膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

第二十二章膀胱疾病膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)第一節(jié)解剖概要

膀胱為錐體形囊狀肌性器官，是一個(gè)貯存尿液及排泄尿液器官，容量為300～500ml，位于盆腔前部，屬于腹膜外器官，嬰兒膀胱較高，上緣位于腹部?？仗摃r(shí)膀胱呈錐體形，充滿時(shí)形狀變?yōu)槁褕A形，頂部可高出恥骨上緣。膀胱分為底部、體部、尖部和頸部四部分。膀胱內(nèi)壁可分為三角區(qū)、三角后區(qū)、頸部、兩側(cè)壁及前壁。膀胱角形區(qū)位于兩輸尿管口和尿道內(nèi)口三者連線之間，是易發(fā)膀胱腫瘤和炎癥區(qū)域。膀胱壁由四層組織組成，由內(nèi)向外為黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜。肌層由平滑肌纖維組成，稱為逼尿肌。逼尿肌收縮，可使膀胱內(nèi)壓升高，壓迫尿液由尿道排出。在膀胱與尿道交界處有較厚環(huán)形肌，形成尿道內(nèi)括約肌。在括約肌收縮能關(guān)閉尿道內(nèi)口，預(yù)防尿液自膀胱漏出（圖22-1）。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)第二節(jié)檢驗(yàn)方法

經(jīng)腹探測(cè)時(shí)，在檢驗(yàn)前飲水以充盈膀胱，插導(dǎo)尿管者應(yīng)先將導(dǎo)尿管出口卡住，待膀胱充盈后探測(cè)，或經(jīng)過(guò)導(dǎo)尿管注入生理鹽水充盈膀胱后檢驗(yàn)。如測(cè)殘余尿，則在排尿后馬上測(cè)量。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)第三節(jié)正常聲像圖

正常膀胱因?yàn)槌溆潭炔灰粯?，形態(tài)存在差異。充盈良好時(shí)聲像圖為輪廓清楚、內(nèi)壁光滑液性暗區(qū)，后壁展現(xiàn)明亮帶狀回聲，前壁因?yàn)榛祉懶?yīng)，沒(méi)有后壁顯示清楚（圖22-2）。膀胱內(nèi)壁可分為三角區(qū)、三角后區(qū)、頸部、兩側(cè)壁及前壁。在三角區(qū)可顯示雙側(cè)輸尿管開(kāi)口和尿道出口。往往能夠看到輸尿管間歇性噴尿現(xiàn)象。膀胱壁厚度與膀胱充盈狀態(tài)相關(guān)，充盈時(shí)較薄，排空時(shí)較厚。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)第四節(jié)膀胱腫瘤【概述】

良性腫瘤主要為膀胱移行細(xì)胞乳頭狀瘤（transitionalcellpapilloma），可發(fā)生于膀胱黏膜任何部位，但以膀胱側(cè)壁和三角區(qū)最多見(jiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為無(wú)痛性血尿。膀胱乳頭狀瘤切除后易復(fù)發(fā)，與低度惡性乳頭狀癌難以區(qū)分。真正良性乳頭狀瘤極少見(jiàn)，在膀胱乳頭狀腫瘤中僅占1％～2％。膀胱其它良性腫瘤如腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤和平肌瘤均罕見(jiàn)。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)第四節(jié)膀胱腫瘤

膀胱癌是泌尿道腫瘤中最多見(jiàn)，多發(fā)生于40～60歲之間，男性比女性高3倍。膀胱癌多發(fā)生于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)近輸尿管開(kāi)口處。腫瘤可為單發(fā)性或多發(fā)性，大小不等。外觀呈乳頭狀或扁平。乳頭狀癌在膀胱黏膜表面形成乳頭狀突起，有蒂與膀胱黏膜相連，有時(shí)呈息肉狀或菜花狀。分化不好，惡性程度較高腫瘤多無(wú)蒂，基底寬，突出于黏膜表面，并向壁內(nèi)作不一樣程度浸潤(rùn)。有些腫瘤不形成突起，表現(xiàn)為膀胱黏膜局部增厚呈扁平斑塊狀。這種類型早期可局限于黏膜內(nèi)，但多數(shù)浸潤(rùn)至黏膜下，其惡性程度往往比乳頭狀癌高，表現(xiàn)可有潰瘍形成、出血和伴發(fā)感染。依據(jù)組織學(xué)類型可將膀胱癌分為移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，有些為混合性。其中以移行細(xì)胞癌最常見(jiàn)，約占膀胱癌90％，腺癌極少見(jiàn)。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)第四節(jié)膀胱腫瘤1.臨床表現(xiàn)各種膀胱腫瘤最常見(jiàn)癥狀為無(wú)痛性血尿。腫瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜及并發(fā)感染時(shí)可引發(fā)尿頻、尿急和疼痛。腫瘤如阻塞輸尿管開(kāi)口可引發(fā)腎盂腎炎、腎盂積水，甚至腎盂積膿。2.轉(zhuǎn)移膀胱癌主要經(jīng)過(guò)淋巴道轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，并常侵犯子宮旁、髂動(dòng)脈旁和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。晚期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)于肝、肺、骨髓、腎、腎上腺等處。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)第四節(jié)膀胱腫瘤【聲像圖特點(diǎn)】在膀胱暗區(qū)內(nèi)見(jiàn)團(tuán)塊狀回聲，多位于三角區(qū)和側(cè)壁，其大小隨腫瘤大小而異。小于0.5cm膀胱腫瘤，超聲易遺漏。腫瘤普通為中等強(qiáng)度，后無(wú)聲影，不隨體位改變而移動(dòng)。少數(shù)表面有鈣質(zhì)沉積，腫瘤表面回聲較明亮，可伴輕度聲影。腫瘤較大者幾乎充滿整個(gè)膀胱，僅在部分區(qū)域可見(jiàn)少許液性暗區(qū)。彩色多普勒可顯示彩色血流由基底部進(jìn)入腫瘤體內(nèi)（圖22-3）。腫瘤附著部膀胱壁輪廓是否完整，可大致判斷腫瘤對(duì)膀胱壁是否浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度。膀胱壁無(wú)浸潤(rùn)，其輪廓明亮整齊、完整。如膀胱壁局部不完整，增厚或結(jié)構(gòu)不清，則提醒腫瘤對(duì)膀胱壁肌層浸潤(rùn)。膀胱乳頭狀瘤，呈菜花樣或海藻樣向腔內(nèi)凸出，有蒂者可隨體位改變而漂動(dòng)。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)第五節(jié)膀胱結(jié)石【概述】

膀胱結(jié)石多為原發(fā)性，在膀胱內(nèi)形成，體積較大，為單個(gè)性，呈卵圓形。少數(shù)為腎結(jié)石經(jīng)輸尿管落入膀胱內(nèi)，體積較小。主要癥狀是：尿頻、尿痛、排尿中止和血尿等。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)第五節(jié)膀胱結(jié)石【聲像圖特點(diǎn)】充盈尿液膀胱腔內(nèi)見(jiàn)有強(qiáng)回聲斑，原發(fā)性結(jié)石體積較大，輸尿管落入結(jié)石體積較小。強(qiáng)回聲斑后伴聲影，可隨體位改變而移動(dòng)（圖22-4）。膀胱手術(shù)縫線可形成結(jié)石，可呈吊燈狀懸掛在膀胱前壁，體位改變時(shí)結(jié)石聲像圖可呈鐘擺樣移動(dòng)?？p線結(jié)石需與膀胱占位表面鈣鹽沉積相判別，后者鈣化后方可見(jiàn)實(shí)性低回聲，改變體位時(shí)不出現(xiàn)擺動(dòng)，彩色多普勒基底部可見(jiàn)血流進(jìn)入。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)第六節(jié)膀胱異物【概述】膀胱異物包含導(dǎo)管、縫線、子彈頭、蠟塊、發(fā)卡、電線等，多為患者由尿道自己放入，少數(shù)為醫(yī)源性，節(jié)育器有時(shí)穿透子宮肌層和膀胱壁進(jìn)入膀胱內(nèi)。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)第六節(jié)膀胱異物【聲像圖特點(diǎn)】膀胱異物回聲強(qiáng)弱和聲像圖形態(tài)以及聲影有沒(méi)有，完全取決于異物性質(zhì)。金屬異物都有點(diǎn)狀或團(tuán)塊回聲，并伴有“彗星尾”征；線條狀異物在盤(pán)曲時(shí)切面為多個(gè)點(diǎn)狀回聲，有時(shí)可見(jiàn)線條樣回聲。實(shí)時(shí)超聲可見(jiàn)異物在膀胱內(nèi)移動(dòng)情況。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)第七節(jié)膀胱結(jié)核【概述】膀胱結(jié)核多繼發(fā)于腎結(jié)核，少數(shù)由前列腺結(jié)核或精囊結(jié)核直接蔓延所致。起初膀胱黏膜充血發(fā)紅呈炎癥改變，以后發(fā)生潰瘍，并向肌層擴(kuò)展，形成肉芽腫或纖維化，輸尿管口發(fā)生狹窄，引發(fā)上尿路積水。待膀胱結(jié)核深入發(fā)展，廣泛纖維化時(shí)，可形成攣縮性膀胱，輕易不足50ml。膀胱結(jié)核潰瘍向深層發(fā)展，可穿透膀胱壁，形成膀胱-直腸瘺或膀胱-陰道瘺。腎結(jié)核多見(jiàn)于青壯年，男性比女性多一倍左右，兒童和老人較少，兒童大部分在10歲以上。臨床表現(xiàn)：取決于膀胱結(jié)核嚴(yán)重程度。早期膀胱結(jié)核并不引發(fā)癥狀，不過(guò)尿中可發(fā)覺(jué)結(jié)核桿菌，影像學(xué)檢驗(yàn)也不能發(fā)覺(jué)任何改變。經(jīng)典癥狀有尿頻、尿急、血尿、膿尿以及低熱等結(jié)核感染全身癥狀。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)第七節(jié)膀胱結(jié)核【聲像圖特點(diǎn)】早期超聲無(wú)異常發(fā)覺(jué)。發(fā)生纖維組織廣泛增生后，膀胱壁增厚，大于3mm，內(nèi)膜毛糙，回聲增強(qiáng)，有時(shí)可見(jiàn)鈣化強(qiáng)回聲斑。病變深入發(fā)展發(fā)生攣縮，膀胱壁增厚更顯著，內(nèi)徑顯著縮小，飲水后不能擴(kuò)張，內(nèi)透聲差，可見(jiàn)絮點(diǎn)狀回聲沉積。累及輸尿管開(kāi)口時(shí)可出現(xiàn)腎、輸尿管積水。檢驗(yàn)其它部位可見(jiàn)腎結(jié)核或前列腺結(jié)核、精囊腺結(jié)核等表現(xiàn)。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)第八節(jié)腺性膀胱炎【概述】腺性膀胱炎是1899年Stoerk首先描述一個(gè)膀胱黏膜增生性病變。最常累及膀胱頸和三角區(qū)，亦可累及全膀胱黏膜，是慢性膀胱炎中一個(gè)特殊類型。腺性膀胱炎是膀胱黏膜增殖性非腫瘤性病變，病因當(dāng)前仍不清楚，該病發(fā)生可能與膀胱慢性炎癥、結(jié)石、梗阻、神經(jīng)源性膀胱、膀胱外翻等原發(fā)病相關(guān)，膀胱黏膜受長(zhǎng)久慢性炎癥刺激，上皮增生首先形成上皮芽，上皮體積不停增大，與表面黏膜連續(xù)上皮愈來(lái)愈少，以致完全脫離而在固有層內(nèi)形成腺腔，并可因?yàn)樯掀ぜ?xì)胞分泌黏液形成含有黏液腺體，即膀胱黏膜上皮腺性化生——腺性膀胱炎。因?yàn)樯掀ぜ?xì)胞分泌物不停增多和淤積，致腺腔逐步擴(kuò)大而形成小囊腫，即囊性膀胱炎。膀胱黏膜上皮以上一系列病理改變過(guò)程決定了腺性膀胱炎聲像圖表現(xiàn)特征。當(dāng)前多數(shù)人認(rèn)為是癌前病變。當(dāng)前研究認(rèn)為腺性膀胱炎是一個(gè)增生與化生同時(shí)存在病變。腺性膀胱炎好發(fā)于膀胱三角區(qū)和膀胱頸部。臨床多表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及無(wú)痛性血尿或鏡下血尿。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)第八節(jié)腺性膀胱炎【聲像圖特點(diǎn)】膀胱壁彌漫性或節(jié)段增厚伴局部突起，多位于三角區(qū)和膀胱頸部，有時(shí)膀胱壁內(nèi)可見(jiàn)小液性暗區(qū)(圖22-5)，基底部或隆起內(nèi)有血流信號(hào)?？蓪⑵浞譃槲逍停?.孤立結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為膀胱三角區(qū)壁呈結(jié)節(jié)狀向膀胱腔方向隆起，基底較寬，局部膀胱壁連續(xù)。表面光滑或呈細(xì)鋸齒樣。2.多發(fā)乳頭型表現(xiàn)為膀胱三角區(qū)及周?chē)诔识鄠€(gè)乳頭狀或指狀向膀胱腔方向隆起，隆起部分呈較強(qiáng)回聲，基底較窄，局部膀胱壁連續(xù)。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)第八節(jié)腺性膀胱炎3.節(jié)段增厚型膀胱壁節(jié)段性(主要在膀胱三角區(qū))增厚，增厚部分回聲較均勻，表面稍粗糙，局部膀胱壁連續(xù)，黏膜下層能夠分辨。4.彌漫增厚型膀胱壁彌漫性增厚、連續(xù)，增厚部分回聲較均勻，以等回聲為主，內(nèi)部可見(jiàn)多個(gè)小無(wú)回聲區(qū)。5.混合型表現(xiàn)為膀胱壁在彌漫性或節(jié)段性增厚基礎(chǔ)上合并有乳頭狀突起物。其它表現(xiàn)：彌漫增厚型膀胱腔可縮小，輸尿管入口受累時(shí)可伴雙腎積水。CDFI顯示：腺性膀胱炎病變部位血流稀少，多為靜脈頻譜，彌漫增厚型腺性膀胱炎顯示基底部與膀胱壁平行呈星點(diǎn)狀紅色或藍(lán)色單色血流。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)第九節(jié)神經(jīng)源性膀胱【概述】正常膀胱功效實(shí)現(xiàn)依賴于軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)成份相互協(xié)調(diào)?？刂婆拍蚬πе袠猩窠?jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)受到損害而引發(fā)膀胱功效障礙稱為神經(jīng)源性膀胱。病因包含：脊髓損害，如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎、腰椎間盤(pán)突出等脊髓和腰椎病變。脊髓以上損害，如顱腦損傷、腦血管疾病等。外周神經(jīng)損害，如糖尿病、盆腔廣泛手術(shù)等。藥品作用，患者應(yīng)用對(duì)交感、副交感神經(jīng)功效有影響藥品，如普魯本辛（溴丙胺太林）、阿托品以及降血壓、脫敏、抗組胺等藥品，均可影響排尿中樞神經(jīng)。國(guó)際上多依據(jù)膀胱功效障礙類型分成兩類：膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)第九節(jié)神經(jīng)源性膀胱1.逼尿肌反射亢進(jìn)逼尿肌對(duì)刺激有反射亢進(jìn)現(xiàn)象，在測(cè)量膀胱內(nèi)壓時(shí)出現(xiàn)無(wú)抑制性逼尿肌收縮，可伴或不伴尿道括約肌功效障礙，多為骶髓排尿中樞以上損害引發(fā)。含有以下特征：膀胱容量降低，不自主逼尿肌收縮，排尿時(shí)膀胱內(nèi)高壓，膀胱壁顯著肥大。臨床主要表現(xiàn)為不自主排尿造成尿失禁(沖動(dòng)性尿失禁)，這種排尿是經(jīng)常、自發(fā)、不充分。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)第九節(jié)神經(jīng)源性膀胱2.逼尿肌無(wú)反射逼尿肌對(duì)刺激無(wú)反射或反射減退，在測(cè)量膀胱內(nèi)壓時(shí)不出現(xiàn)無(wú)抑制性逼尿肌收縮，可伴或不伴尿道括約肌功效障礙，多為骶髓排尿中樞或以下?lián)p害引發(fā)。含有以下特征：大膀胱容量，缺乏自主逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)低壓力，輕度膀胱壁小梁形成(肥大)。臨床主要表現(xiàn)為尿潴留和充盈性尿失禁，男性患者出現(xiàn)陽(yáng)痿?？砂l(fā)生伴有腎臟損害膀胱輸尿管反流，慢性患者常發(fā)生尿路感染及尿路結(jié)石。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)第九節(jié)神經(jīng)源性膀胱【聲像圖特點(diǎn)】1.逼尿肌反射亢進(jìn)型膀胱容積減小，橫切面呈圓形，縱切面呈梭形或橢圓形。膀胱壁增厚，內(nèi)膜粗糙，有較粗大小梁形成，常合并多個(gè)膀胱憩室。膀胱頸部擴(kuò)張呈漏斗狀。排尿后無(wú)殘余尿或有少許殘余尿，普通小于100ml。腎臟無(wú)積水表現(xiàn)。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)第九節(jié)神經(jīng)源性膀胱2.逼尿肌無(wú)反射型膀胱容積最大，橫切面呈圓形，縱切面呈橢圓形或圓形，膀胱上界較高。膀胱壁相對(duì)較薄，內(nèi)膜毛糙，有時(shí)可見(jiàn)小梁、小室形成。排尿后膀胱上界改變不大。膀胱殘余尿量顯著增多，普通大于500ml。膀胱頸部無(wú)異常，雙腎多合并積水（圖22-6）。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)第十節(jié)膀胱憩室【概述】膀胱憩室有先天性和后天性兩種，后天性多為前列腺增生引發(fā)，有單發(fā)也有多發(fā)，其大小懸殊很大。臨床表現(xiàn)為連續(xù)性尿路感染，有終未膿尿，常伴下尿路梗阻和結(jié)石形成。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)第十節(jié)膀胱憩室【聲像圖特點(diǎn)】在膀胱側(cè)面、后面或上方見(jiàn)到一個(gè)囊狀暗區(qū)，壁薄光滑，與膀胱相通，膀胱充盈時(shí)體積增大，排尿后體積縮小。憩室內(nèi)有感染時(shí)，壁毛糙，內(nèi)可見(jiàn)到暗區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀回聲漂動(dòng)。憩室內(nèi)有結(jié)石時(shí)，可見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)斑，后伴聲影（圖22-7）。膀胱疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)第十一節(jié)膀胱疾病