人狂犬病暴露后處置講稿

人狂犬病暴露后處置講稿第1頁/共37頁狂犬病暴露定義狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織?？袢∷拗鲃游铮焊鞣N家畜、家禽及小哺乳動物均對狂犬病有易感性，各種野生動物也能感染，總之，幾乎所有的溫血動物，包括禽類都可感染狂犬病。一種動物對同種動物傳染的狂犬病更易感。目前我國主要有：犬、貓、蝙蝠、狼、狐貍、豬、鼠等。第2頁/共37頁動物對狂犬病病毒的敏感性如下：最敏感：狐貍、山狗、效狼、豺、狼、袋鼠和棉鼠。敏感：地鼠、臭鼬、浣熊、貓鼬、蝙蝠、貓鼬、豚鼠、兔和其他嚙齒類。中度敏感：狗、牛、馬、綿羊和靈長類。低度敏感：負鼠。第3頁/共37頁第4頁/共37頁一、醫(yī)生接診問診、檢查、登記應(yīng)同時進行，以免遺漏重要信息。（一）問診1、基本信息，包括姓名（家長姓名）、年齡、性病、體重、職業(yè)、現(xiàn)住址及暴露地址（注意兩者之間的區(qū)別）、暴露時間及就診時間(具體到分鐘）2、傷人動物情況，包括動物種類（貓、狗）、類別（瘋動物、可疑瘋動物、正常動物等）、動物免疫情況和轉(zhuǎn)歸（傷人動物的去向）3、暴露者就診前對傷口的處理情況，是否沖洗、消毒、縫合及擠壓出血（此行為可導(dǎo)致病毒經(jīng)擠壓侵入人體，加大擴散速度）。第5頁/共37頁（二）檢查主要檢查傷口暴露部位和暴露性質(zhì)，檢查時注意詢問相關(guān)信息，避免某些傷口沒檢查出。（三）登記認真填寫《綿陽市涪城區(qū)狂犬病暴露后就診表》，一式兩份，紅色的給患者，黑色注意保存。必須完整填寫醫(yī)生處理意見并簽字，如暴露者拒絕接種疫苗或免疫球蛋白，必須患者簽字拒絕。暴露者后續(xù)注射疫苗時，應(yīng)在兩份上同時更新信息。更新的信息包括：疫苗生產(chǎn)商、接種時間、疫苗批號、患者及接種醫(yī)生簽字（非常重要）（掌握）

。第6頁/共37頁二、暴露分級（掌握）暴露分級與宿主動物的接觸方式（兩者之一）處置原則備注I級接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔。確認病史可靠則不需處置簡單說就是有接觸未受傷II級裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。立即處理傷口并接種狂犬病疫苗可以在傷口用酒精擦拭，如感覺疼痛，判斷為III級III級單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷；破損皮膚被舔；開放性傷口、粘膜被污染。立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑和狂犬病疫苗應(yīng)詳細告知暴露著，并請暴露著或監(jiān)護人在登記表上簽字。暴露分級按照衛(wèi)生部《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》摘要進行劃分。第7頁/共37頁1、分級判斷要點（掌握）II級：肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為III級，無疼痛為II級.不能夠肯定時算III級。III級：簡單的說就是出血的損傷或者粘膜接觸。①單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血；②破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損；③粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染。第8頁/共37頁醫(yī)生必須詳細告知暴露者或其監(jiān)護人狂犬病危害及應(yīng)當采取的處置措施，并請暴露者本人或其監(jiān)護人在《狂犬病暴露后就診表》上簽字。如果暴露者拒絕接種疫苗或III級暴露者拒絕注射狂犬病免疫球蛋白，應(yīng)請暴露者在“為全程/及時接種原因”、“未注射原因”等項相應(yīng)位置寫明原因并簽字。三、知情同意第9頁/共37頁四、傷口處理傷口處理的時間和基本要點（處理時必須記錄）：簡單的說就是24小時之內(nèi)越早越好，但超過24小時也應(yīng)進行傷口處理。人被可疑動物咬、抓傷后，應(yīng)立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時如傷口已結(jié)痂則不主張進行傷口處理第10頁/共37頁（一）清洗用肥皂水（或其他弱堿性清潔劑）與流動清水交替清洗傷口至少15分鐘（掌握）。較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底。清水要求有一定壓力，有熱水器保持水溫，水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量。（掌握）交替清洗。沒條件用肥皂水的，可提供肥皂，先用肥皂涂抹1分鐘，再用流水沖洗2分鐘，如此交替，全過程至少15分鐘。（掌握）清洗傷口的地方要求能清洗隱私部位，有高、低2個清洗臺（掌握）

，針對上、下身。第11頁/共37頁（二）消毒消毒在傷口清洗后進行，消毒前，應(yīng)用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水。首選酒精或碘酒（掌握），如皮膚黏膜處的傷口或較敏感的部位，可用碘伏。消毒方法按照外科手術(shù)消毒正規(guī)程序。清洗和消毒的目的（掌握）是：最大限度清除污染在傷口上的病毒。第12頁/共37頁（三）縫合（松散縫合，便于引流）由醫(yī)生根據(jù)實際情況決定是否縫合，原則為：能不縫合盡量不縫合（盡量避免縫合）。傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面；傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。第13頁/共37頁如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑?？p合后，應(yīng)每日換藥，觀察傷口情況；必要時拆除。傷口較深污染嚴重者應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素（或免疫球蛋白）和使用抗生素（掌握），以控制其它病原微生物感染。注意：傷口的縫合由外科醫(yī)生適當清創(chuàng)消毒后進行，公共衛(wèi)生人員提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)（這中傷口的縫合和一般外傷縫合有細微差別，如稀疏縫合、放置引流條等）。第14頁/共37頁醫(yī)生對暴露者進行的“處理意見”及“就診傷口處理”行為，需在《就診表》上詳細記錄，并在相應(yīng)位置簽名。處理意見包括：沖洗（沖洗方法及時間）、消毒（消毒藥品）、接種狂犬病疫苗、注射狂犬病免疫球蛋白、注射破傷風(fēng)抗毒素（或免疫球蛋白）等。就診傷口處理包括：醫(yī)生處理時是否沖洗（沖洗時間、沒沖洗原因）、是否消毒、是否縫合、縫合原因、縫合時間等第15頁/共37頁五、注射被動免疫制劑目的：最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量。從而降低發(fā)病率，延長潛伏期（掌握）

。作用：在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），或者在患者被感染后的第一周提供被動保護。（如接種疫苗當天未注射免疫球蛋白，那么在之后7天內(nèi)仍可注射，7天后，疫苗產(chǎn)生的抗體濃度已達到要求，注射免疫球蛋白作用不大了）適用人群（掌握）

：Ⅲ級暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者

第16頁/共37頁注射操作步驟：（一）測量患者體重，以公斤為計量單位。（二）計算狂犬病免疫球蛋白使用量（支數(shù)、體積）（免疫球蛋白的注射時間、生產(chǎn)商、批號、用量等必須在《登記表》上記錄，注射醫(yī)生必須簽字）?？袢∶庖咔虻鞍资褂昧浚↖U）=體重（公斤）×20IU/公斤（掌握）狂犬病免疫球蛋白一般制劑規(guī)格為200IU/支?？袢∶庖咔虻鞍资褂美碚撝?shù)=狂犬病免疫球蛋白使用量÷200現(xiàn)經(jīng)四舍五入取整，得出使用支數(shù)。狂犬病免疫球蛋白體積（毫升）=使用支數(shù)×2毫升/支第17頁/共37頁（三）估算注射用液體劑量觀察傷口的數(shù)量和大小，評估注射可能用到的液體劑量，并換算成毫升數(shù)。經(jīng)驗不足時，估算時最好要多留余地。（四）配制注射液（掌握）若使用狂犬病免疫球蛋白體積小于估算用體積，使用生理鹽水稀釋至估算用體積。根據(jù)傷口個數(shù)、部位、大小，將狂犬免疫球蛋白盛裝在不同型號注射器中，以供使用。（五）暴露受傷部位鋪一次性治療單于受傷部位肢體下方，請患者平臥于治療床上，盡量爭取其配合，充分暴露受傷部位。

第18頁/共37頁（六）注射1、對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上；如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也應(yīng)進行局部浸潤注射。2、對傷口進行浸潤注射原則：距傷口緣約0.5-1cm沿傷口橫軸進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換注射方向于傷口邊沿做2點6方位（取對應(yīng)兩點呈垂直和左右方向）做環(huán)形全層注射（掌握）。若傷口較長而無法完全實現(xiàn)浸潤注射時，可以將傷口劃分多段進行上述操作。第19頁/共37頁3、浸潤注射具體步驟如下（掌握）

:①確定一個穿刺點A，沿穿刺點中心環(huán)形向外再次消毒穿刺部位；②酒精干后操作者持注射器20～30°角，刺入針頭的2/3，至傷口基底部。③試抽無回血，可推入適量藥液。在退針的同時邊試抽回血邊推入藥液。④直至退針基本完成后，將針尖部位方向保留在皮下，再向兩側(cè)分別進針，注射藥液⑤在傷口對側(cè)面確定另一穿刺點B用同樣方法注射。⑥如此操作，將所有傷口注射完畢。⑦進針針頭只能接近傷口基底部，避免超過傷口基底部而到達動物咬傷（污染）組織。注：傷口基底部是指動物咬傷（污染）組織和健康組織分界線。第20頁/共37頁第21頁/共37頁（七）過敏性休克的搶救立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素（掌握）還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑注意：搶救過敏是非常嚴謹?shù)氖?，最好由單位中有搶救?jīng)驗的醫(yī)生主導(dǎo)。搶救藥物需擺放在方便取用的地方，以免延誤救治時間（掌握）。第22頁/共37頁具體步驟1、平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2、心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3、開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4、腎上腺素和激素的應(yīng)用:首先必須是腎上腺素留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀

第23頁/共37頁（八）注意事項1、應(yīng)與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施），禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用，也不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位。2、開始疫苗接種后7天內(nèi)注射狂犬病免疫球蛋白仍有效。3、盡量將被動免疫制劑全部（狂犬病免疫球蛋白）浸潤注射到傷口周圍。4、避免多次重復(fù)針刺進傷口（掌握）。5、所有傷口均需覆蓋。6、避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織。第24頁/共37頁7、進針深度以注射針頭剛剛到達傷口基底部為好，主要是避免注射器針頭進入傷口部位將病毒帶入其它健康組織（掌握）。8、浸潤注射時應(yīng)邊試抽回血邊推藥液以避免將被動免疫制劑注入血管內(nèi)。9、手指或足趾需要浸潤注射，須防止因浸潤液體過多、壓力增大而使血液循環(huán)受損，引起缺血。10、當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的傷口同側(cè)深部肌群，如背部斜方、大腿外側(cè)肌群。該項注射無需進行浸潤注射，進行肌肉注射即可（掌握）。11、凡退出注射部位的注射器均視為已污染，不得再次使用（掌握）。第25頁/共37頁六、狂犬病疫苗接種（一）24小時之內(nèi)越早越好（掌握）（二）無任何禁忌癥（掌握）（三）盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種（掌握）（四）局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當及時就診。（五）出現(xiàn)嚴重反應(yīng)，換個廠家的疫苗繼續(xù)原有程序接種（六）不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射：強調(diào)冷鏈保存（七）禁止臀部注射（掌握）第26頁/共37頁（八）必須強調(diào)按時、全程1、接種程序（掌握）：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個劑量。2、注射部位（掌握）：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。3、前3針非常重要，盡量避免延后。第2針最多可以延后1天、第3針兩天、第4針最多在延后的4天內(nèi)注射。延后注射的下1針應(yīng)在原免疫程序上相應(yīng)順延。4、超過延后時間，需重新注射。5、沒特別情況不要提前。第27頁/共37頁七、再暴露后免疫（掌握）（一）完成免疫后，6個月內(nèi)暴露無需再次免疫（二）6個月至12個月中暴露，0、3天各接種1劑（三）1年至3年內(nèi)暴露，0、3、7天各接種1劑（四）3年后暴露，需再次全程接種第28頁/共37頁九、總結(jié)（一）狂犬病暴露后處置是非常嚴謹?shù)尼t(yī)療行為，包括傷口清洗及藥物注射等，不能讓就診者自行清洗傷口或者注射藥物！也不能讓就診者將藥物帶出醫(yī)療機構(gòu)在非正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)自行注射！（二）必須如實記錄就診過程中相關(guān)信息，尤其是涉及到糾紛的關(guān)鍵信息，不得有邏輯錯誤。（三）就診者拒絕的醫(yī)療行為，必須請其簽署原因和名字。（四）出現(xiàn)AEFI，按照相關(guān)要求執(zhí)行第29頁/共37頁四針法接種狂犬病疫苗第0天，在左右上臂三角肌（嬰兒視上臂三角肌發(fā)育情況可考慮在大腿前外側(cè)區(qū)注射）各肌注1劑次，總共2劑次第7天和第21天分別再次在上臂三角肌肌注1劑次。無任何禁忌癥第30頁/共37頁狂犬病暴露前免疫適用人群：所有人群均可與犬、貓等動物接觸機會較多的人員狂犬病診療、研究人員獸醫(yī)護理狂犬病病人的人員前往狂犬病高發(fā)地區(qū)工作或旅游者狂犬病高發(fā)地區(qū)的兒童第31頁/共37頁暴露前免疫程序1、基礎(chǔ)免疫（掌握）0、7、21（或28）天各接種1劑次狂犬病疫苗（兒童用量相同）。2、加強免疫（掌握）完成全程暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針，以后每隔3至5年加強1針。注：如果在基礎(chǔ)免疫時間內(nèi)暴露，則需要重新全程接種如果在加強免疫時間內(nèi)暴露，按照“再暴露后免疫”程序接種（掌握）第32頁/共37頁狂犬病暴露預(yù)防處置門診建設(shè)1、原則：就近方