見習(xí)五病歷書寫批改、講評(píng)、見習(xí)總結(jié)

易讀文庫(kù)見習(xí)五病歷書寫批改、講評(píng)、見習(xí)總結(jié)［目的要求］1、掌握診斷過程的思維方法。2、能獨(dú)立寫出格式正確、文字通順，字體清楚，符合實(shí)際的病歷。［見習(xí)內(nèi)容］1、按照教材所講的內(nèi)容，對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)的問診及全面的體格檢查。2、編寫一份格式與內(nèi)容符合要求的普通病歷（住院病例）。3、老師講評(píng)總結(jié)。［見習(xí)時(shí)間安排］課間見習(xí)：3學(xué)時(shí)［見習(xí)方法］病房見習(xí)：（一）到病房每2-4位同學(xué)一組，每組一位病人，選出一位主要檢查者，其他同學(xué)輔助進(jìn)行及查體。在課余時(shí)間，每位同學(xué)按規(guī)定格式內(nèi)容，編寫出一份正規(guī)的完整的普通病歷，交教師審閱、修改。（二）教師可選擇一份典型病歷作示教性病歷分析。（三）注意事項(xiàng)：1、遵守病房規(guī)則、聽從病區(qū)工作人員的指導(dǎo)，未經(jīng)教師允許不得擅自進(jìn)入病區(qū)，在沒有掌握基本檢查方法以前不能檢查病人。進(jìn)病區(qū)要注意〃四輕〃一走路輕、說話輕、開關(guān)門輕、一切操作輕。對(duì)病人的態(tài)度既要嚴(yán)肅，又要和藹、熱情，特別注意語言對(duì)病人的影響。談話要注意效果，不得談?wù)撚绊懖∪饲榫w的一切問題。2、發(fā)揚(yáng)革命人道主義，要同情、愛護(hù)、體貼病人、避免因見習(xí)給病人增加痛苦，嚴(yán)肅批評(píng)單純學(xué)習(xí)觀點(diǎn)和不顧病人痛苦的不良傾向。3、要注意衣帽整潔，不穿戴工作衣帽者不能進(jìn)病房見習(xí)。作好隔離工作，不要坐在病人床上，見習(xí)結(jié)束后要洗手。附件： 病歷書寫病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄；它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查獲得易讀文庫(kù)的資料經(jīng)過歸納、分析、整理而寫成的。病歷既是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，又是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基礎(chǔ)資料，也可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)。此外，病歷也是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)。因此，編寫完整而規(guī)范的病歷是每個(gè)醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)臨床基本功。醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師必須努力學(xué)習(xí)和刻苦鍛煉，以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真地寫好病歷。一、病歷書寫的基本要求.內(nèi)容要真實(shí)病歷必須客觀地、真實(shí)地反映病情和診療經(jīng)過，不能臆想和虛構(gòu)。這不僅關(guān)系到病歷質(zhì)量，而且也反映出醫(yī)師的品德和作風(fēng)。內(nèi)容的真實(shí)來源于認(rèn)真而仔細(xì)的問診，全面而細(xì)致的體格檢查，辯證而客觀地分析以及正確、科學(xué)地判斷。.格式要規(guī)范病歷具有特定的格式。臨床醫(yī)師必須按規(guī)定格式進(jìn)行書寫。住院病歷格式分為傳統(tǒng)病歷和表格病歷兩種，前者系統(tǒng)而完整，后者簡(jiǎn)便，節(jié)省時(shí)間，便于計(jì)算機(jī)管理，有利于病歷的規(guī)范化（格式與例舉見后）。.描述要精練，用詞要恰當(dāng)要運(yùn)用規(guī)范的漢語和漢字書寫病歷。要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，力求精確、準(zhǔn)確，避免使用俚語俗語。如“心跳”應(yīng)記為“心悸”，“喘不上氣”可記為“氣短”或“呼吸困難”“跑肚”、“拉稀”應(yīng)記為“腹瀉”或“稀水樣便”等等。.書寫要全面，病歷各項(xiàng)都應(yīng)填全，不可遺漏。字跡要清晰、規(guī)整，不可潦草和涂改。凡作記錄或上級(jí)醫(yī)師修改后，必須注明日期和時(shí)間，并簽全名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。二、住院病歷格式與內(nèi)容住院病歷姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫（出生地） 現(xiàn)住址（工作單位）入院日期 記錄日期病史敘述者 可靠程度易讀文庫(kù)主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)及生育史家族史體格檢查體溫 脈搏 呼吸 血壓一般狀況發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良）面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），體型、體位，步態(tài)，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。皮膚、粘膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），水腫，濕度，彈性，出血，皮疹，皮下結(jié)節(jié)或腫塊，蜘蛛痣，潰瘍及瘢痕，并明確記述其部位、大小及形態(tài)。淋巴結(jié)全身或局部淺表淋巴結(jié)（頜下、耳后、枕后、頸部、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝部及腘窩部）有無腫大、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、屢管、瘢痕等。頭部及其器官頭顱：大小，形態(tài)，壓痛，包塊，頭發(fā)（疏密、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、震顫、斜視）結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾抱）鞏膜黃染，角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對(duì)稱；對(duì)光及集合反射）。耳：分泌物，乳突壓痛，聽力。鼻：畸形，鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇（上頜竇、額竇）區(qū)壓痛，分泌物，出血?？冢簹馕叮剑ㄉ?、皰疹、皸裂、潰瘍），牙（齲牙、缺牙、鑲牙、義牙、殘根；注明其位置），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線）舌（形態(tài)、舌質(zhì)、易讀文庫(kù)舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），粘膜（發(fā)疹、出血、潰瘍），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音）。頸部對(duì)稱性，軟硬度，有否頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)；氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音）。胸部胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），異常搏動(dòng)，乳房（大小、包塊），乳頭乳暈有無分泌物，靜脈曲張。肺：視診呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），肋間隙增寬或變窄。觸診胸廓擴(kuò)張度，語顫，胸膜摩擦感，皮下捻發(fā)感。叩診叩診音（清音、濁音、實(shí)音；鼓音），肺下界，肺下緣移動(dòng)度。聽診呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），干、濕性羅音，胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)。心：視診心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度。觸診心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度，震顫（部位、期間），摩擦感。叩診心臟左、右濁音界?？捎米?、右第二、三、四、五肋間離正中線的距離（厘米）表示，并注明鎖骨中線至中線的距離。聽診心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。撓動(dòng)脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），奇脈，左、右撓動(dòng)脈脈搏的比較。動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動(dòng)征，射槍音，水沖脈，動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部視診對(duì)稱，大小，膨隆，凹陷，呼吸運(yùn)動(dòng)，皮疹，色素，腹紋，疤痕，臍，疝，腹部體毛，靜脈曲張與血流方向，胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部異常搏動(dòng)。腹圍測(cè)量（有腹水或腹部包塊時(shí)測(cè)）。觸診腹壁緊張度，壓痛，反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，包塊（位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度），液波震顫，振水音。肝臟：大?。ㄓ胰~從右鎖骨中線上的肋緣至肝下緣，左葉從劍突至肝葉下緣易讀文庫(kù)厘米表示）、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動(dòng)。膽囊：大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛（膽囊觸痛征）脾臟：大小、硬度、壓痛、表面、脾濁音區(qū)邊緣腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)叩診肝濁音界，肝區(qū)叩擊痛，胃泡鼓音區(qū)，移動(dòng)性濁音；肋脊角叩痛，膀胱叩診。聽診鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），振水音，氣過水音，血管雜音。肛門、直腸、肛裂、痔、肛屢、脫肛。直腸指診（狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛，指套血跡）。外生殖器要求病情需要作相應(yīng)的檢查。男性發(fā)育畸形、陰毛、龜頭、包皮、睪丸、附睪、精索、鞘膜積液。女性有特殊情況時(shí)，可請(qǐng)婦科醫(yī)生檢查，包括外生殖器（陰毛、陰阜、大陰唇；小陰唇、陰蒂）和內(nèi)生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）。脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、壓痛、活動(dòng)度。四肢畸形，杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛；壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、畸形、強(qiáng)直），水腫，肌肉萎縮，肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)。神經(jīng)反射二、三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射，腹壁反射，提睪反射，病理反射。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。?？魄闆r如外科情況，眼科情況，婦科情況等。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，包括病人入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的三大常規(guī)及其他檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。血液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。尿液色、比重、