腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展

腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.31.052

吞咽障礙是指固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙或傳送延遲。它是腦卒中患者的常見病癥[1]。腦卒中患者吞咽功能障礙的發(fā)生率可高達(dá)45%，占全部吞咽功能障礙者的25%[2]，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、語(yǔ)言障礙，?？梢鹞胄苑窝祝踔林舷⑺劳??；颊呖梢蜻M(jìn)食困難導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入缺乏，局部患者還會(huì)出現(xiàn)抑郁、進(jìn)食恐懼、社會(huì)隔絕等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者的身心健康、康復(fù)效果和生活質(zhì)量。因此對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行及時(shí)正確的評(píng)估，采取針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理措施，有著十分重要的臨床意義。

1腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制

腦卒中患者吞咽障礙是指與吞咽有關(guān)的中樞部位或神經(jīng)損傷使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段損傷而導(dǎo)致各種病癥出現(xiàn)的一組臨床綜合征[3]。正常吞咽過程分為口腔期、咽喉期、食管期[4]。腦卒中后吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期、咽喉期，由假性球麻痹或真性球麻痹引起。前者主要是由大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害所致，皮質(zhì)損傷表現(xiàn)為咽反射延遲，而腦干損傷導(dǎo)致的吞咽障礙主要是咽階段延長(zhǎng)；后者是由舌咽、迷走、舌下神經(jīng)等損害所致，臨床上以假性球麻痹更為常見[5]。

2腦卒中后吞咽障礙的護(hù)理評(píng)估及分級(jí)規(guī)范

2.1飲水實(shí)驗(yàn)1982年由日本學(xué)者洼田氏提出，是一種經(jīng)典的床旁評(píng)估辦法，察看所需時(shí)間和嗆咳次數(shù)。具體操作如下：患者取半臥位，將30mL37～40℃溫開水以平常速度飲用，一次飲完無嗆咳為吞咽功能Ⅰ級(jí)；分兩次以上飲完無嗆咳為Ⅱ級(jí)；一次飲完，但有嗆咳為Ⅲ級(jí)；分兩次飲完且嗆咳為Ⅳ級(jí)；不能全部飲完，嗆咳明顯為Ⅴ級(jí)。目前這種辦法得到了延伸，將飲水篩選試驗(yàn)與血氧飽和度測(cè)定相結(jié)合，兩者聯(lián)合評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確率高達(dá)95%[6]。

2.2才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)定法提倡把病癥和康復(fù)治療的伎倆相結(jié)合，將吞咽障礙分為7級(jí)[7]。

2.3臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具〔CNSAT〕CNSAT是黃寶延等[8]研制的適于護(hù)士使用的簡(jiǎn)便的吞咽功能評(píng)估工具?？偟梅肿畹蜑?分，最高為36分，得分越高吞咽功能越差。

2.4熒光影像直視檢查辦法目前認(rèn)為熒光影像直視檢查是診斷吞咽障礙的金規(guī)范[9]，可在直視下察看是否存在吞咽障礙。

3康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間窗

多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)腦卒中吞咽功能障礙應(yīng)早期評(píng)估、早期治療[10]。早期、科學(xué)和合理的康復(fù)訓(xùn)練，一方面能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力；另一方面早期訓(xùn)練還可避免口腔和咽部肌群失用性萎縮。賈海燕等[11]報(bào)道，腦卒中吞咽障礙的早期康復(fù)有效率達(dá)89.3%。早期康復(fù)訓(xùn)練故選擇在生命體征平穩(wěn)、意識(shí)分明、病癥不再開展后48h進(jìn)行[12]。

4康復(fù)護(hù)理措施

4.1根底訓(xùn)練

4.1.1口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練如鼓腮、微笑、發(fā)“iU〞音、吹吸水管、鼓腰、吹氣球、使用嬰兒奶嘴做吸吮動(dòng)作，舌向前伸、向上抬，舌抵壓硬腭，舌尖在兩側(cè)嘴角間來回?cái)[動(dòng)，按順時(shí)針和逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)舔高低唇。被動(dòng)活動(dòng)可用勺、棉棒或壓舌板進(jìn)行，每天2次或3次[13]。

4.1.2頸部放松訓(xùn)練頭部和軀干的過度緊張會(huì)阻礙舌部和口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物的能力，在訓(xùn)練前和進(jìn)食前放松頸部可避免誤咽。具體辦法是前后左右放松頸部或通過左右旋轉(zhuǎn)以及提肩、沉肩、前俯后仰等放松頸部[14]。

4.1.3吞咽訓(xùn)練咽喉部冷刺激，在吞咽前使用冷的喉鏡觸及前咽弓或用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕、長(zhǎng)時(shí)間地觸碰、刺激前、后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部，在上、下午各進(jìn)行20次，使觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化吞咽反射，然后做空吞咽動(dòng)作。在經(jīng)口攝食前進(jìn)行冷刺激治療，既能提高食塊知覺的敏感度，又能通過刺激提高對(duì)攝食、吞咽的注意力，從而減少誤吸。如出現(xiàn)嘔吐反射那么應(yīng)中止，以免嗆咳、誤吸[15]。

4.1.4呼吸功能訓(xùn)練鼓腮呼吸，咳嗽訓(xùn)練，提高咳出能力，建立排除氣管異物的防御反射。訓(xùn)練2周后，待患者吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)，再進(jìn)行攝食訓(xùn)練[16]。

4.2攝食訓(xùn)練大多數(shù)吞咽麻痹患者保存了智力和吞咽肌肉的自主控制能力，這種能力可以在進(jìn)食的訓(xùn)練中加以利用。

4.2.1環(huán)境及餐具的準(zhǔn)備餐前30min休息，作好進(jìn)食的準(zhǔn)備。環(huán)境宜安靜、明亮、舒適。適當(dāng)?shù)牟途哂兄跀z食訓(xùn)練的順利進(jìn)行，可選擇匙面小而光滑，難以沾上食物的湯匙。

4.2.2進(jìn)食體位視病情而定，能坐起的患者取軀干垂直頭稍向前20°。身體也可傾向健側(cè)30°，這樣體位可到達(dá)最大氣道愛護(hù)，避免誤咽。不能坐起者一般采用軀干30°。仰臥頭前屈，偏癱側(cè)肩部用軟枕墊起，家屬于患者健側(cè)，可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸。進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭30°～40°，保持30min避免食物返流[17]。

4.2.3食物的選擇根據(jù)患者吞咽障礙的程度，以先易后難的原那么來選擇食物形態(tài)，指導(dǎo)患者先從糜爛食物或糊狀食物開始。每餐用完后用溫水漱口3次或4次。吞咽功能明顯改善后，改為碎狀食物如粥，最后改為進(jìn)食普通食物和液狀食物。此外，還要兼顧食物的色、香、味、熱量和溫度[12]。

4.2.4喂食辦法用長(zhǎng)柄、邊緣鈍厚且容量為5～10mL的小勺喂食，并將食物放在健側(cè)舌后部或頰部。過少難以觸發(fā)吞咽反射，一般從2～4mL開始逐步增加，也可每次進(jìn)食后飲少量碳酸鹽飲料1～2mL，既可刺激誘發(fā)吞咽反射，又能清除咽部殘留食物以免引起誤吸[18]。開始進(jìn)食速度不宜過快，每一口必須充沛咀嚼，待口腔內(nèi)的食物咽下后再吃下一口，確?？谇粌?nèi)無殘留食物，防止兩次食物重疊入口。4.3中醫(yī)康復(fù)技術(shù)我國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)療法對(duì)吞咽障礙的治療效果顯著。中藥冷刺激療法[19]，除療效顯著外，其吸入性肺炎發(fā)生率也明顯下降。穴位按摩[20]，運(yùn)用特定手法治療吞咽障礙，患者依從性好，施用平安，且不受醫(yī)療設(shè)備與場(chǎng)所限制。耳穴貼壓及灸法[21]，獨(dú)自使用耳穴貼壓及灸法干涉本癥的報(bào)道極少，常與其他中醫(yī)辦法配合應(yīng)用，結(jié)果說明患者吞咽功能明顯改善，但臨床療效并無差別。

4.4針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練有研究發(fā)現(xiàn)，針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練有效率達(dá)85.71%，療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練[22]。針刺咽喉部位，可以刺激腦部和咽部的穴位通經(jīng)活絡(luò)，利咽通竅?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明，針刺可以調(diào)節(jié)和興奮腦部神經(jīng)功能作用，重建和恢復(fù)吞咽反射弧。從西醫(yī)中看，吞咽運(yùn)動(dòng)依賴于舌肌和咽肌，由舌下迷走神經(jīng)支配。刺激廉泉可促進(jìn)腦部神經(jīng)功能的修復(fù)，針刺諸如風(fēng)池、風(fēng)府、翦明等穴，可心刺激外周神經(jīng)功能，還可以通經(jīng)活絡(luò)，使氣血通暢，改善吞咽困難。針灸介入治療，有助于提高腦卒中患者的后吞咽困難的治療，提高患者生存質(zhì)量。

4.5神經(jīng)肌肉電刺激神經(jīng)肌肉電刺激[23]，目前，神經(jīng)肌肉電刺激治療被廣泛地應(yīng)用于腦卒中治療中，選用Chatta公司〔美國(guó)〕生產(chǎn)的Vitalstim低頻電刺激吞咽障礙治療儀，雙向方波，波寬700ms，1kΩ電荷，固定頻率30～80Hz，波幅0～25mA，小電極，連續(xù)刺激，電極放于吞咽肌肉外表，翻開電源，強(qiáng)度逐漸增大到患者最大耐受后保持，同時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，2次/d，30min/d，療程為4周。Vitalstim吞咽障礙治療儀正是通過電刺激咽喉部肌肉，使咽部肌肉收縮，避免失用性萎縮，并強(qiáng)化肌肉協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能，Vitalstim吞咽障礙治療儀在刺激咽喉部肌肉的同時(shí)可間接刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞，重建和恢復(fù)正常的吞咽反射弧，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成，治療吞咽障礙平安有效。

4.6心理干涉及健康教育有研究顯示，腦卒中后抑郁的發(fā)生率為25%～60%，焦慮發(fā)生率為18.4%，心理護(hù)理是吞咽功能恢復(fù)的前提，應(yīng)貫通治療的全過程[24]。對(duì)患者進(jìn)行必要的思想教育與健康教育，樹立正確觀念，了解自我康復(fù)的重要意義，以積極配治療，自覺進(jìn)行吞咽的功能鍛煉及語(yǔ)言功能的恢復(fù)訓(xùn)練[25]。同時(shí)爭(zhēng)取患者家屬的支持，向患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，發(fā)揮家庭成員在康復(fù)訓(xùn)練過程中的作用，減少了家庭成員的盲從性，積極配合康復(fù)護(hù)理，提高了治愈率[26]。此外，還可以列舉一些功能恢復(fù)良好的病例，介紹他們的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，幫忙患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述，目前應(yīng)用康復(fù)技術(shù)治療腦卒中后吞咽