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健康體檢表體檢醫(yī)院名稱:體檢日期：年月日體檢醫(yī)院名稱:姓名性別出誕辰期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師署名：淋巴四肢肛門關節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師署名：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師署名：心電圖醫(yī)師署名：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗員署名：
五官科眼視力右改正視力右其余醫(yī)師署名：左左眼疾耳聽力右左耳疾鼻及鼻竇疾病咽喉其它主檢3結(jié)果（以下部分請在切合的項目上用“丁”表示）結(jié)果：1、健康優(yōu)秀2、般或較弱3、有慢性?。ㄈ粲新圆≌埑掷m(xù)在以下切合的項目上用“丁”表示）?心血管病6?結(jié)核病?腦血管病7?糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)病8?神經(jīng)或精神疾病?慢性消化系統(tǒng)病9?其余慢性病（詳細）：?慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋印主檢醫(yī)師署名：填寫日期：年月日注冊機關意見注冊機關蓋印填報日期：年月日注：1表中內(nèi)容請體檢單位照實工整填寫，不得涂改，不得故弄玄虛。2?體檢后此表交注冊機關。3?X線、心電圖、肝功能報告單請貼在反面。
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