抗生素與感染

關(guān)于抗生素與感染第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四臨床標本采集

準確采集，避免污染。最佳時機采集。標本應(yīng)足量。合適的運送容器。第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四抗生素與感染定義與概述抗生素介紹抗生素的應(yīng)用第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四抗生素--定義抗感染藥物(anti-infectiveagents)是指治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、細菌、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲病等）所致感染的各種藥物抗微生物藥物(antimicrobialagents)含義較抗感染藥物略窄，不包括抗蠕蟲藥物第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四抗生素--定義抗生素(antibiotics)原指在微量時對一些特異性微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物；后將化學方法合成的仿制品，具抗腫瘤、抗寄生蟲、免疫抑制等生物效應(yīng)的微生物產(chǎn)物，以及抗生素半合成衍生物統(tǒng)稱為抗生素?？咕幬?antibacterialagents)指具有殺滅或抑制細菌活性主要供全身應(yīng)用的各種抗生素及化學藥物（如磺胺類、喹喏酮類、硝基咪唑類、異煙肼等）第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四抗生素的濫用治療感冒，上呼吸道感染或支氣管炎時應(yīng)用抗生素無任何益處*門診抗生素處方的31%*患有上述疾病的患者超過50%曾應(yīng)用過抗生素*BrJGenPract1994;44:400-404JAMA1995;273:214-219

JAMA1997;278:901-904第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四抗生素的濫用除非有證據(jù)提示必要，感染性腹瀉應(yīng)用抗生素也是無益的，甚至是有害的。

二重感染(GNB、真菌、MRSA、MRSE感染、艱難梭菌致偽膜性腸炎)

第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四抗生素的作用機制抑制細菌核酸形成氟喹喏酮類（抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶）利福霉素類（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）絲裂霉素（抑制DNA）灰黃霉素（抑制DNA）作用核糖體30S亞基抑制蛋白質(zhì)合成氨基甙類四環(huán)素類作用核糖體50s亞基抑制蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類干擾細菌細胞壁合成-內(nèi)酰胺類磷霉素萬古霉素桿菌肽環(huán)絲氨酸損傷細菌細胞膜兩性霉素B、制霉菌素唑類抗真菌藥多粘菌素B和E烯丙胺類其它磺胺類和對氨基水楊酸（抑制細菌葉酸代謝）異煙肼類（抑制結(jié)核環(huán)脂酸合成）第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四抗生素--種類-內(nèi)酰胺類氨基糖甙類氟喹諾酮類糖肽類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類其他第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四-內(nèi)酰胺類臨床應(yīng)用最為普遍門診抗感染藥物總處方量的73%ICU抗生素總消耗量的50%北京協(xié)和醫(yī)院ICU,1997-1998抗生素總費用的71-85%(1995-1997)毒副作用較小第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四-內(nèi)酰胺類(-lactams)青霉素類 penicillins頭孢菌素類 cephalosporins頭霉素類 cephamycins單胺類 monobactams碳青霉烯類 carbapenems-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 -lactam/-lactamaseinhibitor第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四青霉素類--結(jié)構(gòu)C5S1CNCHC6CCH3CH3COOHNHOCRO6APA

青霉素酶的作用點

6APA為主核，6-氨基青霉烷酸第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四青霉素類--作用機制完整的細胞壁能夠保護細菌受到外界的機械損傷和滲透壓改變的影響-內(nèi)酰胺可以抑制青霉素結(jié)合蛋白(PBP)阻斷肽橋形成導致細胞壁薄弱激活細胞壁降解酶--autolysin-內(nèi)酰胺干預正常細胞壁的生物合成，導致細胞功能異常，改變細胞形態(tài)，甚至引起細胞溶解第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四青霉素類--分類主要作用于革蘭氏陽性球菌的青霉素（天然青霉素）制劑：青霉素G，青霉素V途徑：靜脈/肌注/口服適應(yīng)證：革蘭氏陽性球菌(社區(qū)獲得性)副作用：血栓性靜脈炎，過敏反應(yīng) (0.01%),皮疹等第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四青霉素類--分類廣譜青霉素類制劑：氨芐青霉素，羥氨芐青霉素途徑：靜脈/肌注/口服適應(yīng)證：革蘭氏陽性球菌 社區(qū)獲得性革蘭氏陰性桿菌副作用：皮疹(>15%)，藥物熱說明：羥氨芐青霉素作用同氨芐西林，耐酸 力強，口服吸收好第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四青霉素類--分類抗綠膿桿菌的青霉素（脲基青霉素）制劑：氧哌嗪青霉素（哌拉西林）途徑：靜脈/肌注適應(yīng)證：綠膿桿菌 醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性桿菌第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四青霉素類--分類耐酶青霉素制劑：新青I（甲氧西林） 新青II（苯唑青霉素）途徑：靜脈/肌注適應(yīng)證：產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四對常用抗生素的評價青霉素類圍手術(shù)期預防性應(yīng)用治療性應(yīng)用社區(qū)獲得性感染第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--結(jié)構(gòu)SNR2NHOCR1OCOOH1234567ACA，即7-氨基頭霉烷酸,為主核7ACA第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類第一代頭孢菌素 化學名 英文名 商品名頭孢氨芐 cephalexin 頭孢氨芐頭孢羥氨芐 cefadroxil 頭孢羥氨芐頭孢唑啉 cefazolin 先鋒5號頭孢拉啶 cephradine 泛捷復 第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類第一代頭孢菌素對革蘭氏陽性球菌（包括對青霉素敏感菌及對青霉素耐藥的產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌）抗菌作用優(yōu)于2GC/3GC對金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性優(yōu)于2GC/3GC腸球菌耐藥第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類第一代頭孢菌素對需氧的革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定（抗GNB作用較弱）大腸桿菌肺炎克氏菌奇異變形桿菌對綠膿桿菌及厭氧菌無效第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類第一代頭孢菌素的副作用腎毒性與PCN呈交叉過敏反應(yīng)皮試液 500ug/ml皮疹頭孢唑啉5%第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類第二代頭孢菌素 化學名 英文名 商品名頭孢呋肟 cefuroxime 西力欣 新菌靈頭孢克羅 cefaclor 希刻勞第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類第二代頭孢菌素提高了對革蘭氏陰性桿菌-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性抗GNB活性加強大腸桿菌，肺炎克氏菌，奇異變形桿菌對革蘭氏陽性球菌（包括MSSA）仍保留較好抗菌活性，作用優(yōu)于3GC流感嗜血桿菌，某些腸桿菌，沙雷氏菌屬，厭氧菌和萘瑟氏菌屬亦敏感對綠膿桿菌無效對厭氧菌有一定作用腎毒性比1GC低第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四對常用抗生素的評價第一/二代頭孢菌素圍手術(shù)期預防性應(yīng)用治療性應(yīng)用社區(qū)獲得性肺炎考慮PRSP時第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類第三代頭孢菌素 化學名 英文名 商品名頭孢噻肟 cefotaxime 凱福隆頭孢曲松 ceftriaxone 羅氏芬頭孢他啶 ceftazidime 復達欣頭孢哌酮 cefoperazone 先鋒必頭孢布烯 ceftibuten 先力滕第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類第三代頭孢菌素對GNB產(chǎn)生的-廣譜內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定抗GNB作用明顯優(yōu)于1GC/2GC對綠膿桿菌和厭氧菌有不同程度的抗菌作用對革蘭氏陽性球菌作用不如1GC/2GC第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類第三代頭孢菌素無抗綠膿桿菌活性對革蘭氏陽性球菌活性較1GC差多數(shù)對大腸桿菌、肺炎克氏菌、變形桿菌屬對厭氧菌具有中等活性抗綠膿桿菌活性對需氧革蘭氏陽性球菌效果最差對需氧革蘭氏陰性桿菌活性同3GC第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四對常用抗生素的評價第三代頭孢菌素（除抗綠膿桿菌外）無證據(jù)支持圍手術(shù)期預防性應(yīng)用治療性應(yīng)用社區(qū)獲得性肺炎重度肺炎且考慮PRSP時醫(yī)院獲得性感染不考慮綠膿桿菌感染時醫(yī)院獲得性革蘭氏陽性球菌感染第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類第四代頭孢菌素 化學名 英文名 商品名頭孢吡肟 cefepime 馬斯平頭孢匹羅 cefopirome 第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類第四代頭孢菌素對革蘭氏陽性球菌活性超過3GC對I類酶較3GC穩(wěn)定對產(chǎn)I類酶的GNB有較強抗菌作用腸桿菌屬/弗勞地枸櫞酸桿菌/沙雷氏菌屬/摩根摩根氏菌抗綠膿桿菌作用與頭孢他啶相似或稍弱第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭霉素

化學名 英文名 商品名頭孢美唑 cefmetazole 先鋒美他醇頭孢西丁 cefoxitin 美福仙

第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素--分類頭霉素類對革蘭氏陽性球菌（需氧和厭氧）活性不如第一代頭孢菌素對ESBL穩(wěn)定大腸桿菌克雷白菌屬對擬桿菌屬活性最強第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四頭孢菌素的抗菌譜第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四對常用抗生素的評價-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑對ESBL有效大腸桿菌，克雷白菌屬對AmpC酶無效腸桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬，沙雷氏菌屬，摩根摩根氏菌舒巴坦可以抑制鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii)對厭氧菌有效第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四其他-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類

化學名 英文名 商品名亞胺培南 imipenem 泰能美羅培南 meropenem 美平單胺類（單環(huán)類） 化學名 英文名 商品名氨曲南 aztreonam 君刻單第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四碳青霉烯類超廣譜抗生素革蘭氏陽性球菌/革蘭氏陰性桿菌/厭氧菌對多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定ESBLAmpC酶與其他-內(nèi)酰胺類抗生素無交叉耐藥第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四碳青霉烯類抗生素易為DHP-1水解對含鋅金屬酶（B型酶）的不穩(wěn)定性Stenotrophomonasmaltophilia中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)兒童應(yīng)用第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四對常用抗生素的評價對于革蘭氏陰性桿菌覆蓋率最高尤其適用于陰性桿菌與厭氧菌混合感染 （如腹腔感染）醫(yī)院獲得性革蘭氏陽性球菌感染不宜應(yīng)用MRSAMRSE腸球菌碳青霉烯類醫(yī)院獲得性感染的經(jīng)驗性治療第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四氨基糖甙類抗生素多環(huán)節(jié)影響蛋白質(zhì)合成--殺菌劑抗生素后效應(yīng)Post-antibioticeffectQD取代TID聯(lián)合應(yīng)用：協(xié)同作用/減少耐藥發(fā)生毒性作用：過敏/耳毒性/腎毒性TDM第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四氨基糖甙類抗生素制劑鏈霉素慶大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素奈替米星適應(yīng)證協(xié)同作用減少細菌耐藥的發(fā)生毒副作用耳毒性腎毒性第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四對常用抗生素的評價氨基糖甙類抗生素除慶大霉素外，革蘭氏陽性及陰性菌敏感性較高組織分布濃度較低治療肺炎時抗生素加量QD取代TID療效類似，副作用不增加多與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四氟喹諾酮類抗生素的構(gòu)效關(guān)系OCOOHNC2H5FNHN基本結(jié)構(gòu)4-quinolone提高抗菌作用增加抗GNB作用；增加抗G+球菌譜抗綠膿桿菌有效部位第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四氟喹諾酮類抗生素抑制DNA解旋酶阻斷DNA合成耐藥機制外膜屏障主動流出抗菌譜革蘭氏陽性球菌革蘭氏陰性桿菌（包括綠膿桿菌）唯一具有抗綠膿桿菌作用的口服抗生素毒副作用影響軟骨發(fā)育光過敏影響茶堿代謝第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四對常用抗生素的評價氟喹諾酮類抗生素醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性桿菌感染大腸桿菌耐藥率較高革蘭氏陽性球菌感染社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性唯一有效的口服抗綠膿桿菌藥物第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四糖肽類（萬古霉素）抗菌譜革蘭氏陽性需氧及厭氧菌毒副作用紅人綜合征耳毒性腎毒性第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與細菌細胞核糖體50S亞基結(jié)合，使核糖體在mRNA上位移受阻，影響蛋白質(zhì)合成屬抑菌劑，但高濃度時有殺菌作用細胞內(nèi)穿透作用強滲透革蘭氏陽性菌的濃度比革蘭氏陰性菌高100倍，故對前者作用強制劑紅霉素/羅紅霉素/克拉霉素/阿奇霉素第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四大環(huán)內(nèi)酯類抗生素適 應(yīng) 證革蘭氏陽性球菌不典型致病菌軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四對常用抗生素的評價大環(huán)內(nèi)酯類抗生素社區(qū)獲得性肺炎不典型致病菌革蘭氏陽性球菌(化膿性鏈球菌、肺炎球菌)感染白喉、炭疽、軍團菌病、空腸彎曲菌腸炎第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四抗生素的應(yīng)用預防性應(yīng)用(prophylacticuse)圍手術(shù)期應(yīng)用某些內(nèi)科疾病時預防感染治療性應(yīng)用(therapeuticuse)經(jīng)驗性治療(empirictherapy)病因性治療(definitivetherapy)第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四抗生素的經(jīng)驗性應(yīng)用治療有發(fā)生感染性休克危險的危重病患者時感染診斷明確或高度可疑致病菌未知或無法確定抗生素的選擇感染的流行病學常見致病菌的藥敏譜第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四抗生素的經(jīng)驗性應(yīng)用積極尋找感染灶采集標本留取培養(yǎng)盡早開始抗生素的經(jīng)驗性治療盡早轉(zhuǎn)為抗生素的病因性治療第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用與正確的經(jīng)驗性抗生素治療相比，錯誤的抗生素治療可以導致病死率增加(p=0.0385)并發(fā)癥增多(p<0.001)休克發(fā)生增加(p<0.005)消化道出血增加(p=0.003)From:Alvarez-LermaF.Modificationofempiricantibiotictreatmentinpatientswithpneumoniaacquiredintheintensivecareunit.ICU-AcquiredPneumoniaStudyGroup.IntensiveCareMed1996May;22(5):387-94第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期四抗生素的應(yīng)用濃度非依賴性抗生素時間依賴性Time>MIC-內(nèi)酰胺類萬古霉素TimeaboveMIC第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期