高血壓治療的現(xiàn)代觀點

高血壓治療當代觀點清華大學醫(yī)學院陳明哲PrimaryHypertension高血壓治療的現(xiàn)代觀點第1頁

高血壓是最常見心血管疾病，是一組以體循環(huán)動脈壓增高為特征,可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功效性或器質(zhì)性變一組臨床綜合征.高血壓定義高血壓治療的現(xiàn)代觀點第2頁中國高血壓患病率

1959年：5.11%1979年：7.73%1991年：11.8%年：18.8%高血壓治療的現(xiàn)代觀點第3頁ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人數(shù)高血壓18.8%>1.6億糖尿病2.6%>萬糖耐量異常1.90%萬超重22.80%2億肥胖7.10%>6000萬高TC(>5.72mmol/L)2.90%高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中國高血壓患病率

高血壓治療的現(xiàn)代觀點第4頁中國高血壓患病率

知曉率治療率控制率30.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%年公布《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)實狀況》調(diào)查結(jié)果顯示：ChinJhypervol12No.6487-489高血壓治療的現(xiàn)代觀點第5頁高血壓臨床表現(xiàn)高血壓治療的現(xiàn)代觀點第6頁高血壓并發(fā)癥

靶器官粥樣硬化性高血壓性

心臟冠心病、心律失常LVH、心力衰竭腦缺血性腦卒中腦病、出血性腦卒中

腎贓腎血管病腎細小動脈硬化動脈周圍血管病主動脈夾層高血壓治療的現(xiàn)代觀點第7頁左心室肥厚冠狀動脈病變心律失常心力衰竭高血壓心臟并發(fā)癥高血壓治療的現(xiàn)代觀點第8頁

定義：因為心肌細胞肥大和心肌間質(zhì)纖維化所致心臟擴大和左室重量增加。

發(fā)生率：20-40%

為獨立危險原因左心室肥厚高血壓治療的現(xiàn)代觀點第9頁向心性左室重構(gòu)（左室重量正常，相對左室壁厚度增加）

向心性左室肥厚（左室重量和相對左室壁厚度均正常）

離心性左室肥厚（左室重量增加，相對左室壁厚度正常）左室肥厚類型高血壓治療的現(xiàn)代觀點第10頁血壓兒茶酚胺腎素—血管擔心素系統(tǒng)其它原因：（胰島素、甲狀腺素神經(jīng)肽Y、心鈉素、遺傳、運動、種族、鈉鹽攝入等）

左室肥厚發(fā)生機制高血壓治療的現(xiàn)代觀點第11頁左室肥厚診療方法心電圖：敏感性低，特異性均低超聲心動圖：敏感性及特異性均較高核磁共振：最準確，費用高高血壓治療的現(xiàn)代觀點第12頁超聲心動圖判斷左室肥厚標準左室舒張末期室間隔厚度（IVST）≥12mm

左室舒張末期后壁厚度(PWT)≥12mm左室舒張末內(nèi)徑(LVID)男≥55mm女≥50mm左室重量（LVM）=1.04[(IVST+PWT+LVID)3-LVID3]

-13.6左室重量指數(shù)（LVMI）=LVM/體表面積

男≥125g/M2女≥110g/M高血壓治療的現(xiàn)代觀點第13頁冠狀動脈病變大血管病變→冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有高血壓者冠心病患病率是無高血壓者2-3倍微血管病變→冠狀動脈血流貯備能力下降心肌內(nèi)分支小動脈和細動脈發(fā)生管壁增厚，血管壁腔比增加等結(jié)構(gòu)和功效改變；左室肥厚室壁對血管外在壓力增加使其擴張受限造成冠狀動脈血流貯備能力下降。高血壓治療的現(xiàn)代觀點第14頁

定義：

指肌體靜息情況下冠狀動脈血流量與冠脈系統(tǒng)最大舒張時血流量比值。慣用來衡量冠狀循環(huán)潛在能力。如冠狀動脈正常則顯示心肌血管情況。

評價方法：超聲心動圖、同位素、冠脈內(nèi)多普勒、磁共振等高血壓時冠狀動脈血流貯備能力降低30-40%。冠狀動脈血流貯備能力高血壓治療的現(xiàn)代觀點第15頁房性心律失常（房早、房速、房撲、房顫）室性心律失常（室早、室速、室撲、室顫）傳導阻滯（室內(nèi)）最常見為房顫，高達30%。高血壓心律失常種類高血壓治療的現(xiàn)代觀點第16頁心肌缺血：心肌肥厚：伴LVH28%心律失常無LVH8%心律失常心功效不全：影響心律失常其它原因：高血壓病程：長血壓水平：高年紀：大電解質(zhì)：異常高血壓心律失常發(fā)生機制高血壓治療的現(xiàn)代觀點第17頁心力衰竭發(fā)生率高：為正常血壓6倍死亡率高：充血性心衰5年內(nèi)死亡率50%高血壓治療的現(xiàn)代觀點第18頁心力衰竭發(fā)生機制血壓增高左室肥厚冠狀動脈病變神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活高血壓治療的現(xiàn)代觀點第19頁高血壓心力衰竭特征

早期：左室舒張功效障礙收縮功效正常心室充盈壓異常肺或體循環(huán)淤血晚期：左室收縮功效不全、全心衰竭高血壓治療的現(xiàn)代觀點第20頁高血壓腦血管并發(fā)癥70—80％腦卒中病人有高血壓病史高血壓者發(fā)生腦卒中比正常血壓者高4—6倍臨床試驗證實：舒張壓平均降低5－6mmHg，腦卒中發(fā)生率下降40％。高血壓治療的現(xiàn)代觀點第21頁腦血管并發(fā)癥類型短暫性腦缺血發(fā)作腔隙性腦梗塞高血壓性腦出血血管性癡呆高血壓腦病高血壓治療的現(xiàn)代觀點第22頁高血壓腎臟損害良性高血壓→良性小動脈腎硬化癥惡性高血壓→惡性小動脈腎硬化癥腎實質(zhì)疾病也能造成高血壓高血壓治療的現(xiàn)代觀點第23頁良性小動脈腎硬化癥臨床表現(xiàn)較長久（10—15年）高血壓腎小管濃縮功效差尿化驗輕度異常晚期出現(xiàn)腎小球功效減退常伴高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化高血壓治療的現(xiàn)代觀點第24頁惡性小動脈性腎硬化癥臨床表現(xiàn)

腎臟表現(xiàn)蛋白尿血尿管型尿腎功效急劇惡化

全身表現(xiàn)血壓急劇升高，DBP＞130mmHg眼底Ⅲ期及Ⅳ期出現(xiàn)嚴重心、腦損害高血壓治療的現(xiàn)代觀點第25頁高血壓動脈損害表現(xiàn)周圍血管病：與加速動脈粥樣硬化相關(guān)主動脈夾層：與高血壓相關(guān)高血壓治療的現(xiàn)代觀點第26頁高血壓眼底改變反應高血壓嚴重程度，分級Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈變細Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄動脈交叉壓迫Ⅲ級：眼底出血或棉絮狀滲出Ⅳ級：眼底出血或滲物伴視神經(jīng)乳頭水腫高血壓治療的現(xiàn)代觀點第27頁高血壓臨床類型高血壓治療的現(xiàn)代觀點第28頁白大衣性高血壓年輕，女性多見，血壓波動大約占20％高血壓治療的現(xiàn)代觀點第29頁高血壓急癥惡性高血壓：發(fā)病急，血壓顯著升高(DBP>130mmHg靶器官損害顯著，眼底3－4級，預后差高血壓危象：短期內(nèi)血壓急劇升高，心慌、多汗。惡心、嘔吐，SBP>260mmHg,DBP>120mmHg高血壓腦?。貉獕和蝗簧撸橛兄袠猩窠?jīng)功效障礙。高血壓治療的現(xiàn)代觀點第30頁老年人高血壓血壓波動大60歲以上，50％收縮期高血壓易發(fā)生體位性低血壓易發(fā)生心力衰竭高血壓治療的現(xiàn)代觀點第31頁

高血壓臨床評價高血壓治療的現(xiàn)代觀點第32頁評價目標確定血壓慢性增高尋找高血壓可能病因評定存在靶器官損害和合并疾病全方面預計心血管危險原因高血壓治療的現(xiàn)代觀點第33頁

確診高血壓

非同日、平靜狀態(tài)下、二次肱動脈血壓，符合高血壓標準。高血壓治療的現(xiàn)代觀點第34頁病史：

血壓升高時間和水平接收治療療效和副作用危險原因及伴隨疾病繼發(fā)性高血壓線索靶器官損害癥狀

高血壓治療的現(xiàn)代觀點第35頁體格檢驗：

按上述方法測量血壓揭示繼發(fā)性高血壓體征靶器官損傷體征高血壓治療的現(xiàn)代觀點第36頁試驗室檢驗：

常規(guī)檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、血K、Na、Glu、Cr、TC、ECG補充檢驗：24h尿蛋白、尿培養(yǎng)、血TG、LDC-C、HDC-C、胸片、UCG深入：如有并發(fā)癥高血壓：腦、心、腎血管功效檢驗；

可能繼發(fā)性高血壓：RAAS、CA、皮質(zhì)醇、腎上腺B超、腎B超、造影高血壓治療的現(xiàn)代觀點第37頁動態(tài)血壓監(jiān)測

通常采取上臂袖帶間斷自動充氣間接測壓，依據(jù)壓力波震蕩法或柯氏音聽診法原理提取信號并統(tǒng)計儲存，攜帶式血壓統(tǒng)計儀連接微機系統(tǒng)能夠提供血壓讀數(shù)和一些初步參數(shù)統(tǒng)計分析。能夠補充偶測血壓測量次數(shù)少等不足，能夠反應血壓平均水平、血壓波動和活動狀態(tài)下情況。高血壓治療的現(xiàn)代觀點第38頁測量頻度：白天兩次臨近測量間隔不易＜15min夜間兩次臨近測量間隔不易＜30－60min注意事項：袖帶固定適當上臂盡可能保持靜止部分數(shù)據(jù)可信度差，分析時應舍棄

舍棄標準：

SBP>260mmHg<70mmHgDBP>150mmHg<40mmHg脈壓>150mmHg<20mmHg高血壓治療的現(xiàn)代觀點第39頁動態(tài)血壓參數(shù)－1血壓水平：

24小時血壓平均值白晝血壓平均值夜間血壓平均值最高血壓值最低血壓值血壓負荷值：監(jiān)測過程中SBP或DBP大于某個閾值水平次數(shù)比。正常<5%高血壓治療的現(xiàn)代觀點第40頁血壓變異性：表示一定時間內(nèi)血壓波動程度標準差/均值血壓晝夜節(jié)律：顯著晝夜波動性谷2AM－3AM雙峰6AM－9AM和5PM－8PM

夜間血壓下降百分率（白晝均值－夜間均值）/白晝均值

正?！?0％動態(tài)血壓參數(shù)－2高血壓治療的現(xiàn)代觀點第41頁動態(tài)血壓正常值24小時均值：<130/80mmHg白晝均值：<135/85mmHg夜間均值：<125/75mmHg高血壓治療的現(xiàn)代觀點第42頁動態(tài)血壓監(jiān)測臨床意義診療白大衣性高血壓判斷高血壓嚴重程度指導和評價高血壓治療

監(jiān)測降壓療效T/P>50%選擇治療方案降低不良反應和過分降壓高血壓治療的現(xiàn)代觀點第43頁谷峰比率(T/P)1988年美國FDA推出對降壓療效評價臨床新指標用以衡量藥品兩次劑量之間降壓作用平穩(wěn)程度。它指降壓藥前一劑量作用終末，下一劑量使用前血壓降低值（谷）與藥品峰作用時測得血壓降低值（峰）比值，以百分數(shù)表示。比值應不低于50－66％，才能每日使用一次。

谷峰比率(T/P)＝谷值/峰值X100％高血壓治療的現(xiàn)代觀點第44頁高血壓分級和危險分層高血壓治療的現(xiàn)代觀點第45頁年中國高血壓防治指南一、血壓定義與分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓１級高血壓（“輕度”）２級高血壓（“中度”）３級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓＜１２０１２０～１３９≧１４０１４０～１５９１６０～１７９≧１８０≧１４０＜８０８０～８９≧９０９０～９９１００～１０９≧１１０＜９０ChinJhypervol12No.6483-486高血壓治療的現(xiàn)代觀點第46頁年中國高血壓防治指南收縮壓和舒張壓水平（1－3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.7mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史一級親屬，發(fā)病年紀<50歲腹型肥胖或肥胖(腹圍男>85cm,女>80cm,BMI≥28kg/m2C反應蛋白1mg/dlChinJhypervol12No.6483-486心血管危險原因高血壓治療的現(xiàn)代觀點第47頁年中國高血壓防治指南左心室肥厚心電圖：超聲心動圖：LVMI男125，女110g/m2）動脈壁增厚（超聲顯示頸動脈IMT0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊)血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男2.5女31mg/mmol）ChinJhypervol12No.6483-486靶器官損害高血壓治療的現(xiàn)代觀點第48頁年中國高血壓防治指南空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/LChinJhypervol12No.6483-486糖尿病：高血壓治療的現(xiàn)代觀點第49頁年中國高血壓防治指南腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；TIA心血管疾?。盒募」Ｋ溃恍慕g痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎病；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H腎功效衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫ChinJhypervol12No.6483-486并存臨床情況高血壓治療的現(xiàn)代觀點第50頁年中國高血壓防治指南血壓（mmHg）1級2級3級SBP140-159SBP160-179SBP180或DBP90-99或DBP100-109或DBP110I無其它危險原因低危中危高危II1-2個危險原因中危中危很高危III≥3個危險因素或器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危其它危險原因和病史ChinJhypervol12No.6483-486高血壓危險分層高血壓治療的現(xiàn)代觀點第51頁高血壓治療高血壓治療的現(xiàn)代觀點第52頁降壓治療對心血管病危險影響絕對危險降壓治療絕對效益危險性(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預防CVD事件數(shù))分層10/5mmHg20/10mmHg低危<15%<5<9

中危15-20%5-78-11

高危20-30%7-1011-17

很高危>30%>10>17臨床試驗表明，SBP降低10－14mmHg和DBP降低5－6mmHg可使腦卒中降低2/5,冠心病降低1/6。高血壓治療的現(xiàn)代觀點第53頁年中國高血壓防治指南治療高血壓主要目標:

最大程度地降低心血管病死亡和病殘總危險。ChinJhypervol12No.6483-486高血壓治療的現(xiàn)代觀點第54頁治療標準

全方面評定，危險分層后制訂治療方針，全部病人均要生活方式調(diào)整、控制危險因素、監(jiān)測血壓、長久至終生治療高血壓治療的現(xiàn)代觀點第55頁年中國高血壓防治指南治療目標普通人群:<140/90mmHg老年人:SBP<150mmHg糖尿病或腎病者:<130/80mmHg

ChinJhypervol12No.6483-486高血壓治療的現(xiàn)代觀點第56頁年中國高血壓防治指南

治療策略－高危病人：必須馬上開始對高血壓及并存危險原因和臨床情況進行藥品治療。－中危病人：酌情由臨床醫(yī)生決定何時開始藥品治療。－低危病人：觀察數(shù)月，然后決定是否開始藥品治療。

ChinJhypervol12No.6483-486高血壓治療的現(xiàn)代觀點第57頁非藥品治療辦法方法大約收縮壓降低范圍減輕體重(BMI:18.5-24.9)5-20mmHg/10kg↓采取合理膳8-14mmHg限制鈉鹽（每人每日<6克）2-8mmHg增加體力活動和運動4-9mmHg戒酒乙醇量<25g/d2-4mmHg

-JNC7高血壓治療的現(xiàn)代觀點第58頁降壓藥品治療標準從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長期有效降壓藥，每日給藥一次采取兩種或兩種以上合理聯(lián)合治療方案要求藥品副作用小、耐受性好高血壓治療的現(xiàn)代觀點第59頁年中國高血壓防治指南四、高血壓治療--降壓藥種類利尿藥、β阻滯劑、血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑（CCB）

α受體阻滯劑。ChinJhypervol12No.6483-486高血壓治療的現(xiàn)代觀點第60頁利尿藥類別適應癥禁忌癥噻嗪類:充血性心力衰竭，痛風、妊娠老年高血壓單純收縮期高血壓袢利尿藥：腎功效不全，充血性心力衰竭抗醛固酮藥：充血性心力衰竭腎功效衰竭心梗后高血鉀

高血壓治療的現(xiàn)代觀點第61頁種類：

氫氯噻嗪12.5-25mgqd

速尿40-100mgqd安體舒通20-100mgqd

氨苯喋啶25-100mgqd利尿劑高血壓治療的現(xiàn)代觀點第62頁β腎上腺素能受體阻滯劑適應癥：心絞痛，心梗后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠禁忌癥：Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯、哮喘、COPD

周圍血管病、糖耐量減低、運動員種類：心得安10-30mgtid

氨酰心安12.5-50mgBid

倍他樂克25-50mgBid

比索洛爾（康可、博蘇）2.5-10mgqd高血壓治療的現(xiàn)代觀點第63頁鈣拮抗劑類別適應癥禁忌癥二氫吡啶類:老年高血壓快速型心律失常周圍血管病充血性心力衰竭妊娠心絞痛單純收縮期高血壓頸動脈粥樣硬化非二氫吡啶類：室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯頸動脈粥樣硬化充血性心力衰竭心絞痛高血壓治療的現(xiàn)代觀點第64頁鈣拮抗劑二氫吡啶類

尼非地平15-20mgtid

緩釋片:10-20mgBid

控釋片:30-60mgqd

尼群地平20-40mgBid

尼卡地平10-20mgBid

尼索地平20-60mgqd

尼莫地平20－40mgBid

非洛地平(緩釋、波依定)2.5-20mgqd

氨氯地平(緩釋、絡活喜)2.5-10mgqd

拉西地平(緩釋、樂息平)4-6mgqd

非二氫吡啶類

地爾硫卓（合心霜30-60mgtid

維拉帕米(緩釋)120-240mgqd高血壓治療的現(xiàn)代觀點第65頁血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑激肽原血管擔心素原血管舒緩素腎素緩激肽AngⅠACEI無活性多肽AngⅡ與氨基酸

緩激肽積聚AngⅡ降低PGI2PGE2↑醛固酮↓

血壓↓高血壓治療的現(xiàn)代觀點第66頁血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑特點：逆轉(zhuǎn)LVH、

腎臟保護作用改進胰島素抵抗降低心力衰竭病人死亡率適應癥：充血性心力衰竭，心梗后，左室功效不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄

高血壓治療的現(xiàn)代觀點第67頁血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（種類）

卡托普利（開搏通）12.5-50mgtid

依那普利（悅寧定）2.5-20mgBid

苯那普利（洛丁新）10-40mgBid

賴諾普利5-40mgqd

雷米普利1.25-20mgqd福辛普利（蒙諾）10-40mgqd

西拉普利（一平蘇）2.5-5mgqd

培哚普利（雅施達）4-8mgqd

喹那普利10-40mgqd

地拉普利15-30mgBid

咪噠普利2.5-10mgqd

群多普利0.5-2mgqd高血壓治療的現(xiàn)代觀點第68頁血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑AngⅡ產(chǎn)生二條路徑AngⅠ→AngⅡ僅占10%（經(jīng)典路徑）

AngⅠ→AngⅡ占80%多AngⅡ受體分二型

AT1發(fā)揮生理、藥理作用

AT2高血壓治療的現(xiàn)代觀點第69頁血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑適應癥：糖尿病腎病微量白蛋白尿，蛋白尿、2型糖尿病腎病，左室肥厚、ACEI所致咳嗽禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄種類：氯沙坦（科素亞）50-100mgqd

纈沙坦（代文）80-160mgqd

依貝沙坦150mgqd

高血壓治療的現(xiàn)代觀點第70頁α受體阻滯劑

特點：對血糖、脂代謝有良好作用改進前列腺肥大患者排尿困難適應癥：前列腺增生、高血脂禁忌癥：體位性低血壓種類：哌唑嗪：2-30mgBidd

特拉唑嗪（高特靈）：1-20mgqd多沙唑嗪

烏拉地爾（壓寧定）：30-60mgBid高血壓治療的現(xiàn)代觀點第71頁影響降壓藥品選擇主要原因詳細患者心腦血管危險原因情況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥使用臨床情況是否與其它必須使用藥品有相互作用臨床試驗取得證據(jù)強度降壓藥品供給情況和價格及患者支付能力高血壓治療的現(xiàn)代觀點第72頁

高齡老年人：中期治療目標：SBP<160mmHg最終治療目標：SBP<150mmHg藥品選擇：首選利尿劑、鈣拮抗劑次選ACEI、β阻斷劑70－80歲有效降壓，CVD事件降低>80歲？特殊人群高血壓治療高血壓治療的現(xiàn)代觀點第73頁生育期：避孕藥可致血壓升高更年期：激素替換可致血壓升高妊娠期：血壓>140/90mmHg或較妊娠前三月時增高(SBP≥25mmHg和