危重病人搶救配合

關于危重病人搶救配合第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三嘔血心梗休克酮癥酸中毒昏迷致命性哮喘左心衰大咯血顱腦損傷從哪下手？多發(fā)傷主要內(nèi)容第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三病例介紹：劉某，女，45歲，表現(xiàn)為煩燥不安、面色蒼白、肢體濕冷、脈細速、血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg休克的搶救配合第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三臥床，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸留置導尿記每小時尿量鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌注或靜脈注射如果有明顯的出血盡早直接壓迫止血休克的搶救配合第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三休克的搶救配合第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三心源性休克：糾正心律失常、電解質紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機械通氣休克的搶救配合第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三膿毒性休克：積極復蘇，加強氣道管理穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：血壓低則去甲腎8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動脈壓60mmHg以上清除感染源：如感染導管、膿腫清除引流等盡早經(jīng)驗性抗生素治療糾正酸中毒休克的搶救配合第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)源性休克：保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴重心動過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器請相關?？茣\休克的搶救配合第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三

患者，陳先生，男，54歲，主訴“突然胸痛，胸悶１天，加重3小時”，于２014年12月2日由120急診推車送入我院。入院時患者神清，痛苦面容，查體：T:36.8℃，P:56次/分，R:19次/分，BP:150/90MMHG,入院診斷：冠心病，急性ST段抬高性心肌梗死。立即入住CCU病房。給予絕對臥床、心電監(jiān)護、吸氧、抗血小板聚集治療及PCI術前準備。急性心肌梗死搶救配合第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上波立維和阿司匹林各300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸遵醫(yī)囑用藥、抽血、溶栓或急診PCI術前準備急性心肌梗死搶救配合第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三取坐位，雙腿下垂高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導急性左心衰的搶救配合第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三鎮(zhèn)靜：嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射利尿劑：呋塞米擴血管藥物，泵維持：硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明

正性肌力藥物：多巴酚丁胺、多巴胺、西地蘭

急性左心衰的搶救配合第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三致命性哮喘發(fā)作：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽，端坐呼吸，心率>120次/分、呼吸>25次/分、SaO2<92%，哮鳴音響亮、彌散、大汗淋漓、煩躁不安、端坐呼吸、單字發(fā)音致命性哮喘的搶救配合第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三哮喘發(fā)作配合：高流量吸氧，用面罩，保持血氧飽和度95%以上吸入快速β-受體激動劑：沙丁胺醇氣霧劑，15～20分鐘重復使用糖皮質激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉40～80mg靜滴注意通暢氣道建立大靜脈通道、充分補充血容量并保持氣道濕化監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸，記出入量立即進行血氣分析、血電解質檢測必要時行胸部X線檢查排出氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸穿刺或閉式引流脫離可疑過敏源呼吸支持（多用于危重患者）盡快請相關專家會診致命性哮喘的搶救配合第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三

一般護理：絕對臥床休息，側臥位，患側向下避免誤吸和窒息，嚴格限制探視

1、高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上

2、建立靜脈通道，緊急配血和備血

3、心電監(jiān)護、血壓、脈搏和呼吸

4、一般不鎮(zhèn)咳，劇咳妨礙止血時，可待因大咯血的搶救配合第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三大咯血：（一般認為24小時500ml以上或一次咯血100ml以上）

1、鎮(zhèn)靜

2、藥物止血：垂體后葉素：3~10U加入生理鹽水20ml中10分鐘緩慢注射（無效可重復），也可直接加入250ml生理鹽水中以0.2~0.4U/min靜滴；酚妥拉明

3、補充血容量：早期、快速、足量補液三原則

大咯血的搶救配合第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三絕對臥床休息，頭偏向一側，口于最低位避免誤吸，拒探視建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通道禁食至病情穩(wěn)定，記每小時出入量（特別是尿量）高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸大出血者置胃管，抽吸負壓勿超過50mmHg且不宜放置過久，口服或胃管注入凝血酶和稀釋的去甲腎上腺素鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌肉或靜脈注射內(nèi)鏡下止血

置雙囊三腔管壓迫止血嘔血的搶救配合第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和500～1000ml膠體液體（羥乙基淀粉）補充血容量緊急配血備血出血過度，血紅蛋白<100g/L時應考慮緊急輸血；可酌情選用紅細胞或新鮮全血、血漿補充液體后血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥（如多巴胺）糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）嘔血的搶救配合第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三腦水腫：

1、脫水（20%甘露醇快速靜滴）、利尿（速尿60~80mg靜推）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、膠體液等

2、促進腦細胞代謝藥物及維持腦血流（胞二磷膽堿0.25~0.75）

3、蘇醒劑應用（納絡酮0.4~1.2mg靜滴）抽搐：

1、吸氧

2、地西泮10mg靜推，1~2mg/min；

3、嘔吐：（頭偏向一側，清理口腔異物防止窒息），甲氧氯普胺：10mg肌注監(jiān)護：1、測T、P、R、BP、心電圖2、觀察瞳孔、神志、肢體運動3、頭部降溫、必要時使用氯丙嗪25~50mg肌注4、安全護理5、留置尿管，記24小時出入量昏迷病人的搶救配合第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三靜脈補液：根據(jù)脫水情況及血鈉高低補充不同濃度是生理鹽水，當血糖達到16.7mmol/L時改用5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量

胰島素治療：測血糖每小時一次。如果頭1小時血糖下降≤2.8mmol/L，那么胰島素劑量加倍，直至血糖平穩(wěn)下降2.8~3.9mmol/L補鉀：根據(jù)血鉀情況進行，保持血鉀在4~5mmol/L糖尿病酮癥酸中毒的搶救配合第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三傷情評估：通過評估傷員的睜眼反應、言語反應、運動反應判斷傷情的輕重保持呼吸道通暢

1、清除呼吸道異物

2、建立人工氣道

3、應用呼吸興奮劑

4、實施人工呼吸控制繼續(xù)出血

判斷是否有腦疝的形成傷口的處理監(jiān)護與護理：密切監(jiān)測生命體征、密切觀察傷員的意識與瞳孔變化、記24小時出入量、保護重要臟器功能的治療

顱腦創(chuàng)傷的搶救配合第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三

急救1、現(xiàn)場急救：現(xiàn)場急救的關鍵是氣道開放，心肺復蘇，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地運送到醫(yī)院。2、生命支持：在急診搶救室對多發(fā)傷傷員進行生命支持，首先對傷員進行迅速全面的粗略檢查，迅速判斷傷員有無威脅生命的征象，注意傷員是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應立即進行心肺復蘇，神志昏迷者，應保持呼吸道通暢，并觀察記錄神志，瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。3．多發(fā)傷的再估計與進一步處理：在傷員的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必須進行進一步檢查與處理，重點查明：腹膜后臟器損傷，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)腹內(nèi)出血等。嚴重多發(fā)傷搶救配合第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三多發(fā)傷的護理觀察要點１、顱腦損傷為主的護理觀察要點：①保持呼吸道通暢，充分給氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大腦耗氧量，注意有無中樞性高熱或去大腦強直、抽搐、躁動不安等癥狀。必要時，使用鎮(zhèn)靜劑，并加床欄保護。③嚴密觀察意識、瞳孔變化及對光反射，頭痛嘔吐情況，觀察肢體運動與感覺的變化，給予生命體征監(jiān)測及格拉斯哥評分并及時記錄④觀察傷員的昏迷程度、精神狀態(tài)，注意防止腦疝發(fā)生。⑤注意觀察有無口、耳、鼻腔溢血溢液，并觀察性質、顏色、量，及時記錄，切忌用棉球、紗布進行堵塞，防止返流，造成顱內(nèi)感染。⑥準確及時應用激素、抗生素及脫水劑，也可應用白蛋白、血漿提高膠體滲透壓，減輕顱內(nèi)高壓。嚴重多發(fā)傷搶救配合第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三2、胸部創(chuàng)傷為主的護理觀察要點：①由于胸部受擠壓，可發(fā)生創(chuàng)傷性窒息，應緊急排除呼吸道血塊、分泌物或異物，建立人工氣道，保證供氧。②失血性休克的搶救，應迅速建立二條靜脈通路或深靜脈穿刺行CVP監(jiān)測、血流動力學、生命體征、血氧飽和度監(jiān)測，輸液，糾正休克。③對有張力性氣胸、血氣胸情況及時做胸腔穿刺或胸腔閉式引流，解除心肺受壓，并觀察引流液性狀、顏色、量，置管后一次引出1000-1500ml以上的血量或每小時血性引流液超過200ml連續(xù)3小時有剖胸探查指征，緊急做好術前準備。嚴重多發(fā)傷搶救配合第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三2、胸部創(chuàng)傷為主的護理觀察要點：④有連枷胸、反常呼吸嚴重時伴有低氧血癥者，對活動的胸壁進行肋骨牽引固定術，或加壓固定包扎，以減少反常呼吸，并及早采用氣管插管，使用機械通氣，糾正低氧血癥，并行血氣監(jiān)測與血氧飽和度監(jiān)測。⑤如遇胸部開放性損傷，傷口與外界交通，應立即封閉傷口，使開放性傷變?yōu)殚]合性傷，置胸腔閉式引流，再清創(chuàng)(較大缺損者須先行氣管插管）修復缺損，遇有心臟挫傷及心功能不全者及嚴重肺挫傷者，最好用SwanGanz導管進行床旁血流動力學監(jiān)測。嚴重多發(fā)傷搶救配合第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三3、腹部外傷為主的護理觀察要點：①吸氧，開通二路靜脈通道，給予生命體征、心電、CVP、SPO2監(jiān)測。②判斷休克程度，一看，看面色、粘膜、皮膚顏色及紫紺程度，二摸，摸脈搏，摸肢體溫度，三測壓，測血壓，進行血壓監(jiān)測，采用床邊B超、床邊攝片，減少搬動。③應密切注意腹部體征。腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛，腹脹、腸鳴音減弱或消失等情況，如在B超或腹穿得以證實有腹內(nèi)出血或空腔臟器穿孔者，應及時行剖腹探查術。④給予留置導尿，觀察每小時尿量、顏色及性狀，記錄每小時出入量，判斷循環(huán)血量及血容量補充情況。⑤盡快補充血容量，手術準備。嚴重多發(fā)傷搶救配合第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期三4、合并四肢骨盆、脊柱損傷的護理要點：①監(jiān)測生命體征變化，有腹膜后血腫伴休克者抗休克。②注意有無脊髓損傷、休克情況及有無肢體截癱情況。③凡疑有脊柱、脊髓損傷者應減少不必要的搬動，翻身時保持頸、胸、腰一直線，防止扭曲。④有截癱者，做好截癱護理，防止呼吸道、泌尿道、壓瘡等三大并發(fā)癥。⑤四肢骨折及時牽引或固定，并注意傷肢血循環(huán)及腫脹情況，防止骨筋膜室綜合征，抬高患肢，保持功能位，并多做傷肢