七氟醚的臨床應(yīng)用課件

（優(yōu)選）七氟醚的臨床應(yīng)用課件當(dāng)前1頁，總共56頁。交流內(nèi)容吸入麻醉和靜脈麻醉的比較七氟醚吸入誘導(dǎo)吸入麻醉的維持吸入麻醉的蘇醒當(dāng)前2頁，總共56頁。3吸入麻醉藥的發(fā)展歷史吸入麻醉藥N2OEther（乙醚）氯仿1846年10月16日地點(diǎn)：MGH人物MortonWarrenAbbott“Gentlemen,thisisnohumbug!”J.C.Warren當(dāng)前3頁，總共56頁。麻醉醫(yī)生面臨新的挑戰(zhàn)外科的發(fā)展和變化微創(chuàng)手術(shù)日間手術(shù)介入手術(shù)病員發(fā)生變化高齡肥胖，甚至病態(tài)肥胖內(nèi)科夾雜癥：心腦血管病變等合并各種內(nèi)科用藥，如抗腫瘤藥物、抗凝血藥物和抗血小板藥物等當(dāng)前4頁，總共56頁。應(yīng)對挑戰(zhàn)的措施改善麻醉技術(shù)提高圍術(shù)期管理水平開發(fā)更多的好的藥物和器材……當(dāng)前5頁，總共56頁。麻醉前措施術(shù)前訪視病人，充分了解病情，制訂計(jì)劃免用術(shù)前藥，改為入室后鎮(zhèn)靜老年病人減少咪達(dá)唑侖的劑量（1~2mg），術(shù)前和術(shù)中避免使用顛茄類藥物當(dāng)前6頁，總共56頁。7吸入麻醉藥的發(fā)展：適應(yīng)麻醉發(fā)展早期吸入麻醉藥被淘汰的原因燃燒、爆炸：如乙醚、乙炔、環(huán)丙烷等毒性：如氯仿、三氯乙烯、氯乙烯和甲氧氟烷當(dāng)前7頁，總共56頁。它們應(yīng)該叫什么名字醚！乙醚：單醚甲基乙基醚Isoflurane（異氟醚）,Enflurane（安氟醚）Deslurane（地氟醚）七氟醚當(dāng)前8頁，總共56頁。FromWikipedia,thefreeencyclopediaEtherisaclassoforganiccompoundsthatcontainanethergroup—anoxygenatomconnectedtotwoalkylorarylgroups—ofgeneralformulaR–O–R.Atypicalexampleisthesolventandanestheticdiethylether,commonlyreferredtosimplyas"ether"(CH3-CH2-O-CH2-CH3)當(dāng)前9頁，總共56頁。目前常用的吸入麻醉藥當(dāng)前10頁，總共56頁。B/G：吸入麻醉藥的溶解度當(dāng)前11頁，總共56頁。靜脈麻醉和吸入麻醉的比較靜脈吸入誘導(dǎo)★★★★★★★★維持★★★★★★★★蘇醒★★★★★★★★當(dāng)前12頁，總共56頁。靜脈誘導(dǎo)和吸入誘導(dǎo)的比較靜脈吸入速度很快較慢舒適性★★★★★★★★可控性好，方便稍差當(dāng)前13頁，總共56頁。吸入麻醉誘導(dǎo)的適應(yīng)證靜脈誘導(dǎo)比吸入誘導(dǎo)更舒適但以下情況是吸入誘導(dǎo)良好的適應(yīng)證小兒全麻誘導(dǎo)放置喉罩，保留自主呼吸的病人更適合吸入誘導(dǎo)困難氣道氣管插管無肌松插管靜脈和吸入聯(lián)合誘導(dǎo)，用于高血壓病人當(dāng)前14頁，總共56頁。七氟醚吸入誘導(dǎo)三種誘導(dǎo)方法潮氣量法（TideVolume）簡單方便，并發(fā)癥少。對醫(yī)生和病人的要求低逐步升高濃度法（Stepwise）誘導(dǎo)慢，副作用多。很少有麻醉醫(yī)生喜歡肺活量法（VitalCapacity）誘導(dǎo)快，副作用少。但需要病人配合當(dāng)前15頁，總共56頁。七氟醚誘導(dǎo)一般采用“潮氣量”法標(biāo)準(zhǔn)呼吸回路無需預(yù)充回路，但預(yù)充回路可加快誘導(dǎo)速度吸入8%七氟醚（新鮮氣體流量6~8L/min）正常通氣（平靜呼吸）或深呼吸均可當(dāng)前16頁，總共56頁?！俺睔饬糠ā辈僮饕c(diǎn)首先告訴病人氣體是有機(jī)溶劑的味道病人或麻醉醫(yī)師持面罩面罩緊貼面部新鮮氣流6~8L（純氧或O2-N2O混合氣體）8%Sevoflurane鼓勵病人做平靜呼吸或深呼吸確定病人已經(jīng)入睡（睫毛反射消失）當(dāng)前17頁，總共56頁。如果是置入喉罩，保留自主呼吸麻醉深度足夠的標(biāo)志下頜松弛，呼吸逐漸淺快心率先減慢，隨著麻醉加深而又增快關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，關(guān)閉新鮮氣體置入喉罩套囊充氣后重新連接麻醉機(jī)回路打開新鮮氣體，調(diào)整流量調(diào)整揮發(fā)罐刻度，保持麻醉深度當(dāng)前18頁，總共56頁。如果是氣管插管等待病人入睡后靜脈注射肌松藥靜脈注射阿片類藥物，如芬太尼降低新鮮氣體流量至4L/min調(diào)整蒸發(fā)器刻度，使麻醉深度合適關(guān)閉蒸發(fā)器，將新鮮氣體降至最低完成氣管插管當(dāng)前19頁，總共56頁。當(dāng)前20頁，總共56頁。吸入麻醉維持當(dāng)前21頁，總共56頁。靜脈麻醉和吸入麻醉的比較靜脈吸入誘導(dǎo)★★★★★★★★維持★★★★★★★★蘇醒★★★★★★★★當(dāng)前22頁，總共56頁。吸入麻醉維持的優(yōu)點(diǎn)個體差異小可控性好麻醉深度改變迅速（七氟醚突出優(yōu)點(diǎn)）有明確的監(jiān)測（MAC），避免術(shù)中知曉蘇醒迅速肌松藥用量減少經(jīng)濟(jì)（與丙泊酚相比節(jié)省費(fèi)用）當(dāng)前23頁，總共56頁。個體差異的比較Inter-individualvariationissmall0.8~1.0%=86%N=43當(dāng)前24頁，總共56頁。個體差異的比較g/mLCeofpropofoliswidelydistributed.N=392.5~3.5=59%當(dāng)前25頁，總共56頁。MAC監(jiān)測，準(zhǔn)確可靠Nickalls&Mapleson,BJA,2003,91:170當(dāng)前26頁，總共56頁。吸入麻醉維持時需要注意的問題使用低流量吸入全麻七氟醚可以使用1L/min的流量，要注意2·MAC·hour地氟醚可以安全的使用1L/min或更低的流量聯(lián)合使用笑氣減少吸入麻醉藥的用量，降低費(fèi)用，提高蘇醒速度笑氣的缺點(diǎn)溫室氣體，污染環(huán)境增加術(shù)后PONV和微小肺不張的發(fā)生率建議在手術(shù)結(jié)束前加用笑氣，縮短笑氣使用時間如何減少吸入麻醉藥降解產(chǎn)物CO2吸收劑的選擇和使用（建議使用鈉石灰）保持吸收劑濕潤，降低吸收劑溫度當(dāng)前27頁，總共56頁。4.吸入麻醉維持階段使用芬太尼阿片類藥物可使MACbar顯著降低芬太尼1.5g/kg使異氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC分別降至0.55和0.40MAC雙倍芬太尼量并不進(jìn)一步降低MACbar阿片類藥對MACaw影響較小，對蘇醒速度影響小當(dāng)前28頁，總共56頁。吸入麻醉維持時需要注意的問題吸入麻醉維持階段使用芬太尼？放置喉罩后保留自主呼吸單次靜脈注射Fentanyl10~20g保持病人自主呼吸頻率（RR）10~12次/分使用肌松藥施行機(jī)械通氣的病員力爭在手術(shù)結(jié)束前使病員恢復(fù)自主呼吸追加芬太尼使RR10~12次/分有利于Sevoflurane的快速洗脫當(dāng)前29頁，總共56頁。靜脈麻醉和吸入麻醉的比較靜脈吸入誘導(dǎo)★★★★★★★★維持★★★★★★★★蘇醒★★★★★★★★當(dāng)前30頁，總共56頁。蘇醒階段靜脈麻醉的蘇醒速度較慢在長時間靜脈維持的病人，蘇醒更慢主要原因體內(nèi)分布和脂肪組織的蓄積MACawake

吸入

1/3MAC:靜脈1/5MAC靜脈麻醉蘇醒后惡心嘔吐和術(shù)后躁動的發(fā)生率較低靜脈和吸入在蘇醒方面各有千秋如何提高安全性，增加病人的舒適度，提高手術(shù)室工作效率是今后努力的方向當(dāng)前31頁，總共56頁。外科術(shù)后惡心和嘔吐的比較Apfeletal.BJA2002;88:659-668當(dāng)前32頁，總共56頁。全身麻醉蘇醒階段的要求安全性恢復(fù)正常的呼吸節(jié)律和幅度咽喉部保護(hù)性反射的恢復(fù)避免高血壓、心律失常等并發(fā)癥舒適性快速性縮短轉(zhuǎn)臺時間避免蘇醒期間體動、咳嗽等當(dāng)前33頁，總共56頁。蘇醒期間的具體目標(biāo)快速蘇醒提高手術(shù)室工作效率提高安全性避免體動、咳嗽和屏氣良好的鎮(zhèn)痛避免譫妄和躁動避免PONV等并發(fā)癥當(dāng)前34頁，總共56頁。全身麻醉蘇醒速度的決定因素全麻藥物的清除速度吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥相同嗎？吸入：手術(shù)時間，維持麻醉的MAC值，藥物的溶解度，新鮮氣體流量，藥物在體內(nèi)的代謝，F(xiàn)ast

Washout和Slow

Washout……靜脈Propofol：手術(shù)時間，維持麻醉時的血藥濃度MACawake/MAC個體差異（靜脈>吸入）當(dāng)前35頁，總共56頁。MACawakeAnestheticsMACawakeMACawake/MACNitrousoxide68%0.64Halothane0.41%0.55Isoflurane0.49%0.38Desflurane2.5%0.34Sevoflurane0.62%0.34Propofol*2.69g/ml0.19*ChortkoffBS,EgerEI,etal.AnesthAnalg,1995;81:737-743當(dāng)前36頁，總共56頁。吸入麻醉蘇醒速度和靜脈propofol的比較共計(jì)11項(xiàng)研究，早期蘇醒Sevoflurane優(yōu)于PropofolAnilGupta,etal.AnesthAnalg,2004;98:632–41當(dāng)前37頁，總共56頁?？焖偬K醒TIVA的蘇醒速度能和吸入麻醉相比嗎？PropofolTIVA

=

Iso

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Sevo

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Des(inN2O)AnilGupta,etal.AnesthAnalg,2004;98:632–41當(dāng)前38頁，總共56頁。*P<0.05vspropofol

Dubinetal.Anesthesiology1994;81:A3.**

ResponsetoCommandsEmergenceMeanTime(min)Sevoflurane

(n=143)Propofol

(n=143)121086420Sevoflurane

和Propofol蘇醒時間的比較門診手術(shù)病人當(dāng)前39頁，總共56頁。MeanTime(min)Jellishetal.AnesthAnalg1996;82:479.02468101214161820Extubation

OrientationSevoflurane(n=93)Propofol(n=93)Responseto

CommandsSevoflurane

和Propofol蘇醒時間的比較住院手術(shù)病人當(dāng)前40頁，總共56頁。Sevoflurane和Propofol蘇醒的比較Propofol（n=93）Sevoflurane（n=93）時間（min）134±7132±7無并發(fā)癥86%88%拔管時間（min）13±19±1*鎮(zhèn)痛時間（min）49±338±3*蘇醒期惡心40%44%Jellish,etal.A&A,1996*P<0.05當(dāng)前41頁，總共56頁。當(dāng)前42頁，總共56頁。Sev+Fentanil比較Propofol+RemiGroupTGroupS蘇醒時間（分鐘）12.312.2拔管時間（分鐘）18.318.2拔管15’

SOMCT評分23.925.6拔管45’

SOMCT評分26.027.3當(dāng)前43頁，總共56頁。當(dāng)前44頁，總共56頁。吸入麻醉蘇醒期的管理藥物選擇和蘇醒速度相關(guān)（最快：地氟醚，后期加笑氣）手術(shù)時間和吸入麻醉的蘇醒速度有關(guān)蘇醒策略和蘇醒速度有關(guān)Fastwashout（快速洗脫）手術(shù)結(jié)束時大流量新鮮氣體（>8L/min）沖洗回路，肺泡氣吸入麻醉藥濃度迅速下降。但病人實(shí)際蘇醒速度較慢，且躁動發(fā)生較多Slowwashout（緩慢洗脫）手術(shù)結(jié)束前較早慢慢的降低肺泡氣吸入藥物濃度手術(shù)結(jié)束前較早就關(guān)閉蒸發(fā)器，但將新鮮氣體流量降至0.3~0.5L/min，使吸入麻醉藥慢慢地洗脫蘇醒更快，蘇醒期更加平穩(wěn)當(dāng)前45頁，總共56頁。吸入麻醉藥排出（長時間手術(shù)）肺泡VRGMGFG排污系統(tǒng)當(dāng)前46頁，總共56頁。吸入麻醉藥排出（短時間手術(shù)）肺泡VRGMGFG排污系統(tǒng)當(dāng)前47頁，總共56頁。吸入麻醉藥排出（2~4hr手術(shù)）肺泡VRGMGFG排污