癲癇的發(fā)病原理有哪些

關(guān)于癲癇的發(fā)病原理有哪些第1頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五分類：1981年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）部分性發(fā)作：異常放電起源于一側(cè)大腦半球的某個部位

1)單純部分性發(fā)作（無意識缺失）

2)復(fù)雜部分性發(fā)作（有意識缺失）

3)部分性發(fā)作發(fā)展至全身性發(fā)作全身性發(fā)作：同步起源自雙側(cè)半球

1)失神發(fā)作和不典型失神發(fā)作

2)全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）

3)肌陣攣發(fā)作

4)陣攣發(fā)作

5)強(qiáng)直發(fā)作

6)失張力發(fā)作不能分類的發(fā)作第2頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五癲癇的臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作分類｛癲癇發(fā)作部分性發(fā)作全面性發(fā)作不能分類的發(fā)作｛｛簡單部分發(fā)作復(fù)雜部分發(fā)作全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作失神發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作陣攣性發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作第3頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)病因可分為三大類：㈠癥狀性癲癇由腦外傷、腦血管病、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、寄生蟲、遺傳代謝性疾病、皮質(zhì)發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、藥物和毒物等引起。病因第4頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五㈡特發(fā)性癲癇病因不明。遺傳因素密切相關(guān)，常在某一特定年齡段起病，具有特征性及腦電圖表現(xiàn)。如：伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇、家族性顳葉癲癇等。第5頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五㈢隱源性癲癇

臨床表現(xiàn)提示為癥狀性癲癇，但目前的檢查段不能發(fā)現(xiàn)明確的病因。其約占全部癲癇的60%～70%。第6頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)病機(jī)制

復(fù)雜，至今尚未能完全了解其全部機(jī)制，但發(fā)病的一些重要環(huán)節(jié)被探知。㈠癇性放電的起始神經(jīng)元異常放電是癲癇發(fā)病的電生理基礎(chǔ)。正常情況下，神經(jīng)自發(fā)產(chǎn)生有節(jié)律性的電活動，但頻率較低。致癇灶神經(jīng)元的膜電位元不同，在每次動作電位之后出現(xiàn)陣發(fā)性去極化漂移，同時產(chǎn)生高幅高頻的棘波放電。第7頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五㈡癇性放電的傳播異常高頻放電反復(fù)通過突觸聯(lián)系和強(qiáng)直后易化作用誘發(fā)周邊及遠(yuǎn)處的神經(jīng)元同步放電，從而引起異常電位的連續(xù)傳播。異常放電局限于大腦皮質(zhì)的某一區(qū)域時，表現(xiàn)為部分性發(fā)作；若異常放電在局部反饋回路中長期傳導(dǎo)，表現(xiàn)為部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)；若異常放電通過電場效應(yīng)和傳導(dǎo)通路，向同側(cè)其他區(qū)域甚至一側(cè)半球擴(kuò)散，表現(xiàn)為Jackson發(fā)作；400-0196-638第8頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五若異常放電不僅波及同側(cè)半球同時擴(kuò)散到對側(cè)大腦半球，表現(xiàn)為繼發(fā)全面性發(fā)作；若異常放電的起始部分在丘腦和上腦干，并僅擴(kuò)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)時，表現(xiàn)為失神發(fā)作；若異常放電廣泛投射至兩側(cè)大腦皮質(zhì)并當(dāng)網(wǎng)狀脊髓束受到抑制時則表現(xiàn)為全身強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作。//第9頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五㈢癇性放電的終止目前機(jī)制尚未完全明了，可能機(jī)制為腦內(nèi)各層結(jié)構(gòu)的主動抑制作用，即癲癇發(fā)作時，癲癇灶內(nèi)產(chǎn)生巨大突觸后電位，后者激活負(fù)反饋機(jī)制，使細(xì)胞膜長時間處于過度去極化狀態(tài)，抑制異常放電擴(kuò)散，同時減少癲癇灶的傳入性沖動，促使發(fā)作電的終止。第10頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五病理海馬硬化：海馬萎縮、堅硬。也可波及海馬旁回、杏仁核、鉤回等第11頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五四．中醫(yī)病因病機(jī)

㈠情志失調(diào)突受大驚大恐，氣機(jī)逆亂，痰濁隨氣上逆，蒙閉心竅；或因肝腎陰虧，陰不斂陽，肝陽亢盛，化熱生風(fēng)，風(fēng)火挾痰，上蒙清竅，元神失控，發(fā)為癇病。

㈡稟賦不足癇病之始于幼年者。若妊娠母體突然驚恐，一則導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)；一則導(dǎo)致精傷而腎虧，所謂“恐則精卻”，使母體精氣耗傷，影響胎兒正常發(fā)育，出生后易發(fā)癇病。

第12頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五㈢飲食不節(jié)過食醇酒肥甘，脾胃受損，水濕內(nèi)聚化生痰濁，痰濁或隨氣逆，或隨火炎，或隨風(fēng)動，蒙閉腦竅，是以癇證作矣。故有“無痰不作癇”之說。㈣腦絡(luò)瘀阻由于跌仆撞擊，或出生時難產(chǎn)，均能導(dǎo)致顱腦受傷，使神志逆亂，昏不知人，氣血瘀阻，則絡(luò)脈不和，肢體抽搐，遂發(fā)癇證。第13頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)一．癇性發(fā)作的臨床表現(xiàn)㈠部分性發(fā)作包括單純部分性、復(fù)雜部分性、部分性繼發(fā)全面性發(fā)作三類，前者為局限性發(fā)放，無意識障礙，后兩者放電從局部擴(kuò)展到雙側(cè)腦部，出現(xiàn)意識障礙。⒈單純部分性發(fā)作：發(fā)作時程短，一般不超過1分鐘，發(fā)起始與結(jié)束均較突然，無意識障礙。可分為以下四型：400-0059-826第14頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑴部分運動性發(fā)作：表現(xiàn)為身體某一局部發(fā)生不自主抽動。1）Jackson發(fā)作：異常運動從局部開始，沿大腦皮質(zhì)運動區(qū)移動，臨床表現(xiàn)抽搐自手—腕部—前臂—肘—肩—口角—面部逐漸發(fā)展，稱為Jackson發(fā)作；嚴(yán)重部分運動性發(fā)作患者發(fā)后可留下可留下短暫性（半小時至36小時內(nèi)消除）肢體癱瘓，稱為Todd麻痹；一．癇性發(fā)作的臨床表現(xiàn)第15頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五2）旋轉(zhuǎn)性發(fā)：表現(xiàn)為雙眼突然向一側(cè)偏斜，繼之頭部不自主同向轉(zhuǎn)動，伴有身體的扭轉(zhuǎn)，但很少超180°，過度旋轉(zhuǎn)可引起跌倒，出現(xiàn)繼發(fā)全面性發(fā)作；3）姿勢性發(fā)作：表現(xiàn)為作性一側(cè)上肢外展、肘部屈曲、頭向同側(cè)扭轉(zhuǎn)、眼睛注視著同側(cè)；4）發(fā)音性發(fā)作：表現(xiàn)為不自主重復(fù)發(fā)作前的單音或單詞，偶可有語言抑制。第16頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑵部分感覺性發(fā)作：一側(cè)肢體麻木感和針刺感，病灶多在中央后回軀體感覺區(qū)；特殊感覺性發(fā)作可表現(xiàn)為視覺性（如閃光或黑蒙等）、聽覺性、嗅覺性和味覺性；眩暈性發(fā)作表現(xiàn)為墜落感、飄動感或水平／垂直運動感等。⑶自主神經(jīng)性發(fā)作：出現(xiàn)蒼白、面部及全身潮紅、多汗、立毛、瞳孔散大、嘔吐、腹痛、腸鳴、煩渴和欲排尿感等。病灶多位于島葉、丘腦及周圍（邊緣系統(tǒng)），易擴(kuò)散出現(xiàn)意識障礙，成為復(fù)雜部分性發(fā)作的一部分。第17頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑷精神性發(fā)作：可表現(xiàn)為各種類型的記憶障礙、情感障礙、錯覺、復(fù)雜幻覺等。病灶位于邊緣系統(tǒng)。精神性發(fā)作雖可單獨出現(xiàn)，但為復(fù)雜部分性發(fā)作的先兆，也可繼發(fā)全面性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作。⒉復(fù)雜部分性發(fā)作：占成人癲癇發(fā)作的50%以上，也稱為精神運動性發(fā)作，病灶多在顳葉，故又稱為顳葉癲癇，也可見于額葉、嗅皮質(zhì)等部位，主要分以下類型：第18頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑴僅表現(xiàn)為意識障礙：一般表現(xiàn)為意識模糊。成人“失神”幾乎毫無例外是復(fù)雜部分性發(fā)作，但在小兒應(yīng)注意與失神性發(fā)作鑒別。⑵表現(xiàn)為意識障礙和自動癥：經(jīng)典的復(fù)雜部分性發(fā)作可從先兆開始，先兆是癇性發(fā)作出現(xiàn)意識喪失前的部分，患者對此保留意識，以上腹部異常感覺最常見，也可出現(xiàn)情感（恐懼）、認(rèn)知（似曾相識）和感覺性（嗅幻覺）癥狀，隨后出現(xiàn)意識障礙、呆視和動作停止。發(fā)作通常持續(xù)1～3分鐘。第19頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五自動癥是指在癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識模糊狀態(tài)下出現(xiàn)的具有一定協(xié)調(diào)性和適應(yīng)性的無意識活動。自動癥可表現(xiàn)口、消化道自動癥，手足自動癥，也可表現(xiàn)為游走、奔跑、無目的的開門、關(guān)門、乘車上船；還可出現(xiàn)自言自語、叫喊、唱歌（語言自動癥）或機(jī)械重復(fù)原來的動作。臨床上以復(fù)雜部分性發(fā)作自動癥最常見。第20頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑶表現(xiàn)為意識障礙與運動癥狀：復(fù)雜部分性發(fā)作可表現(xiàn)為開始即出現(xiàn)意識障礙和各運動癥狀，特別在睡眠中發(fā)生。運動癥狀可為局灶性或不對稱強(qiáng)直、陣攣和變異性肌張力動作，各種特殊姿勢（如擊劍樣動作）等，也可為不同運動癥狀的組合或先后出現(xiàn)。⒊部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作：單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作，單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可泛化為全面性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作。第21頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五㈡全面性發(fā)作最初的癥狀學(xué)和腦電圖提示發(fā)作起源于雙側(cè)腦部，多在發(fā)作初期就有意識喪失。⒈全面強(qiáng)直—陣攣發(fā)作（GTCS)：意識喪失、雙側(cè)強(qiáng)直后出現(xiàn)陣攣是此型發(fā)作的主要臨床特征?？捎刹糠中园l(fā)作演變而來，也可一起病即表現(xiàn)為全面強(qiáng)直—陣攣發(fā)作。早期出現(xiàn)意識喪失、跌倒，隨后的發(fā)作分為三期：⑴強(qiáng)直期：表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性收縮。持續(xù)10～20秒鐘后進(jìn)入陣攣期。第22頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑵陣攣期：肌肉交替性收縮與松弛，呈一張一弛交替性抽動，本期可持續(xù)30～60秒或更長。以上兩期均可發(fā)生舌咬傷，并伴呼吸停止、血壓升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多；Babinski征可為陽性。⑶發(fā)作后期：此期尚有短暫陣攣，以面肌和咬肌為主，導(dǎo)致牙關(guān)緊閉，可發(fā)生舌咬傷。本期全身肌肉松弛，括約肌松弛，尿液自行流出可發(fā)生尿失禁。呼吸首先恢復(fù)，隨后瞳孔、血壓、心率漸至正常。肌張力松弛，意識逐漸恢復(fù)。第23頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⒉強(qiáng)直性發(fā)作：多見于彌漫性腦損害的兒童，睡眠中發(fā)作較多。表為與強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作中強(qiáng)直期相似的全身骨骼肌強(qiáng)直性收縮，常伴有自主神經(jīng)癥狀，如面色蒼白等，如發(fā)作時處于站立位可劇烈摔倒。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。典型發(fā)期EEG為暴發(fā)性多棘波。⒊陣攣性發(fā)作：幾乎都發(fā)生在嬰幼兒，特征是重復(fù)陣攣性抽動伴意識喪失，之前無強(qiáng)直期。雙側(cè)對稱或某一肢體為主的抽動，幅度、頻率和分布多變，為嬰兒發(fā)作的特征，持續(xù)1分鐘至數(shù)分鐘。EEG缺乏特異性，可見快活動、慢波及不規(guī)則棘—慢波等。第24頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⒋失神發(fā)作⑴典型失神發(fā)作：兒童期起病，青春期前停止發(fā)作。特征：突然短暫的（5～10秒）意識和正在進(jìn)行的動作中斷，一般不會跌倒，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次。發(fā)作后立即清醒，可繼續(xù)先前活動。發(fā)作時EEG呈雙側(cè)對稱3Hz棘—慢綜合波。⑵不典型失神：起始和終止均較典型失神緩慢，除意識喪失外，常伴肌張力降低，偶有肌陣攣。EEG顯示較慢的（2.0～2.5Hz）不規(guī)則棘—慢波或尖—慢波，背景活動異常。多見于有彌漫性腦損害患兒，預(yù)后較差。第25頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⒌肌陣攣發(fā)作：表現(xiàn)為快速、短暫、觸電樣肌肉收收縮，可遍及全身，也可限于某個肌群或某個肢體，常成簇發(fā)生?？梢娪谌魏文挲g。發(fā)作期典型EEG改變?yōu)槎嗉?。⒍失張力發(fā)作：部分或全身肌肉張力突然降低導(dǎo)致垂頸（點頭）、張口、肢體下垂（持物墜落）或軀干失張力跌倒或猝倒發(fā)作，持續(xù)勢1分鐘，時間短者意識障礙可不明顯，發(fā)作后立即清醒和站起。EEG示多棘—慢波或低電位活動。第26頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五二．癲癇或癲癇綜合征的分類及臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作是指一次發(fā)作的全過程，而癲癇或癲癇綜合征則是一組疾病或綜合征總稱。

West綜合征：3～7個月為發(fā)病高峰，男孩多見。肌陣攣性發(fā)作、智力低下和EEG高度節(jié)律失調(diào)是本病特征性三聯(lián)征。

第27頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五典型肌陣攣發(fā)作表現(xiàn)為快速點頭狀痙攣、雙上肢外展，下肢和軀干屈曲，下肢偶伸直。癥狀性多見，一般預(yù)后不良。早期用ACTH或皮質(zhì)類固醇療效較好。5歲之前60%～70%發(fā)作停止，40%轉(zhuǎn)變?yōu)槠銵ennox-Gastaut綜合征或強(qiáng)直陣攣發(fā)作。第28頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑵Lennox-Gastaut綜合征：好發(fā)于1～8歲，少數(shù)出現(xiàn)在青春期。強(qiáng)直性發(fā)作、失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、非典型失神發(fā)作、失神發(fā)作和全面強(qiáng)直—陣攣性發(fā)作等多種發(fā)作類型并存，精神發(fā)育遲滯，EEG示棘—慢復(fù)合波(1～2.5Hz)和睡眠中10Hz的快節(jié)律是本綜合征的三聯(lián)征，易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。治療可選用丙戊酸鈉、托吡酯和拉莫三嗪等，大部分患后不良。第29頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上未自行停止。死亡率均很高。任何類型的癲癇均可出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，其中全面強(qiáng)直—陣攣發(fā)作最常見，危害性也最大。原因：不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ肁EDs或因急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤和藥物中毒等引起，個別患者原因不明。誘因：不規(guī)范AEDs治療、感染、精神因素、過度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒。第30頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五全面性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)強(qiáng)直—陣攣發(fā)作反復(fù)發(fā)生，意識障礙伴高熱、代謝性酸中毒、低血糖、休克、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈣）和肌紅蛋白尿等，可發(fā)生腦、心、肝、肺等多臟器功能衰竭，自主神經(jīng)和生命體征改變。第31頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五癲癇是多種病因所致疾病，其診斷需遵循三步原則：首先，明確發(fā)作性癥狀是否為癲癇發(fā)作；其次，是哪種類型的癲癇或癲癇綜合征；最后，明確發(fā)作的病因是什么。癲癇診斷第32頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五一、病史和體檢病史：患者自訴、目擊者及家屬。包括起病年齡、發(fā)作的詳細(xì)過程、病情發(fā)展過程、發(fā)作誘因、是否有先兆、發(fā)作頻率和治療經(jīng)過及個人史、家族史等體格檢查：詳盡全身及神經(jīng)系統(tǒng)查體是必須的。第33頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五二、輔助檢查⒈腦電圖(EEG)

常規(guī)頭皮腦電圖僅能記錄到49.5%患者的癇性放電，重復(fù)3次可將陽性率提高到52%，用過度換氣、閃光刺激等誘導(dǎo)方法還可進(jìn)一步提高腦電圖的陽性率，但仍有部分癲癇患的腦電圖檢查始終正常。24小時長程腦電監(jiān)測和視頻腦電圖使發(fā)現(xiàn)癇樣放電可能性大為提高。第34頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⒉神經(jīng)影像學(xué)檢查

包括CT和MRI，有時可作出病因診斷，如顱內(nèi)腫瘤、灰質(zhì)異位等。MRI較敏感，特別是冠狀位和海馬體積測量能較好地顯示海馬病變。功能影像學(xué)檢查如SPECT、PET等能從不同的角度反映腦局部代謝變化，輔助癲癇灶的定位。第35頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷暈厥

為腦血流灌注短暫全面下降，缺血缺氧所致意識瞬時喪失和跌倒。暈厥引起的意識喪失極少超過15秒，以意識迅速恢復(fù)并完全清醒為特點，不伴發(fā)作后意識模糊，除非腦缺血時間過長。假性癲癇發(fā)作

又稱癔癥樣發(fā)作，可有運動、感覺和意識模糊類似癲癇發(fā)作癥狀，難以區(qū)分。發(fā)作時腦電圖上無相應(yīng)的癇性放電和抗癲癇治療無效是鑒別的關(guān)鍵（見表3）。但應(yīng)注意，10%假性癲癇發(fā)作患者可同時存在真正的癲癇，10%～20%癲癇患者中伴有假性發(fā)作。第36頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五任何情況下突然刻板發(fā)作上瞼抬起，眼球上竄或向一側(cè)發(fā)紺散大，對光反射消失不能可有可有1～2分鐘常(+)有精神誘因及有人在場發(fā)作形式多樣，有強(qiáng)烈的自我表現(xiàn)，眼瞼緊閉，眼球亂動偏轉(zhuǎn)蒼白或發(fā)紅正常，對光反射存在可以無可長達(dá)數(shù)小時，需安慰及暗示（—）場合特點眼位面色瞳孔對抗被動運動自傷尿失禁持續(xù)時間Babinski征癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作表3癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的鑒別第37頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)作性睡病

可引起意識喪失和猝倒，易誤診為癲癇。根據(jù)突然發(fā)的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及猝倒四聯(lián)征可鑒別。第38頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五短暫性腦缺血發(fā)作

中老年人，常有動脈硬化、冠心病、高血壓、糖尿病等病史，臨床癥狀多為缺失癥狀（感覺喪失或減退、肢體癱瘓）、肢體抽動不規(guī)則，無頭部和頸部的轉(zhuǎn)動，癥狀常持續(xù)15分鐘到數(shù)小時，腦電圖無明顯癇性放電；低血糖癥

血糖水平低于2mmol/l時可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動或四肢強(qiáng)直發(fā)作，伴識喪失，常見于胰島β細(xì)胞瘤或長期服降糖藥的2型糖尿病患者，病史有助于診斷。第39頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五癲癇治療癲癇治療仍以藥物治療為主，藥物治療應(yīng)達(dá)到三個目的：1.控制發(fā)作或最大限度地減少發(fā)作次數(shù)；2.長期治療無明顯不良反應(yīng)；3.使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理和社會功能狀態(tài)。

第40頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五一．藥物治療㈠藥物治療的一般原則⒈確定是否用藥：半年內(nèi)發(fā)作兩次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應(yīng)用藥；首次發(fā)作或間隔半年以上發(fā)作一次者，可在告之抗癲癇藥藥可能的不良反應(yīng)和不經(jīng)治療的可能后果的情況下，根據(jù)患者及家屬的意愿，酌情選擇用或不用抗癲癇藥。第41頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⒉正確選擇藥物：根據(jù)癲癇發(fā)作類型、癲癇及癲癇綜合征類型選擇用藥。70%～80%新診斷癲癇患者可以通過服用一種抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作，所以治療初始的藥物選擇非常關(guān)鍵，可以增加治療成功的可能性；如選藥不當(dāng)，不僅治療無效，而且還會導(dǎo)致癲癇發(fā)作加重。癲癇發(fā)作選藥按，可參考表4、表5：第42頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五第43頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五第44頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⒊藥物的用法：據(jù)藥物的半衰期可將每日劑量分次服用。半衰期長者每日1～2次，如苯妥英鈉、苯巴比妥等；半衰期短的藥物每日服3次。⒋嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)：大多數(shù)抗癲癇藥物都有不同程度的不良反應(yīng)，應(yīng)用抗癲癇藥物前應(yīng)檢查肝腎功能和血尿常規(guī)。第45頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五常用藥不良反應(yīng)⑶苯妥英鈉：小腦癥狀；齒齦增生；多毛、Stevens-Johnson綜合征、肝毒性。⑵丙戊酸鈉：震顫、胃腸道反應(yīng)；月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、肝毒性（尤其2歲以下兒童）。⑴卡馬西平：小腦癥狀；再生障礙性貧血、中性粒細(xì)胞減少；皮疹、Stevens-Johnson綜合征；肝損害。第46頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑷苯巴比妥：嗜睡、記憶力下降、肝炎。

⑹拉莫三嗪：復(fù)視、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡皮疹、Stevens-Johnson綜合征、肝衰竭、再生障礙性貧血。⑸氯硝西泮：鎮(zhèn)靜（成人多見）、共濟(jì)失調(diào)、偶見白細(xì)胞減少。第47頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑺加巴噴?。菏人?、頭暈、疲勞、復(fù)視、感覺異常、健忘。⑽左乙拉西坦：頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感綜合征。⑼奧卡西平：疲勞、困倦、復(fù)視、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、惡心、皮疹。⑻托吡酯：厭食、注意力、語言、記憶障礙、感覺異常；體重下降。第48頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⒌盡可能單藥治療：70%～80%左右的癲癇患通過單藥治療控制發(fā)作。單藥治療應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測血藥濃度以指導(dǎo)用藥，減少用過程中的盲目性。⒍合理的聯(lián)合治療：盡管單藥治療有著明顯的優(yōu)勢，但是約20%的患者在兩種單藥療后仍不能控制發(fā)作，此時應(yīng)該考慮合理的聯(lián)合治療。第49頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五下列情況可考慮合理的聯(lián)合治療：⑴有多種類型的發(fā)作；⑵針對藥物的不良反應(yīng)，如苯妥英鈉治療部分性發(fā)作時出現(xiàn)失神發(fā)作，除選用廣譜抗癲癇藥外，也可合用氯硝西泮治苯妥英鈉引起的失神發(fā)作；⑶針對患者的特殊情況，如月經(jīng)性癲癇患者可在月經(jīng)前后加用乙酰唑胺，以提高臨床療效；⑷對部分單藥治療無效的患者可以聯(lián)合用藥。第50頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合用藥應(yīng)注意：⑴不宜合用化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥與撲癇酮，氯硝西泮與地西泮；⑵盡量避開副作用相同的藥物合用，如苯妥英鈉可引起肝腎損傷，丙戊酸可引特異過敏性肝壞死，因而在對肝功有損害的患者聯(lián)合用藥時要注意這兩種藥的不良反；第51頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑶合并用藥時要注意藥物的相互作用，如一種藥物的肝酶誘導(dǎo)作用可加速另一種藥物的代謝，藥物與蛋白的競爭性結(jié)合也會改變另一種藥物起主要藥理作用的血中游離濃度。第52頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⒎增減藥物、停藥及換藥原則：⑴增減藥物：增藥可適當(dāng)?shù)目欤瑴p藥一定要慢，必須逐一增減，以利于確切評估療效和毒副作用；⑵AEDs控制發(fā)作后必須堅持長期服用，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)；第53頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑶換藥：如果一種一線藥物已達(dá)到最大可耐受劑量仍然不能控制發(fā)作，可加用另一種一線或二線藥物，至發(fā)作控制或達(dá)到最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為單藥，換藥期間應(yīng)有5～7天的過期；第54頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五㈡常用的抗癲癇藥物⒈傳統(tǒng)AEDs：⑴苯妥英鈉：對GTCS和部分性發(fā)作有效，可加重失神和肌陣攣發(fā)作。胃腸道吸收慢，代謝酶具有可飽和性，飽和后增加較小劑量即達(dá)到中毒劑量，小兒不易發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，嬰幼兒和兒童不宜服用，成人劑量200mg/d，加量時要慎重。半衰期長，達(dá)到穩(wěn)態(tài)后成人可日服1次，兒童日服2次。第55頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑵卡馬兩平：是部分性發(fā)作的首選藥物，但可加重失神和肌陣攣發(fā)作。起始劑量應(yīng)為2～3mg/（kg·d），一周后漸增加至治療劑量。治療3～4周后，半衰期為8～12小時，需增加劑量維持療效。⑶丙戊酸：是一種廣譜AEDs，是全面性發(fā)作，尤其是GTCS合并典型失神發(fā)作的首選藥，也用于部分性發(fā)作。常規(guī)劑量成人600～1800mg/d，兒童10～40mg/(kg·d)。第56頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑷苯巴比妥：常作為小兒癲癇的首選藥物，較廣譜，起效快，對GTCS療效好，也用于單純及復(fù)雜部分性發(fā)作，對發(fā)熱驚厥有預(yù)防作用。半衰期長達(dá)37～99小時，可用于急性腦損害合并癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)。常規(guī)劑量成人60～90mg/d，小兒2～5mg/(kg·d)。第57頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⒉新型AEDs：⑴托吡酯：對難治性部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS、Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥等均有一定療效。常規(guī)劑量成人75～200mg/d，兒童3～6mg/(kg·d)，應(yīng)從小劑量開始，在3～4周內(nèi)構(gòu)逐漸增至治療劑量。⑸左乙拉西坦：為吡拉西坦同類物，作用機(jī)制尚不明。對部性發(fā)作和GTCS、肌陣攣發(fā)作都有效。口服吸收迅速，半衰期6～8小時。耐受性好，無嚴(yán)重不應(yīng)。第58頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⑵拉莫三嗪：對部分性發(fā)作、GTCS、Lennox-Gastaut綜合征、失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作有效。成人起始劑量25mg/d，維持劑量100～300mg/d；兒童起始劑量2mg/(kg·d)，維持劑量5～15mg/(kg·d)第59頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五二．手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證：主要是起源于一側(cè)顳葉的難治性復(fù)雜部分性發(fā)作，如致癇灶靠近大腦皮質(zhì)、可為手術(shù)所及且切除后不會產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷，療效較好；難治性癲癇。20%～30%復(fù)雜部分性發(fā)作患者用各種AEDs治療難以控制發(fā)作，如治療2年以上，血藥濃度在正常范圍之內(nèi)，每月仍有4次以上發(fā)作稱為難治性癲癇。第60頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五常用的方法有：⒈前顳葉切除術(shù)；⒉顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)；⒊癲癇病灶切除術(shù)；⒋大腦半球切除術(shù)；⒌胼胝體切開術(shù)；⒍多處軟腦膜下橫切術(shù)。第61頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五三．癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療㈠一般措施⒈對癥處理：保持呼吸道通暢，吸氧，必要時做氣管插管或切開，查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療；置牙套。⒉建立靜脈通道。⒊積極防治并發(fā)癥：抗腦水腫；抗感染；糾正酸中毒，并給予營養(yǎng)支持治療。第62頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五㈡藥物選擇

⒈地西泮治療：首先用地西泮10～20mg靜脈注射，每分鐘不超過2mg，如有效，將60～l00mg地西泮溶于5%葡萄糖生理鹽水中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。兒童首劑量為0.25～0.5mg/kg，一般不超過l0mg。地西泮偶爾會抑制呼吸，需停止注射，必時加用呼吸興奮劑。第63頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五2.10%水合氯醛：20～30ml加等量植物油保留灌腸，每8～12小時1次，適合肝能不全或不宜使用苯巴比妥類藥物者。經(jīng)上述處理，發(fā)作控制后，可考慮使用苯巴比妥0.1～0.2g肌注，每日2次，鞏固和維持療效同時鼻飼抗癲癇藥，達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度后逐漸停用苯巴比妥。

3.副醛：8～l0ml(兒童0.3ml/kg)植物油稀釋后保留灌腸?？梢饎】?，有呼吸病者勿用。第64頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五四．中醫(yī)治療㈠辨證要點⒉辨癇證與厥證厥證：突然仆倒，昏不知人主癥外，還有面色蒼白，四肢厥冷，而無癇病之口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或病作怪叫。⒈辨癇證與中風(fēng)中風(fēng)：半身不遂、麻木、言語不利，嚴(yán)重者昏迷，多遺留有后遺癥。而本病可發(fā)于任何年齡，發(fā)作時持續(xù)時間多為數(shù)分鐘，常發(fā)作后如常人。第65頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五⒊辨癇證與痙病痙?。核闹┯才c癇病相似外，其他癥均不相同，且多無自然恢復(fù)者。⒌辨虛實：癇病之風(fēng)痰壅竅、肝火挾痰、痰瘀阻竅屬實；而心血虧虛、肝腎陰虛、脾胃虛弱屬虛。⒋辨病之緩急

發(fā)病時持續(xù)時間長者病情重，短則較輕；發(fā)作時間間隔久者為輕，短者為重。第66頁，共75頁，2023年，2月20日，星期五㈡治療原則癇病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療方面宜分標(biāo)本虛實，輕重緩急。