醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)不同保障機(jī)制的研究

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)不同保障機(jī)制的研究醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)不同保障機(jī)制的研究

2022年6月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和保監(jiān)會聯(lián)合下發(fā)?關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，倡導(dǎo)各地加快推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度[1]。截至2022年底，全國已有16個(gè)省區(qū)市啟動了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)工作;目前醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀證明，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)并沒有到達(dá)預(yù)期減少醫(yī)患糾紛的初衷[2]。因此，需要正確看待醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生損害承當(dāng)?shù)年P(guān)系，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生合乎概率原那么，總體上醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生屬于小概率事件，當(dāng)這種小概率事件的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，患方受到人身乃至財(cái)產(chǎn)損失往往要求醫(yī)方賠償，醫(yī)方以及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)往往認(rèn)為醫(yī)療并無過錯不應(yīng)當(dāng)賠償，不屬于醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償范圍，因此形成一種矛盾體。2022年11月17日國務(wù)院辦公廳發(fā)布?關(guān)于加快開展商業(yè)健康保險(xiǎn)的假設(shè)干意見》，現(xiàn)從商業(yè)健康保險(xiǎn)角度，提出醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)，分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)兩者之間的區(qū)別，以便更好地推廣研究醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)投保人、保險(xiǎn)人及受益主體的區(qū)別

投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人;保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定承當(dāng)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司。受益人是指人身保險(xiǎn)合同中由被保險(xiǎn)人或者投保人指定的享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的人，投保人、被保險(xiǎn)人可以為受益人。保險(xiǎn)遵循誰投保誰受益原那么，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)是為了保障患者的利益，當(dāng)小概率醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后確?；颊呒捌浼覍佾@得相應(yīng)救濟(jì)，因此投保人應(yīng)當(dāng)是患者及其家屬，其受益人應(yīng)當(dāng)是患者及其家屬;而醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為存在過錯造成患者相應(yīng)損害需要承當(dāng)醫(yī)療責(zé)任時(shí)的一種險(xiǎn)種，受益人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，其投保人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員，受益人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)人為保險(xiǎn)公司，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人可以為保險(xiǎn)公司，也可以為保險(xiǎn)公司與社保機(jī)構(gòu)等進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)作。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保障險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)投保時(shí)間點(diǎn)及保障時(shí)間段的區(qū)別

醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)投保時(shí)間點(diǎn)通常在每年的年初，其保障時(shí)間段通常是一年，這種以年度為單位比擬利于保險(xiǎn)公司對相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)是以具體醫(yī)療行為起止為單位，類似于飛機(jī)航空險(xiǎn)、長途客運(yùn)汽車意外險(xiǎn)以具體旅程起止為單位，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保障險(xiǎn)的投保時(shí)間點(diǎn)是醫(yī)療行為準(zhǔn)備進(jìn)行之前，其保障時(shí)間段是具體醫(yī)療行為過程及必要延長的時(shí)間段。

三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)及其測算的區(qū)別

醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)及其測算，保險(xiǎn)公司在計(jì)算保費(fèi)時(shí)主要考察醫(yī)院的床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收入，并根據(jù)每人賠償限額和免賠額〔率〕作風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)調(diào)整;一般財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為一年，影響醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的因素主要應(yīng)該包括：醫(yī)院的總診療人數(shù)、患者出院人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)、醫(yī)院的等級、類型和醫(yī)務(wù)人員的工作崗位、累計(jì)賠償限額和每人賠償限額等。有保險(xiǎn)公司根據(jù)床位數(shù)收取保費(fèi)，也有根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入收取保費(fèi)等[3]。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)及其測算較為復(fù)雜，同時(shí)更具有對因?yàn)獒t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生造成損失的彌補(bǔ)作用，需要對具體每個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)自測算。以腸鏡檢查術(shù)后出現(xiàn)腸穿孔醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為例，國外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸鏡檢查腸穿孔的發(fā)生率是0.02%～0.65%，治療性結(jié)腸鏡檢查腸穿孔的發(fā)生率是0.02%～2.14%[4～5]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸鏡檢查術(shù)腸穿孔發(fā)生率為0.014%～0.11%[6～7]。結(jié)腸鏡檢查出現(xiàn)腸穿孔操作者原因有經(jīng)驗(yàn)缺乏和操作粗獷，患者客觀原因有結(jié)腸潛在單薄病變?nèi)珥?、潰瘍、腫瘤等或有手術(shù)史而造成粘連，均增加穿孔危險(xiǎn);也有與腸管冗長迂曲增加了腸鏡通過難度，以及乙狀結(jié)腸動脈與直腸上動脈分支之間不足吻合，一旦受壓時(shí)間長和〔或〕腸腔壓力高，易于發(fā)生穿孔[8]。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)作用機(jī)制的區(qū)別

醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)對醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有獎懲作用，醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度繳納的保險(xiǎn)費(fèi)均與其上一年度乃至再上一年度發(fā)生醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償情況掛鉤。示例，第一年度醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，如果當(dāng)年沒有出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償情況，第二年度繳納的保險(xiǎn)費(fèi)相應(yīng)下調(diào)，反之，如果當(dāng)年出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償情況，第二年度繳納的保險(xiǎn)費(fèi)相應(yīng)上調(diào);如果一定年限內(nèi)〔比方五年〕沒有出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償情況，對相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定數(shù)額經(jīng)濟(jì)獎勵;如果醫(yī)務(wù)人員退休時(shí)沒有出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償情況，再次給予一定數(shù)額經(jīng)濟(jì)獎勵。通過保險(xiǎn)費(fèi)及費(fèi)率調(diào)整的杠桿作用，對加入醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正面引導(dǎo)作用，有利于醫(yī)療平安。只是目前醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)均是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位投保，尚沒有以醫(yī)務(wù)人員個(gè)人投保實(shí)證。因此，尚不足對不同醫(yī)務(wù)人員區(qū)別對待醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的費(fèi)率及獎懲的實(shí)例。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后給予患方一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用，是一種風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)，醫(yī)療過程中充斥已知或者未知的各種風(fēng)險(xiǎn)，有的能夠采取一定的防備措施，有的尚無明確的防備措施，即使有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能夠采取一定防備措施，但是并不能完全防止風(fēng)險(xiǎn)，也不能保證風(fēng)險(xiǎn)絕對不發(fā)生，應(yīng)當(dāng)對一些已知的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率統(tǒng)計(jì)，確定其保險(xiǎn)費(fèi)及相應(yīng)損失救濟(jì)理賠，在對患方進(jìn)行充沛宣講的根底上，根據(jù)自愿、倡導(dǎo)原那么，對于繳納了保險(xiǎn)費(fèi)的患方，當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生后，能夠獲得相應(yīng)損失救濟(jì)理賠。由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況各有不同，只能對一些有確切統(tǒng)計(jì)概率的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)計(jì)出相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)及相應(yīng)損失救濟(jì)理賠數(shù)額，對于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)是設(shè)計(jì)成熟一個(gè)推出一個(gè)，同時(shí)在實(shí)施過程中對相應(yīng)險(xiǎn)種進(jìn)行不斷統(tǒng)計(jì)分析其發(fā)生概率，甚至可以對不同醫(yī)務(wù)人員發(fā)展的相同醫(yī)療工程所發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概率進(jìn)行分析，對于發(fā)展該工程發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高概率的醫(yī)務(wù)人員采取一定的制約措施。比方在一定年限內(nèi)對該醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的發(fā)展該醫(yī)療工程不予進(jìn)行投保，這樣可以引導(dǎo)患者向能夠投保的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療工程治療。同時(shí)對于發(fā)展醫(yī)療工程發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概率小的醫(yī)務(wù)人員，可以給予相應(yīng)獎勵設(shè)計(jì)，通過獎懲措施，反作用于不同的醫(yī)務(wù)人員，從而不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)投保人及受保機(jī)構(gòu)之間關(guān)系的區(qū)別

醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)投保人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和/或醫(yī)務(wù)人員，目前國內(nèi)多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位進(jìn)行參保，尚沒有以醫(yī)務(wù)人員個(gè)人進(jìn)行投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)成功范例，受保機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，或者是多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)保。所以，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間形成一種保險(xiǎn)與被保險(xiǎn)的關(guān)系，并不波及患方的利益。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)投保人為患方，受保機(jī)構(gòu)可以為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也可以有社保機(jī)構(gòu)參與，所設(shè)定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)，可以為所實(shí)施醫(yī)療工程費(fèi)用根底上相應(yīng)的比率。比方保險(xiǎn)費(fèi)為醫(yī)療工程費(fèi)用的5%～10%，可以在患方簽署同意參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)后，在其繳納相應(yīng)醫(yī)療工程費(fèi)用的同時(shí)一并繳納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。相對于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，對于患方?jīng)Q定參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)后，其面臨如何繳費(fèi)及向哪里繳費(fèi)等?？陀^上由于要求保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)相應(yīng)工作人員，一定程度上增加保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人力資源本錢，需要進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)設(shè)計(jì)。

總之，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是兩種不同的險(xiǎn)種，兩者對于解決醫(yī)患糾紛中各有不同側(cè)重。醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)在我國許多省區(qū)市開始施行，有的地方已經(jīng)施行十余年，有的地方才施行幾年，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的計(jì)劃尚需要進(jìn)一步完善，充沛發(fā)揮其在出現(xiàn)醫(yī)療過錯需要承當(dāng)醫(yī)療責(zé)任的補(bǔ)償救濟(jì)作用。而隨著商業(yè)健康保險(xiǎn)理念的研究不斷深入，當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)保障意識逐步從一種理性的觀念就轉(zhuǎn)變?yōu)榭刹僮鞯默F(xiàn)實(shí)，并在實(shí)踐中細(xì)化成可以操作的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)，則，在醫(yī)療過程中，因?yàn)獒t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生而形成醫(yī)患矛盾，一方面患方受到了經(jīng)濟(jì)甚至是身體的傷害，另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在救治患者中付出了艱辛的勞動付出，最終當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生后仍然被患方投訴、訴訟等形成醫(yī)患糾紛而