主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版

主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版1/29主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)整體護(hù)理健康宣傳教育主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版2/29疾病相關(guān)知識(shí)------解剖學(xué)主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版3/29疾病相關(guān)知識(shí)------主動(dòng)脈夾層定義:主動(dòng)脈血流經(jīng)過(guò)內(nèi)膜破裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫。血腫擴(kuò)大時(shí)，將主動(dòng)脈壁中層剝離成為內(nèi)、外兩層，稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版4/29疾病相關(guān)知識(shí)——分類(lèi)(一)：急性（＜2W）、慢性(＞2M)、亞急性(2W＜T＜2M)。(二)：近端：夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈起源處以上主動(dòng)脈，而不論有沒(méi)有夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈起源處以下降主動(dòng)脈。遠(yuǎn)端：夾層僅累及左鎖骨下動(dòng)脈起源處以下主動(dòng)脈，而無(wú)左鎖骨下動(dòng)脈起源處以上主動(dòng)脈累及。主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版5/29疾病相關(guān)知識(shí)——分類(lèi)DeBakey分型：Ⅰ型：夾層從近端主動(dòng)脈（升主動(dòng)脈或（和）弓）開(kāi)始，累及大部分或整個(gè)主動(dòng)脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動(dòng)脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動(dòng)脈（降胸主動(dòng)脈或（和）降腹主動(dòng)脈）。

ⅢA型：夾層局限于膈肌以上胸降主動(dòng)脈。

ⅢB型：夾層發(fā)展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版6/29DeBakey分型：主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版7/29疾病相關(guān)知識(shí)——病因遺傳性疾病先天性心血管畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變高血壓懷孕損傷主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)和感染吸毒

主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版8/29疾病相關(guān)知識(shí)——發(fā)病機(jī)制發(fā)病基礎(chǔ)：主動(dòng)脈壁中層結(jié)構(gòu)異常和/或不合乎生理血壓作用于主動(dòng)脈壁。發(fā)病路徑：1、內(nèi)膜撕裂

2、滋養(yǎng)血管破裂主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版9/29疾病相關(guān)知識(shí)——臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛：約見(jiàn)于90％以上患者。疼痛描述為撕裂痛、切割痛等；疼痛部位與夾層累及部位相關(guān)；疼痛呈連續(xù)性。休克：主動(dòng)脈發(fā)生破裂時(shí)，患者很快處于休克或臨終狀態(tài)。主動(dòng)脈瓣返流癥狀：患者出現(xiàn)顯著左心功效不全表現(xiàn)，是近端主動(dòng)脈夾層主要特征之一。組織灌注不良癥狀：主動(dòng)脈及其分支血管阻塞，引發(fā)對(duì)應(yīng)癥狀。壓迫癥狀：上腔靜脈阻塞綜合癥，聲音嘶啞等。主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版10/29疾病相關(guān)知識(shí)——臨床表現(xiàn)體征：脈搏：外周脈搏減弱（60%）。反應(yīng)血管阻塞情況。心臟體征：心動(dòng)過(guò)速；心包摩擦音；心臟雜音。胸部體征：呼吸音減弱，啰音。腹部體征：腹膜炎體征，腎區(qū)叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)體征：神志改變和局部神經(jīng)定位體征，甚至是腦死亡。主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版11/29疾病相關(guān)知識(shí)——診療X線(xiàn)胸片心臟超聲CTMRI血管彩超：雙下肢、頸部主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版12/29疾病相關(guān)知識(shí)——治療非手術(shù)治療：控制心搏出量和血壓，預(yù)防主動(dòng)脈深入擴(kuò)張和破裂。1、止痛：杜冷丁、嗎啡。2、降壓：硝普鈉微泵調(diào)整。3、減慢心率，減弱心肌收縮力：倍他樂(lè)克4、鎮(zhèn)靜：安定、阿普唑侖手術(shù)治療：傳統(tǒng)外科手術(shù)；腔內(nèi)隔絕治療。主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版13/29病史匯報(bào)普通資料：床號(hào)：57床姓名：陳宏斌年紀(jì)：51歲職業(yè)：工人既往史：高血壓、膽囊結(jié)石、胃穿孔手術(shù)、膽囊切除術(shù)主訴：中上腹痛20小時(shí)。主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版14/29病史匯報(bào)現(xiàn)病史：2017.5.16:患者20小時(shí)前突感中上腹痛，為連續(xù)性脹痛，就診于我院急診。WBC14.07*10^9/L,中性粒細(xì)胞80.7%。中上腹CT平掃：肝臟鈣化灶，膽囊切除術(shù)后改變，心電圖提醒：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，給予抗感染解痙等治療后未有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科深入治療入院診療：腹痛待查：膽道感染？胃潰瘍？

主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版15/29整體護(hù)理——護(hù)理評(píng)定入院時(shí)神志清精神萎T:36.7℃;P:88次/分；R:21次/分Bp:180/110mmHgBraden評(píng)分：16分，存在跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)NRS評(píng)分<3分，自理能力評(píng)分30分，疼痛評(píng)分6分。主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版16/29整體護(hù)理——護(hù)理評(píng)定入院血壓高，于硝苯地平10mg舌下含服，復(fù)測(cè)BP:160/110mmHg,16:00，行胸部CT平掃+全腹部CT增強(qiáng)危急值示：腹腔干、肝總動(dòng)脈及其分支、脾動(dòng)脈夾層。醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，硝酸甘油組液連續(xù)以20ug/min泵入，囑患者勿用力排便打噴嚏咳嗽等。16:38醫(yī)囑予下病重。

主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版17/295-1617:38BP:159/110mmHg,醫(yī)囑予調(diào)整硝酸甘油以60ug/min泵入，復(fù)測(cè)140/102mmHg,19:00159/102mmHg,調(diào)整為80ug/min泵入，復(fù)測(cè)137/87mmHg,血壓波動(dòng)于120-140/70-90mmHg,5-17醫(yī)囑予改禁食為低鹽低脂半流飲食，5-18停病重停監(jiān)護(hù)，改測(cè)BP、Pq4h,BP波動(dòng)于120-150/80-100mmHg,p波動(dòng)于60-70次/分。主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版18/29輔助檢驗(yàn)

5-165-19WBC（*10^9）14.0713.65中性粒細(xì)胞80.7%68.1%主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版19/29分類(lèi)5-165-175-18當(dāng)前飲食禁食低鹽低脂半流飲食，稀飯爛面條，魚(yú)湯，胃口好睡眠差普通,間斷入睡好，6-7h/d大便000天天一次成形便出量14.6h1270ml2250入量14.6h1223ml2415心理?yè)?dān)心焦慮配合治療，情緒穩(wěn)定主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版20/29日期自理缺點(diǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定護(hù)理方法評(píng)定護(hù)理方法5-1630分臥床休息，陪護(hù)，指導(dǎo)患者日?；顒?dòng)，幫助使用大便器16確保皮膚清潔干燥，皮膚護(hù)理，適時(shí)幫助患者床上翻身，觀察受壓部位皮膚5-1845分臥床休息，陪護(hù)一人，幫助日?；顒?dòng)，床上使用便器175-1985用物擺放便于患者取用，適當(dāng)給予幫助22當(dāng)前10022主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版21/29護(hù)理診療：疼痛：與血管撕裂相關(guān)。潛在并發(fā)癥：夾層破裂，腦疝。生活不能自理：與疾病限制及右側(cè)肢體偏癱相關(guān)。舒適改變：與醫(yī)源性限制相關(guān)?？謶?、焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病愈后相關(guān)。知識(shí)缺乏：知識(shí)起源受限。主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版22/29整體護(hù)理——護(hù)理問(wèn)題

疼痛：與血管撕裂相關(guān)。日期評(píng)定護(hù)理方法5-1611:45中上腹：6分評(píng)定疼痛部位、性質(zhì)、程度、連續(xù)時(shí)間囑患者絕對(duì)臥床休息，降低探視，降低干擾，撫慰病人，穩(wěn)定患者情緒。間苯三酚80mgivgtt地佐辛5mgim5-1618:00中上腹：6分5-1717:00頭痛：2分5-1801:00頭痛：6分地佐辛5mg

im當(dāng)前腹脹不適心理?yè)嵛?，少許多餐，匯報(bào)醫(yī)生，繼續(xù)觀察主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版23/29潛在并發(fā)癥：夾層破裂，猝死。護(hù)理目標(biāo)：防止夾層破裂，猝死發(fā)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未有夾層破裂情況出現(xiàn)。護(hù)理辦法：1、親密觀察生命體征并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)危重病人護(hù)理單。2、備用最少一條靜脈通路。3、減慢心率，控制在60-70次/分，必要時(shí)給予β受體阻滯劑減慢心率，控制心肌收縮力和射血速度，降低對(duì)主動(dòng)脈激惹作用4控制血壓，防止血壓過(guò)高，遵醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版24/29舒適改變：與醫(yī)源性限制相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者生理、心理舒適需求得到滿(mǎn)足。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生理、心理需求得到基本滿(mǎn)足。護(hù)理辦法：1、幫助患者取舒適體位。2、保持病室平靜，整齊。調(diào)整適宜溫度和濕度。3、保持床單位清潔、整齊。及時(shí)更換潮濕床單衣物。4、做好心理護(hù)理，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版25/29恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，與家眷分開(kāi)，擔(dān)心疾病愈后相關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者恐懼、焦慮心理減輕。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者恐懼、焦慮心理有所減輕。護(hù)理辦法：1、心理護(hù)理，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。2、做好入院宣傳教育3、保持病室平靜，預(yù)防不良刺激。4、向病人解釋?zhuān)涣记榫w會(huì)影響血壓、心率改變，不利

疾病控制。5、通知病人，手術(shù)正在主動(dòng)準(zhǔn)備中，指導(dǎo)病人配合治療和護(hù)理活動(dòng)。并介紹同類(lèi)手術(shù)成功事例。6、定時(shí)組織家眷探視。主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房新版26/29知識(shí)缺乏：知識(shí)起源受限。護(hù)理目標(biāo)：使患者了解主動(dòng)脈夾層相關(guān)知識(shí)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)主動(dòng)脈夾層相關(guān)知識(shí)有所了解。護(hù)理辦法：1、通知病人/家眷保守療法主要性。2、向病人/家眷解釋手術(shù)治療必要性。3、向病人解釋全部診療性檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、主要性，取得合作。4、通知病