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PAGEPAGE1衛(wèi)生部‘十一五’國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材申請(qǐng)書教材名稱：目錄編號(hào)：主編姓名：通信地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：電子信箱：推薦單位：申請(qǐng)日期：年月日衛(wèi)生部教材辦公室制2006年11月14日

填表說明1.本表用鋼筆填寫，也可直接打印，不要以剪貼代填。字跡要求清楚、工整。2.如表格篇幅不夠，可另附紙張。

一、申報(bào)教材基本情況教材名稱目錄編號(hào)適用層次□長(zhǎng)年制□研究生□本科□高等職業(yè)教育□中職中?！醭扇藢W(xué)歷教育□繼續(xù)教育適用專業(yè)修訂教材原教材出版時(shí)間印數(shù)原教材出版社修訂內(nèi)容及比例申報(bào)理由（在申報(bào)目錄中標(biāo)示為“其他”教材的填寫）教材形式紙質(zhì)□電子/音像□語(yǔ)種漢語(yǔ)□少數(shù)民族語(yǔ)□外國(guó)語(yǔ)□雙語(yǔ)□參考學(xué)時(shí)估計(jì)字?jǐn)?shù)二、編寫人員情況主編情況姓名性別出生年月職稱學(xué)歷民族地址郵政編碼電話電子郵箱主要教學(xué)經(jīng)歷（授課名稱、起止時(shí)間、授課對(duì)象、授課學(xué)時(shí)、所在單位等）主要教學(xué)、科學(xué)研究、實(shí)踐經(jīng)歷（項(xiàng)目名稱、來源、鑒定結(jié)論、獲獎(jiǎng)情況等）曾經(jīng)編寫過的教材（教材名稱、出版時(shí)間、字?jǐn)?shù)、出版社、獲獎(jiǎng)情況等）參編人員情況姓名年齡職稱工作單位承擔(dān)編寫的任務(wù)申報(bào)基礎(chǔ)（教學(xué)改革的基礎(chǔ)，教材或講義試用的次數(shù)及效果，社會(huì)效益等）教材研究（列舉國(guó)內(nèi)外的同類教材，并分析其優(yōu)缺點(diǎn)，若無同類教材請(qǐng)注明）三、本教材特色四、工作安排及進(jìn)度完成編寫大綱的時(shí)間完成書稿的編寫時(shí)間審定時(shí)間書稿交出版社的時(shí)間出版時(shí)間五、出版單位保證計(jì)劃實(shí)施的主要條件：六、推薦及評(píng)審意見學(xué)校意見：（章）年月日出版單位意見：（章）年月日專家組評(píng)

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