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文檔簡介
關(guān)于心電圖報告的書寫規(guī)范化及相關(guān)問題第1頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四心電圖報告書寫基本原則1.符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)法律、法規(guī)、條例。2.符合臨床診治的需求。3.真實、準確、規(guī)范、完整。第2頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四貫徹執(zhí)行相關(guān)的衛(wèi)生法規(guī)第3頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四4各級醫(yī)院的對該法規(guī)的反應(yīng)第4頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四5政策法規(guī)與實際工作相沖突法規(guī)規(guī)定技術(shù)人員只出具描述性心電圖報告,如“符合XXX病心電圖改變,請結(jié)合臨床”實際情況技術(shù)人員一直是心電圖隊伍的骨干,但現(xiàn)在不能簽發(fā)診斷報告部分心電圖檢查結(jié)果與臨床診斷名稱完全一樣,例如三度房室阻滯、陣發(fā)性心動過速、預(yù)激綜合征等解決辦法逐步引進心電圖網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng),會快速解決醫(yī)師審核報告問題,同時也達到資料存儲、科研總結(jié)、遠程會診等目的第5頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四6心電圖工作者反向強烈第6頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四心電圖報告一般要求1.檢查報告單須逐項正確填寫:包括被檢查者姓名、年齡、性別、科室、床號、住院號、檢查時間與發(fā)報告時間,急診心電圖時間具體到時、分。2.報告單填寫務(wù)必字跡清楚,內(nèi)容科學(xué)完整,術(shù)語規(guī)范,嚴禁涂改??墒褂锰m黑墨水或碳素墨水筆,嚴禁用圓珠筆。3.出現(xiàn)生命緊急值應(yīng)及時通知臨床醫(yī)師,并在報告單上注明通知時間及被通知人。4.報告者應(yīng)簽全名或蓋印章,實習(xí)、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。第7頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四心電圖報告內(nèi)容包括心電圖記錄參數(shù)定標電壓,導(dǎo)聯(lián)符號,走紙速度,濾波與頻響記錄日期包括心律、心率、P—R間期、QRS間期、QT間期、心電軸描述各波形特征,急診心電圖要標出主要癥狀及血壓診斷結(jié)論簽名(診斷醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期)第8頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四舉例:常規(guī)心電圖報告第9頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四心電圖診斷報告(5個要素)(1)心律的類別,如竇性心律,異位心律,起搏心律(2)心電圖是否正常①正常心電圖;②大致正常心電圖;③可疑心電圖;④不正常心電圖。如果心電圖異常,則(3)心律失常(4)電軸(5)圖形異常,如左室高電壓、異常Q波、ST-T改變等。
附言:與上一份圖相比有何變化、不除外的考慮或給臨床的建議等。第10頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四一、心律
心律是指整幅心電圖的主導(dǎo)心律。一般是竇性心律。如主導(dǎo)心律不是竇性時,則寫異位心律。
第11頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四竇性心律
符合竇性P波標準的心律。不管P-R長短,是否下傳。竇性P波是指:aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置,I、II、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)P波正向。如異位心律或P波消失則要詳細描述其特征,P波電壓>0.25mV(V1導(dǎo)聯(lián)正向部分>0.20mV)或P時限過≥0.11s也要加以描述。第12頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四異位心律①有P波,但不符合竇性P波標準。如結(jié)內(nèi)折返性心動過速、左房心律,冠狀竇心律等。②有P波,但P波落在QRS中而看不清,如陣發(fā)性室上性心動過速、結(jié)內(nèi)折返性心動過速及房室折返性心動過速等。③P波消失,代以F波或f波等,如心房纖顫、心房撲動等。④P-QRS-T波群消失,代以VF、Vf波,即室撲、室顫。
常見異位心律有:心房纖顫、心房撲動、各種房性心律、交界性心律、陣發(fā)性室上性心動過速及各種類型的折返性心動過速,伴逆向傳導(dǎo)的室性心律、室撲及室顫等。第13頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四竇性停搏及心臟停搏全圖無P-QRS-T波群,呈一條直線稱心臟停搏。緩慢室性或交界性自搏律,全圖無P波屬竇性停搏,異位心律中的一種。第14頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四二、各波與波段的測量及數(shù)據(jù)的填寫
用報告單形式發(fā)報告,全部數(shù)據(jù)要按實測值填寫。用分規(guī)測量得出的實測值用秒表示。
心律_____________________P—S間期__________秒檢查時體位_____________心動周期(R—R)_______秒QRS時限_________秒心電軸_________________心房率_______次/分Q—T時限__________秒心電位_________________心室率_______次/分Q—U時限__________時鐘轉(zhuǎn)位_________________第15頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四1、心房率、心室率
即每分鐘心搏的次數(shù)。除房顫、房撲(1:1傳導(dǎo)除外)、II度以上AVB、房速等室上速呈2:1或2:1以上傳導(dǎo)及較多隱匿性房性早搏外,兩者是一致的。
2、P-R間期
為P波起點至QRS起點的時間間期,稱房室傳導(dǎo)時間。一般在III或II導(dǎo)聯(lián)上測量。以秒為單位。正常值:0.12s~0.20s。第16頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四3、QRS時限
即Q波起點至S波終點的時間間期。為心室除極所需的總時限。正常值:成人0.06s~0.10s。一般用V1V2導(dǎo)聯(lián)測量。以<110ms為正常,≥110ms,<120ms為室內(nèi)傳導(dǎo)延緩,≥120ms為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。第17頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四4、Q-T間期
Q-T間期是指從QRS波起點至T波終末的時間間期。即心室激動所需總時間。一般在V4導(dǎo)聯(lián)或T波明顯的導(dǎo)聯(lián)測量。正常Q-T間期與心率成反比,心率越快Q-T間期越短,正常Q-T間期為60到100次/分心率時Q-T間期對應(yīng)最高值為0.44s至0.34s。第18頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四5、電軸
電軸是指心室除極過程中,額面QRS環(huán)最大向量與X軸夾角的度數(shù)。正常額面QRS電軸為0~+90,通常用電軸不偏表示。超出此范圍分別稱為電軸左偏、電軸右偏。電軸測量分目測法與查表法。
第19頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四三、QRS波命名與描述原則(1)凡向上的波均稱為R波,有兩個以上向上的波,第二第三個分別稱R′、R〞。(2)第一個R波前如有負向波稱為Q波。(3)凡R波后面的負向波均稱S波,第二第三個負向波分別稱S′S〞。(4)單獨一個向下的波稱QS波。由此可見,Q波永遠在最前面,S波總是跟著R波后面,無單獨Q波與S波。Q、R或S波電壓≥5mm,用大寫字母表示,<5mm用小寫字母q、r、s表示。第20頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四四、ST段改變的描述
正常情況下ST段在等電位線上,部分有輕度偏移,向上抬高≤0.1mV,向下水平型壓低<0.05mV。但V1~V3導(dǎo)聯(lián)R波電壓正常情況下可上斜型抬高0.1mV~0.3mV,正常ST段時限在0.12s以內(nèi),一般不超過0.14s。凡超過上述標準為異常。
ST段改變分:抬高、壓低與平直延長三種情況。第21頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四抬高與壓低
ST段抬高與壓低應(yīng)描述其形態(tài)與抬高、壓低的幅度。
ST段抬高形態(tài):常見ST段抬高分弓背型、凹面向上型、近水平型、斜上型與斜下型五種。
ST段壓低形態(tài):常見ST段分下垂型、水平型(缺血型)、近似水平型(近似缺血型)與斜上型(單純J點型壓低)四種。
ST段抬高或壓低的幅度測量:通常ST段抬高或壓低測量基點為P-R段近Q波起點處(以前用T-P段做基線)。ST段抬高時測量以J點后0.08s處。ST段抬高或壓低的幅度一般用mV表示ST段平直延長
通常ST段呈上斜形,后半部與T波升支難以區(qū)分。ST段平直部分達0.15s稱為平直延長。ST段平直延長時ST段與T波夾角變銳利要單獨描述。第22頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四五、T波T波是心室的復(fù)極波。正常T波時限較寬,約0.10s~0.25s之間。頂稍圓鈍,升肢較緩慢,降肢較陡峭。T波電壓:以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波高度應(yīng)大于1/10R。但電壓不能過高。肢導(dǎo)聯(lián)T波電壓通?!?.5mV,胸導(dǎo)聯(lián)≤1.0mV。T波方向:(1)aVR導(dǎo)聯(lián)必需倒置。(2)I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)正向并>1/10R。(3)V3、aVF導(dǎo)聯(lián)以R波為主時必須正向。(4)III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置。發(fā)報告時必須認識正常T波特征,凡不符合上述特征的應(yīng)描述清楚。書寫心電圖報告主要描述T波方向,如有電壓異常(過高、過平、雙向或倒置)同時描述清楚。診斷時就要根據(jù)描述判斷T波是否異常。第23頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四六、U波正常U波出現(xiàn)在T波后0.02s~0.04s,方向與T波一致,時限約0.1s~0.2s,電壓不應(yīng)超過T波1/2,肢導(dǎo)聯(lián)U波電壓<0.05mV,胸導(dǎo)聯(lián)U波電壓<0.2mV(三基要求),V2V3導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV,且T-U無融合現(xiàn)象。凡不符合上述標準為異常。如以R波為主導(dǎo)聯(lián)U波雙向、倒置,或電壓大于上述標準,或呈現(xiàn)T-U融合,應(yīng)描述清楚。第24頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四七、心電圖特征
除上述各項在相應(yīng)項目上描述外,其他心電圖特征均在此欄描述。如肢導(dǎo)聯(lián)或胸導(dǎo)聯(lián)低電壓、電軸偏移、超過正常值的R波電壓(如RV5、RV1、RI、SV5、SV1電壓)、各種早搏的特征、房顫、房撲特征、房室傳導(dǎo)比例、U波特征、Q波異常特征,如報告單有P波、QRS波、ST段或T波異常時應(yīng)描述清楚哪些導(dǎo)聯(lián)改變。總之,最后下的所有診斷必需在報告單上找到其依據(jù)。第25頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四八、結(jié)合臨床資料進行心電圖診斷
對心律失常即有確診的價值。需要行心內(nèi)電生理檢查方可明確。結(jié)合臨床資料,急性心肌梗死、急性肺原性心臟病及急性心包積液等也可獲得確診。雖然單次靜態(tài)的ST-T改變對診斷心肌缺血并無意義,但如果在不同時期所記錄的心電圖上,ST-T有明顯的動態(tài)改變(尤其當胸痛發(fā)作時),則高度提示有急性冠狀動脈供血不足可能。第26頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四心電圖診斷報告書寫正常心電圖診斷書寫格式主導(dǎo)心律+正常心電圖。異常心電圖診斷書寫格式主導(dǎo)心律心律失常電軸異常圖形建議第27頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四心電圖規(guī)范報告書寫舉例1、竇性心律。2、頻發(fā)性室性早搏。3、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。4、電軸顯著左偏。5、ST-T改變或急性前壁心肌梗死書寫完診斷后,如有特殊建議,再書寫建議。如建議查血清心肌酶、查血鉀、查心臟超聲心動圖等。第28頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四心電圖檢查報告書寫心電圖特征描述+符合XXX心電圖改變,例如:(1)V1~V6導(dǎo)聯(lián)R+S振幅<1.0mV(符合胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓心電圖)。(2)P波消失,代之以快速的、大小、形態(tài)、間隔均不等的f波,其頻率350~600次/分,f波間無等電位線,R-R間期絕對不等。(符合心房顫動心電圖)(3)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上Q波≥0.04s,幅度≥1/4R。(符合異常Q波心電圖)(4)電軸呈-60°(電軸左偏)(5)提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群,且與P波無關(guān)。(符合室性早搏心電圖)第29頁,共35頁,2023年,2月20日,星期四相
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