALK

游離DNA√○○

腫瘤細(xì)胞DNA√○○血液檢測方法較成熟痰液和尿液尚在探索痰液cfDNA未研究尿液DNA在探索體液標(biāo)本已檢測的相關(guān)基因與應(yīng)用方法體液標(biāo)本DNA提取情況體液活檢研究現(xiàn)狀呼出氣檢測揮發(fā)性有機(jī)物（VOCs）的檢測技術(shù)氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（GC-MS）質(zhì)子轉(zhuǎn)移反應(yīng)質(zhì)譜（PTR-MS）離子遷移譜（IMS）傳感器檢測技術(shù)呼出氣冷凝液（EBC）的檢測遺傳基因改變腫瘤相關(guān)抗原細(xì)胞因子及內(nèi)皮素氧化應(yīng)激產(chǎn)物及其他分子

優(yōu)勢安全無創(chuàng)簡便易行實(shí)時動態(tài)監(jiān)測多次重復(fù)耐受性好肺癌微創(chuàng)介入治療41介入途徑治療性經(jīng)氣道氣道消融：冷消融（N2O或CO2冷凍）、熱消融（電凝、電切、圈套、激光、微波、

APC、光動力）氣道支撐：支架、球囊體內(nèi)放療：離子植入其它：硬質(zhì)支氣管鏡經(jīng)胸壁氬氦刀、射頻消融微波治療、粒子植入內(nèi)科胸腔鏡（惡性胸水的胸膜固定術(shù)）經(jīng)血管支氣管動脈栓塞溶栓、支架、局部灌注化療肺癌微創(chuàng)介入治療APC冷凍支架圈套光動力肺癌微創(chuàng)介入治療氬氦刀射頻粒子植入肺癌并發(fā)癥與處理COPD胸腔積液肺部感染肺栓塞心血管疾病呼吸醫(yī)師有堅(jiān)實(shí)的內(nèi)科功底D-ILD呼吸醫(yī)師在MDT中的作用與地位45肺癌的全程管理與多學(xué)科診療X-rayPETScanMRISurgery/BiopsyRe-scanMulti-DTherapySymptoms

AppearCTScanCancerStagingandDiagnosisDiseaseScreeningSurgicalResectionRadiationChemotherapyDownstagingPalliationDisease

ProgressionShortnessofBreathBloodySputumPersistentCoughRecurringPneumoniaChestPainWeightLoss123millionindividualsathighriskoflungcancer2.4millionsymptomaticindividualsevaluatedforlungcancer2.1millionCTScanevaluations750,000surgicaltissuelungbiopsies1.34millionnotreferredforbiopsy96millioncurrent/formersmokers27millionindustrialexposure/other215,020lungcancers

biopsycost: $8.1bn deaths: 3,350

530,000unnecessarybiopsies肺癌MDT團(tuán)隊(duì)與呼吸學(xué)科地位47呼吸醫(yī)生社區(qū)醫(yī)生放射科醫(yī)生核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生病理科醫(yī)生腫瘤內(nèi)科醫(yī)生外科醫(yī)生放療科醫(yī)生呼吸學(xué)科肺癌診斷優(yōu)勢首診科室鑒別診斷多手段診斷方法呼吸學(xué)科肺癌治療優(yōu)勢多手段綜合治療伴發(fā)疾病治療最佳支持國際共識AmJRespirCritCareMed.2013;188(4):503-7“Thepivotalroleofthepulmonologistintheprevention,earlydiagnosis,andmanagementoflungcancer”“Pulmonologist…h(huán)aveanimportantroleinteamleadership”495051AsianPacificSocietyofRespirology

(2015)20,884–888ItisouropinionthatrespiratoryphysiciansplayapivotalroleinlungcancerMDT……Inmanyinstances,itistherespiratoryphysicianwhoisthechairoftheMDTandprovidesleadershipandstrategicdirectionfortheteam.52THEROLEOFRESPIRATORYPHYSICIANSINLUNGCANCERMDTInitialdiagnosisStagingFitnessfortreatmentComplicationsoftreatment我們在肺癌臨床研究方面有先天優(yōu)勢全程參與：

首診→術(shù)前評估→藥物治療→姑息治療→支持治療

→臨終關(guān)懷標(biāo)本隨訪……呼吸與危重癥學(xué)科大夫的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)呼吸與危重癥學(xué)科醫(yī)生具有更全面的知識和技能，可更好的在肺癌早診早治全過程中領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為患者帶來最大的獲益呼吸與危重癥學(xué)科應(yīng)當(dāng)更主動的在肺癌早診早治中發(fā)揮更突出的作用