病例討論急癥病人專家講座

【病例討論】急癥病人急癥病人，女性，60歲，平素身體健康，因突發(fā)憋氣10余分鐘來急診科，行胸部CT及心電圖檢驗(yàn)后入呼吸內(nèi)科。患者以往身體健康，能從事重體力勞動(dòng)，心臟彩超正常。沒有消化道出血證據(jù)。病例討論急癥病人第1頁患者到了病房平臥后憋氣就消失了。當(dāng)初查體：心肺無異常，血壓130/80mmHg，呼吸平穩(wěn)，15次/分，多導(dǎo)監(jiān)護(hù)各項(xiàng)指標(biāo)都正常，經(jīng)皮血氧飽和度98%，心率80次/分，心電圖匯報(bào)正常，胸部CT匯報(bào)未見異常。病例討論急癥病人第2頁入院半小時(shí)后患者因?yàn)槠鸫矔r(shí)突然感覺惡心，心前區(qū)不適，無頭暈及肢體活動(dòng)障礙，馬上測(cè)血壓98/60mmHg患者平臥后很快恢復(fù)正常，沒有任何不適感了。病例討論急癥病人第3頁胸部CT、心電圖、心肌酶譜、頸部血管超聲、心臟彩超，檢驗(yàn)匯報(bào)：正常沒有消化道出血表現(xiàn)，如嘔血、黑便等，血常規(guī)：沒有血色素下降。病例討論急癥病人第4頁這個(gè)病人有體位性低血壓，收縮壓舒張壓分別下降超出32和20mmHg，請(qǐng)心內(nèi)科及消化內(nèi)科等科室會(huì)診也沒有什么結(jié)論。我們面臨著問題是下一步該怎么辦？考慮肺栓塞，氣胸，肺炎，哮喘，胃腸炎，膽囊炎，心梗，心絞痛，主動(dòng)脈夾層，COPD，氣管異物等。另外考慮體位性低血壓，頸椎病，頸靜脈竇壓迫等？病例討論急癥病人第5頁直立血壓較平臥收縮壓舒張壓分別下降超出30和10mmHg，所以體位性低血壓診療成立直立性低血壓臨床常見于：糖尿病自主神經(jīng)病變，擴(kuò)血管管藥品應(yīng)用，利尿劑使用脫水，飽餐后。

直立性低血壓，其原因可能是：1、藥品因數(shù)，2、糖尿病或腫瘤等引發(fā)周圍神經(jīng)病變?cè)斐桑?、腎上腺皮質(zhì)功效不全。病例討論急癥病人第6頁病例討論急癥病人第7頁病例討論急癥病人第8頁病例討論急癥病人第9頁病例討論急癥病人第10頁???病例討論急癥病人第11頁左肺門影增大，肺動(dòng)脈增粗，可能是小細(xì)胞肺癌合并類癌綜合征，體位性低血壓。查血?dú)釶aO272mmHg，PaCO229mmHg，D2聚體784ug/L提議增強(qiáng)CT，CTPA。幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)做兩個(gè)胸部CT檢驗(yàn)當(dāng)初病人及家眷接收不了，我們從普通胸部CT發(fā)覺肺動(dòng)脈寬，同時(shí)患者血壓改變，提議急查CTPA。病例討論急癥病人第12頁病例討論急癥病人第13頁病例討論急癥病人第14頁病例討論急癥病人第15頁病例討論急癥病人第16頁確診急性肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary活力embolism，PE)，查下肢血管超聲，下肢靜脈也有血栓，準(zhǔn)確診療應(yīng)該是靜脈血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)，

病例討論急癥病人第17頁依據(jù)《溶栓治療中國教授共識(shí)》，沒有溶栓指征，應(yīng)用低分子肝素5000uiHq12h，兩天后口服華法林2.5mg，應(yīng)用華法林兩天后開始檢測(cè)PT，INR。依據(jù)INR停低分子肝素，調(diào)整華法林劑量。病例討論急癥病人第18頁術(shù)語與定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征，包含肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見肺栓塞類型。病例討論急癥病人第19頁病例討論急癥病人第20頁病例討論急癥病人第21頁臨床表現(xiàn):體位性低血壓一、癥狀：各種多樣，但均缺乏特異性。癥狀嚴(yán)重程度也有很大差異。常見癥狀有：

①不明原因呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后顯著，為最多見癥狀；②胸痛；③暈厥；④煩躁不安、驚慌甚至瀕死感；⑤咯血；⑥咳嗽、心悸；有時(shí)出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”：同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血。病例討論急癥病人第22頁急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞死亡危險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功效不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療Braunwald.HeartDiseases,病例討論急癥病人第23頁溶栓治療：

主要適合用于高危（大面積）PTE病例。對(duì)于中危（次大面積）PTE，若無禁忌征可考慮溶栓，但存在爭議。溶栓時(shí)間窗普通定為14天以內(nèi)?？鼓委煟?/p>

藥品主要有肝素、低分子肝素、華法林。應(yīng)用肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率