骨質(zhì)疏松癥的診療和治療

骨質(zhì)疏松癥診療和治療進(jìn)展骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第1頁內(nèi)容概述及流行病學(xué)情況定義與分類病因和發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診療及危險(xiǎn)原因評(píng)定預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第2頁概述骨質(zhì)疏松癥是發(fā)達(dá)國(guó)家最主要公共健康問題之一,也是發(fā)展中國(guó)家一個(gè)愈來愈突出問題,被稱為無聲無息流行病歐美國(guó)家報(bào)道30%婦女和12%男子在一生中會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,所花費(fèi)費(fèi)用在英國(guó)和美國(guó)分別為14億英鎊和180億美元骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第3頁美國(guó)骨質(zhì)疏松癥費(fèi)用疾病患病人數(shù)費(fèi)用（美元）哮喘15,000,00075億骨質(zhì)疏松癥10,000,000138億慢性心力衰竭4,600,000203億國(guó)立衛(wèi)生研究院，國(guó)家心、肺和血液研究所：數(shù)據(jù)事實(shí)資料和哮喘統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，1999：1－4；國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)：骨質(zhì)疏松癥及其對(duì)健康影響事實(shí)數(shù)據(jù)，；美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)中風(fēng)學(xué)會(huì)：心臟中風(fēng)事實(shí)數(shù)據(jù)，1996。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第4頁中國(guó)60歲以上人口2.74億

WHO:theWorldHealthReport19982025年當(dāng)前美國(guó)總?cè)丝?gt;骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第5頁老齡化社會(huì)標(biāo)志之一:60歲以上人口占總?cè)丝?0%以上總?cè)丝?2.69億60歲以上1.32億中國(guó)老齡人口占世界老人人口四分之一

人口普查:人口老齡化愈高骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率愈高骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第6頁骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)國(guó)內(nèi)：

（成都）骨質(zhì)疏松癥患病率（1196人，DXA，年）年紀(jì)（歲）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.5骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第7頁（廣州）中老年人不一樣年紀(jì)骨質(zhì)疏松癥患病率（％，1197人，DXA）年紀(jì)（歲）男性女性L2~4Ward’sL2~4Ward’s40～494.87.14.72.350～598.816.624.816.760～6911.121.663.050.970～7917.851.567.077.780～20.072.570.790.2累計(jì)11.126.442.639.3中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志；9（3）：257-258骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第8頁北京50歲以上婦女脊椎骨折患病率為15%隨年紀(jì)增加而上升： 4.9%(50-59歲) 36.6%(80歲以上)XuL,etal.JBoneMineralRes:15;-25中國(guó)絕經(jīng)后婦女脊椎骨折患病率骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第9頁在一些國(guó)家，骨質(zhì)疏松性骨折患病率已經(jīng)高于乳腺癌、心肌梗塞與中風(fēng)0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢體部位椎體髖

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常見疾病發(fā)生率(年)骨質(zhì)疏松性骨折a心臟病發(fā)作b中風(fēng)c乳腺癌da.美國(guó)每年預(yù)計(jì)(全部年紀(jì)) c.美國(guó)每年預(yù)計(jì)(女性，>30歲)b.美國(guó)每年預(yù)計(jì)(女性，>29歲) d.1996年美國(guó)預(yù)計(jì)(新病例，全部年紀(jì)女性）骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第10頁骨折危害髖部骨折大致結(jié)局骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第11頁

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在一樣主要位置關(guān)注骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第12頁定義是一個(gè)以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,造成骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征全身性骨病。（WHO）

是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征骨骼系統(tǒng)疾病。（NIH）

骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第13頁骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,骨密度

骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原，交聯(lián))骨強(qiáng)度骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第14頁人

體

骨

架

骨骼為機(jī)體提供支持和對(duì)器官保護(hù)作用，人骨骼一生都要經(jīng)過以下三個(gè)時(shí)期：骨生長(zhǎng)建造期骨重建平衡期骨量丟失—骨重建偶聯(lián)失衡期骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第15頁骨骼生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老規(guī)律骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第16頁骨質(zhì)疏松NormalOsteoporosis骨丟失骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第17頁分類骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第18頁病因與發(fā)病機(jī)理激素:性激素不足、降鈣素、甲狀旁腺素、1，25雙羥維生素D、皮質(zhì)類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長(zhǎng)激素等。細(xì)胞因子遺傳原因：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、疾病、年紀(jì)、體型、藥品、峰值骨量等。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第19頁日常膳食補(bǔ)充600mg

元素鈣骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第20頁女性一生骨量改變絕經(jīng)骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)ByynyandSperoff1996骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第21頁臨床表現(xiàn)骨骼及關(guān)節(jié)疼痛：通常為彌漫性，無固定疼痛部位，檢驗(yàn)不能發(fā)覺壓痛點(diǎn)，可為腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重者翻身、起坐及行走有困難。身高變矮、脊柱畸形：常見于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因。骨折：常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負(fù)重、擠壓或摔到后發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第22頁診療思緒臨床危險(xiǎn)原因評(píng)定骨密度檢驗(yàn)骨代謝生化指標(biāo)檢驗(yàn)骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第23頁骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)原因老齡女性亞洲或白人低BMD高骨轉(zhuǎn)換骨折家族史前次骨折史絕經(jīng)早性腺功效低下長(zhǎng)久糖皮質(zhì)激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經(jīng)肌肉障礙吸煙過量飲酒飲料、咖啡長(zhǎng)久缺乏運(yùn)動(dòng)低鈣攝入維生素D缺乏骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第24頁診療（一）脆性骨折

是骨強(qiáng)度下降最終表達(dá)，有過脆性骨折臨床上即可診療骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第25頁診療

（二）骨密度測(cè)定：DEXA是當(dāng)前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)骨密度檢驗(yàn)方法，其測(cè)定值作為診療金標(biāo)準(zhǔn)。SPA、SXA、QCT等可作為診療參考。

骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第26頁雙能X線骨密度檢驗(yàn)是當(dāng)前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)最準(zhǔn)確骨密度檢驗(yàn)方法,其測(cè)定值作為骨質(zhì)疏松癥診療金標(biāo)準(zhǔn)!

——摘自中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松診療指南注解骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第27頁（三）其它評(píng)定篩查方法QUS：在預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)有類似于DXA效果，且經(jīng)濟(jì)、方便、更適合用于孕婦和兒童。X線攝片法：敏感性和準(zhǔn)確性低，只有當(dāng)骨量下降30%才可顯現(xiàn)出來，故對(duì)診療意義不大。診療骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第28頁骨質(zhì)疏松癥診療標(biāo)準(zhǔn)WHO提議標(biāo)準(zhǔn)：白人女性、BMD、DXA與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD2.5SD-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第29頁骨密度VS骨折骨折與骨密度低下并非總一致藥品臨床研究中骨折降低和骨密度增加也并非總相符注意：骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第30頁骨密度預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)不足骨密度預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)不代表全部骨強(qiáng)度受人群、測(cè)定部位、技術(shù)影響不是人人都有條件測(cè)骨密度除骨密度，存在其它獨(dú)立危險(xiǎn)原因骨密度可測(cè)量診療標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第31頁骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)能夠預(yù)防疾病,預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和主要；治療價(jià)值非常大,可減輕患者身心痛苦、提升生活質(zhì)量、減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)、降低致殘率和死亡率！骨質(zhì)疏松癥能夠預(yù)防和治療嗎?——摘自中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松診療指南骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第32頁骨質(zhì)疏松癥防治改變不健康生活方式

藥品治療降低骨折危險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第33頁預(yù)防初級(jí)預(yù)防：未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)原因，或已經(jīng)有骨量降低（-2.5<T-1）者，應(yīng)預(yù)防發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防最終目標(biāo)是防止發(fā)生第一次骨折。二級(jí)預(yù)防：已經(jīng)有骨質(zhì)疏松癥（T-2.5）或已發(fā)生過骨折，其預(yù)防和治療最終目標(biāo)是防止首次骨折和再次骨折CSOBMR指南，骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第34頁

戒煙少飲酒少喝咖啡和碳酸飲料

體力活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)改變生活方式骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第35頁醫(yī)療戰(zhàn)線面臨挑戰(zhàn)高質(zhì)量低花費(fèi)高效益骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第36頁臨床決議新觀點(diǎn)：發(fā)覺高?；颊吖钦劢^對(duì)風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松治療閾值合理臨床決議Kanis.JAOsteoporosisInt.()16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.()16:1-5意義：提升治療針對(duì)性治療結(jié)果目標(biāo)明確最高效/價(jià)比骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第37頁誰需要治療？50歲后骨折骨折危險(xiǎn)原因骨密度治療目標(biāo)正?；A(chǔ)方法預(yù)防OP低下/骨松（T-1）基礎(chǔ)方法藥品治療預(yù)防OP、首次骨折基礎(chǔ)方法藥品治療預(yù)防再次骨折骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第38頁防治骨質(zhì)疏松藥品基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥品促進(jìn)骨形成藥品其它藥品鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第39頁

對(duì)BMD有益

可能預(yù)防脊椎骨折

用做補(bǔ)充治療

用于配合其它治療補(bǔ)鈣與骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第40頁

中國(guó)人每日鈣攝入量與每日推薦量（mg，1993年）

年紀(jì)每日鈣實(shí)際攝入量每日推薦量

1-6月322400

7-12月322600

1-10歲322800

13-18歲5181200

25-50歲350800

>50歲3501000

懷孕、哺乳6601200

骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第41頁中國(guó)居民鈣營(yíng)養(yǎng)情況1992年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第42頁中國(guó)居民膳食質(zhì)量調(diào)查已表明:

第四次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查匯報(bào)：（２００２年８－１２月）天天鈣攝入量?jī)H390.6mg，鋅攝入量是推薦供給量（RDA）85％－90％。我們膳食營(yíng)養(yǎng)存在不足,其中除缺乏維生素A、B1、B2外,還存在鈣、鎂、鋅不足.骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第43頁鈣爾奇D每片含1500毫克碳酸鈣,提供600毫克元素鈣,天天一片,滿足中國(guó)人補(bǔ)鈣需求元素鈣含量百分比（%)LevensonDI,etal.NutritionReviews,1994,52(7):221-32.

理想鈣劑應(yīng)該含有適當(dāng)鈣含量（鈣爾奇D）骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第44頁鈣劑選擇標(biāo)準(zhǔn)元素鈣含量高適量維生素D鈣源好，安全可靠經(jīng)臨床驗(yàn)證考評(píng)，證實(shí)效果確實(shí)服用方便，性價(jià)比高孟迅吾.中華內(nèi)科雜志,,44(3):235-6.骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第45頁骨質(zhì)疏松防治最正確選擇鈣爾奇D：真正符合鈣劑選擇金標(biāo)準(zhǔn)每片含1500mg碳酸鈣，提供600mg高濃度元素鈣，符合中國(guó)人群額外補(bǔ)鈣需要每片含150IU維生素D，幫助鈣質(zhì)吸收OTC藥品，安全性高，適宜各種人群國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，療效確切每日一片，僅需1元，服用方便，性價(jià)比高骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第46頁中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂

鈣元素AIs和ULs年紀(jì)（歲）AIs(mg)ULs(mg)0~3000.5~4001~6004~8007~80011~100014~1000注解骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第47頁年紀(jì)（歲）AIs(mg)ULs(mg)18~80050~1000孕婦早期800孕婦中期1000孕婦晚期1200乳母1200中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂

鈣元素AIs和ULs注解骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第48頁當(dāng)前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣能夠替換其它骨質(zhì)疏松癥藥品治療!注解——摘自中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松診療指南骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第49頁維生素D與骨質(zhì)疏松

對(duì)BMD有益

活性維生素D能預(yù)防脊椎骨折可能預(yù)防非脊椎骨折增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第50頁VitD325(OH)D31,25(OH)2D3維生素D代謝7-脫氫膽固醇25-羥化酶1-羥化酶骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第51頁促進(jìn)鈣吸收和利用健壯骨骼預(yù)防跌倒預(yù)防跌倒和骨折維生素D維護(hù)肌肉強(qiáng)度骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第52頁成年人推薦劑量：200IU（5ug）/d老年人推薦劑量：400-800IU(10-20ug)/d維生素D使用劑量

應(yīng)用時(shí)注意個(gè)體差異和安全性，定時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣、尿鈣，酌情調(diào)整劑量。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第53頁鈣爾奇D含125IU維生素D，可有效提升血25（OH）D水平理想鈣劑應(yīng)該含有適量維生素D血清25（OH）D（ng/ml）P<0.001郭春英,等.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,,8(3):205-7.

骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第54頁即使鈣劑眾多，但僅有碳酸鈣、檸檬酸鈣、磷酸鈣制劑進(jìn)行過廣泛臨床研究碳酸鈣是國(guó)內(nèi)外最早進(jìn)行臨床研究并證實(shí)有良好療效鈣劑國(guó)內(nèi)文件調(diào)研顯示，鈣爾奇D進(jìn)入中國(guó)后在骨科、老年科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科等多個(gè)科室開展了臨床試驗(yàn)，發(fā)表論文30余篇理想鈣劑應(yīng)該含有經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證臨床療效骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第55頁補(bǔ)充鈣劑＋維生素D骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療方案基礎(chǔ)

但不是全部，也不是唯一。

對(duì)有危險(xiǎn)原因骨質(zhì)疏松患者需要與其它抗骨質(zhì)疏松藥品及治療辦法聯(lián)合應(yīng)用。到當(dāng)前為止未發(fā)覺任何抗骨質(zhì)疏松藥品與鈣劑有配伍禁忌。骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第56頁補(bǔ)充鈣和維生素D以及鍛煉對(duì)骨質(zhì)疏松癥有預(yù)防作用；假如膳食攝入量低，則全部年紀(jì)組人都應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D

－美國(guó)醫(yī)事總署(SurgeonGeneral)骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第57頁骨質(zhì)疏松癥需要終生治療,要求患者依順和勉勵(lì)患者堅(jiān)持治療以降低骨折危險(xiǎn)是很主要.注解——摘自NOF骨質(zhì)疏松癥臨床醫(yī)師指南骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第58頁補(bǔ)充鈣劑非骨骼效應(yīng)

預(yù)防結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)

降低肥胖風(fēng)險(xiǎn)

有益調(diào)整血脂

降低高血壓風(fēng)險(xiǎn)

降低腎結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥的診療和治療第59頁LiebmanEetal,AmJClinNutr,1997,65:1453-1459補(bǔ)鈣對(duì)二十四小時(shí)平均草酸鹽吸收率影響臨床研究:補(bǔ)鈣降低外源性草酸鹽吸收11.3%9.1%5.9%7.6%補(bǔ)元素鈣劑量200mg100mg0300mg二十四小時(shí)平均草酸鹽吸收率(%)n=19*與基線不補(bǔ)充鈣和補(bǔ)充100mg鈣相比，含有顯著差異性骨質(zhì)