潮濕環(huán)境所導(dǎo)致的皮膚炎癥文檔

-.z.近兩年來(lái)，潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎日漸成為業(yè)界的熱點(diǎn)。潮濕的環(huán)境不僅帶來(lái)皮膚的脆弱性增加，同時(shí)不同的潮濕液體也會(huì)對(duì)皮膚造成不同的損傷。在2009年美國(guó)和歐洲壓瘡小組〔NPUAP/EPUAP〕所公布的指南上就明確指出潮濕環(huán)境是引起壓瘡的一個(gè)非常重要而又獨(dú)立的因素。從去年到今年，WOCN的期刊上，就連續(xù)登載了MASD的相關(guān)研究性和臨床性的報(bào)道，給臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)此類(lèi)疾病的防治提供了很好的循證依據(jù)。我也將以博客的形式，和大家一起來(lái)做一個(gè)分享。所謂MASD〔Moisture-AssociatedSkinDamage〕其實(shí)很好理解，從字面上我們就可以看出是由潮濕環(huán)境所導(dǎo)致的皮膚炎癥。當(dāng)然引起皮膚潮濕的原因有很多，目前國(guó)際上按照潮濕的來(lái)源將MASD分為4大類(lèi)：失禁性皮炎〔IAD－IncontinenceAssociatedDermatitis〕；皮膚皺褶處皮炎〔ITD－IntertriginousDermatitis〕；傷口周邊處皮炎〔PeriwoundMoistureAssociatedDermatitis〕；造口周邊處皮炎〔PeristomalMoistureAssociatedDermatitis〕。失禁性皮炎〔IncontinenceAssociatedDermatitis-IAD〕是指皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥。失禁性皮炎發(fā)生的部位不僅僅是在會(huì)陰部，也會(huì)發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。在59558名患者研究當(dāng)中，Bliss發(fā)現(xiàn)59.8％患者有失禁，其中39.7％是大小便雙重失禁，12.4％是單純大便失禁，7.7％是單純尿失禁。則尿液是如何來(lái)?yè)p傷皮膚的呢？首先尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮膚處于一個(gè)潮濕的環(huán)境之中；其次，皮膚的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物質(zhì)卻能改變皮膚的PH值，使得皮膚處于一個(gè)不適宜的堿性環(huán)境中；另外皮膚與床單或衣服的摩擦力也是發(fā)生皮炎的一個(gè)重要因素。至于糞便的話，其損傷皮膚的原理和尿液又不太一樣。首先是糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用；其次成形糞便和水樣糞便對(duì)于皮膚的損害又有區(qū)別：成形的糞便對(duì)皮膚的損害較小，因?yàn)樗腜H值接近于中性且還有的活性酶數(shù)量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶，因此腹瀉的患者患皮炎的概率會(huì)比較高。最好還需要注意的是繼發(fā)性的真菌感染，因?yàn)榧S便中含有大量的大腸桿菌和各種真菌〔如假絲酵母菌〕。學(xué)者Brown曾經(jīng)指出導(dǎo)致IAD的3大因素：組織耐受力、皮膚所處環(huán)境和患者的移動(dòng)力。組織耐受力和患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、體溫、血運(yùn)循環(huán)息息相關(guān)；而皮膚所處的環(huán)境則包括溫度、濕度、PH值等?；颊叩囊苿?dòng)力〔能否上廁所〕和認(rèn)知力〔上廁所的意識(shí)〕同樣也是一個(gè)重要因素。在臨床上，通常失禁性皮炎會(huì)和我們最常見(jiàn)的壓瘡?fù)瑫r(shí)存在，因?yàn)榛加惺Ы云ぱ椎钠つw顯得異常脆弱，如在此時(shí)再有外來(lái)的壓力、剪切力或摩擦力的話，就比平時(shí)更容易發(fā)生壓瘡。壓瘡和失禁性皮炎的臨床表現(xiàn)區(qū)別請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)之前的文章。皮膚問(wèn)題，預(yù)防勝于治療。IAD預(yù)防的重點(diǎn)就是讓刺激性的尿液和糞便遠(yuǎn)離皮膚，同時(shí)可以使用皮膚保護(hù)劑來(lái)幫助預(yù)防。目前國(guó)際上對(duì)于IAD的防治，通常都是采取清洗、潤(rùn)膚和保護(hù)這三個(gè)步驟來(lái)實(shí)現(xiàn)的。清洗〔Clean〕－清洗皮膚的時(shí)候動(dòng)作要輕柔，不要用力的去摩擦皮膚。選擇的皮膚清洗液最好是無(wú)香味、無(wú)刺激性的，接近皮膚的PH值。目前國(guó)際上通常都會(huì)使用免沖洗〔no－rinse〕的皮膚清潔液，可惜國(guó)內(nèi)還不多見(jiàn)。免沖洗的皮膚清潔液比傳統(tǒng)的肥皂＋清水更具優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然現(xiàn)在最先進(jìn)的是一種3合1的皮膚清洗液，可以同時(shí)完成清潔、潤(rùn)膚和保護(hù)的作用，同樣很可惜還沒(méi)有在中國(guó)大陸上市。潤(rùn)膚〔Moisturize〕－大局部的清洗液都會(huì)含有保濕劑或潤(rùn)膚劑。保濕劑〔如甘油〕的作用是鎖住角質(zhì)層的水分；而潤(rùn)膚劑的作用是填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞間的脂質(zhì)，使得皮膚外表更加的光滑并能填補(bǔ)皮膚屏障間的小裂縫。許多臨床護(hù)理人員指出，潤(rùn)膚劑要比保濕劑更加有效，因?yàn)镮AD的時(shí)候皮膚并不需要?jiǎng)t多的水分。保護(hù)〔Protect〕－皮膚保護(hù)劑的使用是為了保護(hù)皮膚角質(zhì)層不受到刺激性液體的侵蝕；與此同時(shí)，皮膚保護(hù)劑也要有一個(gè)正常的經(jīng)皮水汽透過(guò)率〔TEWL〕，以保證長(zhǎng)時(shí)間的使用不會(huì)引起皮膚的浸漬〔Maceration〕。目前常見(jiàn)的皮護(hù)保護(hù)劑有兩類(lèi)，一類(lèi)是油膏類(lèi)如氧化鋅、二甲基硅油等；另一類(lèi)是液體狀的丙烯酸酯。已經(jīng)有相關(guān)的文獻(xiàn)說(shuō)明使用液體狀的丙烯酸酯皮膚保護(hù)劑要比油膏類(lèi)產(chǎn)品在本錢(qián)控制上更具有優(yōu)勢(shì)。最后總結(jié)一下IAD的防治：1.移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠(yuǎn)離刺激性物質(zhì)2.使用器械或產(chǎn)品讓皮膚遠(yuǎn)離尿液或糞便3.預(yù)防繼發(fā)性皮膚感染〔如白色念珠菌感染〕4.控制或轉(zhuǎn)移引起皮膚潮濕的原因失禁性皮炎與一、二期壓瘡的區(qū)別(2012-02-0614:04:15)▼標(biāo)簽：傷口壓瘡失禁性皮炎安康因素失禁性皮炎I期壓瘡II期壓瘡皮膚環(huán)境暴露于尿液或糞便壓力、剪切力或活動(dòng)受限壓力、剪切力或活動(dòng)受限部位尿液或糞便容易積聚的皮膚皺褶處骨突或外來(lái)壓力受壓部位骨突或外來(lái)壓力受壓部位傷口床顏色有光澤的、發(fā)紅，沒(méi)有腐肉非蒼白性發(fā)紅粉色或紅色開(kāi)放性傷口，沒(méi)有腐肉傷口周邊皮膚顏色紅色、炎性正常，可能觸及腫脹正常，可能觸及腫脹涉及皮膚區(qū)域特點(diǎn)斑點(diǎn)狀、外觀不均一單一區(qū)域出現(xiàn)紅斑邊緣清晰的潰瘍疼痛灼傷、瘙癢、刺痛銳痛，一般無(wú)瘙癢銳痛，一般無(wú)瘙癢氣味尿液或糞便氣味無(wú)無(wú)氣味，除非發(fā)生感染術(shù)中壓瘡〔一〕(2011-04-2123:25:25)▼標(biāo)簽：壓瘡安康術(shù)中壓瘡的影響延長(zhǎng)住院天數(shù)住院天數(shù)的延長(zhǎng)和手術(shù)種類(lèi)相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)如果發(fā)生了術(shù)中壓瘡，住院天數(shù)平均延長(zhǎng)3.5－5天。在一些特殊案例中，可能會(huì)增加到15.6天。本錢(qián)因素本錢(qián)因素對(duì)于患者和醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)是一個(gè)非常重要的影響因子。每一例術(shù)中壓瘡的患者估計(jì)要花費(fèi)5000－60000美金。在一些特殊案例中，這一花費(fèi)可能高達(dá)90000美金。每一例的術(shù)中壓瘡會(huì)增加50％的護(hù)理本錢(qián)和時(shí)間。此外，心血管手術(shù)患者所消耗的費(fèi)用大約可以占到全院壓瘡治療費(fèi)用的45％。在美國(guó)的一家大醫(yī)院中，我們也做了相關(guān)的術(shù)中壓瘡盛行率的統(tǒng)計(jì)。平均每一位患者的住院天數(shù)延長(zhǎng)了6.5天并且多花費(fèi)了12000美金用于治療。不幸的是，醫(yī)療保險(xiǎn)提供給每位患者的費(fèi)用為平均1600美金，因此剩下的10000多美金只能由醫(yī)院自行支付。在美國(guó)，每年花費(fèi)在術(shù)中壓瘡的費(fèi)用大致是7.5－15億美金。額外的并發(fā)癥患有壓瘡的患者可能還有其他的一些并發(fā)癥，包括：菌血癥、敗血癥、骨髓炎、竇道形成等壓瘡與失禁性皮炎的區(qū)別(2011-01-0915:23:15)▼標(biāo)簽：壓瘡失禁性皮炎安康壓瘡失禁性皮炎原因壓力、摩擦力、剪切力潮濕的環(huán)境部位骨突處皮膚皺褶處、會(huì)陰部形狀單一、多呈圓形多呈彌散性、鏡面性深度出現(xiàn)3、4期較深的傷口多呈淺表性壞疽黑色的壞疽沒(méi)有壞疽邊緣邊緣清晰邊緣模糊、不清晰顏色非蒼白性發(fā)紅、黑色壞疽、黃色腐肉紅色但不均勻的分布、周邊皮膚粉、白相間2009壓瘡預(yù)防快速參考指南(2010-11-1409:46:22)▼標(biāo)簽：壓瘡預(yù)防指南皮膚利用業(yè)余時(shí)間，翻譯了一下2009年NPUAP/EPUAP發(fā)布的"PressureUlcerPreventionQuickReferenceGuide〞翻得不好，還請(qǐng)見(jiàn)諒：〕目錄目的與范圍方法壓瘡定義壓瘡分級(jí)壓瘡預(yù)防建議：l危險(xiǎn)因素評(píng)估l皮膚評(píng)估l壓瘡預(yù)防中的營(yíng)養(yǎng)要求l翻身l外表支撐性物品l特殊人群：手術(shù)室中的患者目的與范圍這份指南總的目的是通過(guò)國(guó)際性的合作來(lái)開(kāi)展一些以循證醫(yī)學(xué)為根底的壓瘡預(yù)防和治療的措施和建議來(lái)供臨床專(zhuān)業(yè)人士使用。美國(guó)壓瘡參謀小組〔NPUAP〕和歐洲壓瘡參謀小組〔EPUAP〕組成了一個(gè)聯(lián)合指南開(kāi)展組來(lái)進(jìn)展統(tǒng)一的籌劃。為了簡(jiǎn)化流程，美國(guó)壓瘡參謀小組主要負(fù)責(zé)壓瘡預(yù)防局部而歐洲壓瘡參謀小組主要負(fù)責(zé)壓瘡治療局部。壓瘡預(yù)防指南的目的是從循證護(hù)理角度來(lái)預(yù)防壓瘡的發(fā)生。預(yù)防指南適用于所有年齡段的易患人群。這份指南的使用對(duì)象是那些照顧患者的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員以及一些發(fā)生壓瘡的高危人群，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者以及護(hù)理人員在預(yù)防策略上提供幫助。方法這份指南的制定過(guò)程中使用了嚴(yán)格而清晰的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。個(gè)體研究按照設(shè)計(jì)質(zhì)量上下來(lái)區(qū)分〔見(jiàn)表1〕。證據(jù)的可信度詳見(jiàn)表2。表1.等級(jí)1大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)4非隨機(jī)歷史對(duì)照試驗(yàn)5案例非對(duì)照試驗(yàn)表2.循證強(qiáng)度A建議來(lái)自于壓瘡患者〔或壓瘡高危人群〕的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)而得出的有科學(xué)依據(jù)的數(shù)據(jù)，為指南提供統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)〔如等級(jí)1研究〕B建議來(lái)自于壓瘡患者〔或壓瘡高危人群〕的臨床試驗(yàn)而得出的有科學(xué)依據(jù)的數(shù)據(jù)，為指南提供統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)〔如等級(jí)2、3、4、5研究〕C建議來(lái)自于非直接證據(jù)〔如在正常人群的研究、患有其他慢性疾病的人群、動(dòng)物模型〕和/或?qū)＜业囊庖?jiàn)壓瘡的分級(jí)I期：非蒼白性發(fā)紅皮膚完整無(wú)破損但局部區(qū)域〔多見(jiàn)于骨突處〕出現(xiàn)按壓后不變白的紅斑。膚色較黑或暗的患者可能看不到按壓后膚色的變化，但與周邊的皮膚有明顯的區(qū)別。這些皮膚與周邊組織相比可能會(huì)有疼痛、變硬、皮溫升高等情況。I期壓瘡在膚色較黑或暗患者身上很難及時(shí)監(jiān)測(cè)到。II期：局部皮層受損局部真皮受損，潰瘍呈表淺性，傷口床為紅、粉色且沒(méi)有腐肉。臨床上可見(jiàn)漿液性的水皰或者微小的表淺的潰瘍不伴有腐肉及瘀紫〔瘀紫意味著深部組織的損傷〕。這一期壓瘡不應(yīng)描述成皮膚撕裂、膠帶損傷、失禁性皮炎、浸漬或者皮膚擦傷。III期：全層皮膚缺失全層皮膚損傷缺失，可見(jiàn)皮下脂肪層，但骨組織、筋膜及肌肉未暴露。皮膚潰瘍處可能會(huì)有腐肉但不影響對(duì)于傷口深度的判斷。臨床上可能還會(huì)見(jiàn)到隧道型及坑道型傷口。III期壓瘡的深度因解剖位置的不同會(huì)發(fā)生變化。比方在鼻、耳、枕部以及足踝這些沒(méi)有〔較厚脂肪層〕皮下組織的地方，III期壓瘡會(huì)顯得比較表淺。而在那些脂肪層較厚的局部，III期壓瘡會(huì)開(kāi)展為一個(gè)很深的傷口，但骨組織和筋膜不可見(jiàn)或不能直接觸及。IV期：全層組織缺失全層組織的缺失累及骨組織、筋膜或肌肉的外露，可能伴有腐肉及焦痂。臨床上經(jīng)常伴有隧道及坑道型傷口。IV期壓瘡的深度因解剖位置的不同會(huì)發(fā)生變化。比方在鼻、耳、枕部以及足踝這些沒(méi)有〔較厚脂肪層〕皮下組織的地方，IV期壓瘡會(huì)顯得比較表淺。IV期壓瘡會(huì)累及肌層和支持性構(gòu)造〔肌腱、筋膜或者關(guān)節(jié)囊〕并可能出現(xiàn)骨髓炎或骨炎。臨床上可見(jiàn)到或觸及外露的骨和肌肉組織。無(wú)法分級(jí)：全層皮膚或組織缺失－深度未知傷口床被腐肉〔黃、棕黃、灰、綠或者棕色〕和/或焦痂〔棕黃、棕或黑色〕完全覆蓋。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全去除后才能確定。但不要移除足跟處作為"皮膚天然保護(hù)層〞的結(jié)痂。疑心深部組織受損－深度未知局部皮膚完整但出現(xiàn)紫、褐紫色或者血性水皰意味著局部軟組織受到壓力和/或剪切力的損害。與周邊的組織相比，受損區(qū)域的組織會(huì)出現(xiàn)疼痛、變硬、疏松、潮濕、皮溫增高或降低等情況。在膚色較為暗淡的患者身上，深部組織的損傷較難鑒定和判斷。在深色的傷口床上可能會(huì)出現(xiàn)小的水皰或被結(jié)痂所覆蓋。即使得到最理想的治療和處理，短時(shí)間內(nèi)損害仍可能涉及其他層面的組織。危險(xiǎn)因素評(píng)估近幾年流行病學(xué)研究的快速開(kāi)展使得危險(xiǎn)性因素評(píng)估的重要性在壓瘡開(kāi)展中得到了很好的理解和認(rèn)識(shí)。臨床危險(xiǎn)因素的評(píng)估應(yīng)以這些文獻(xiàn)為根底。然而，臨床的護(hù)理人員必須慎重的使用這些流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)，因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)中所列舉的危險(xiǎn)因素受到多方面的影響。危險(xiǎn)因素評(píng)估方針1.在所有的護(hù)理工作中，確定危險(xiǎn)因素評(píng)估的方針〔循證等級(jí)=C〕每一項(xiàng)護(hù)理工作中都應(yīng)有適宜的方針和建議，如：和護(hù)理工作相關(guān)的危險(xiǎn)因素評(píng)估的合理方案；設(shè)定臨床區(qū)域；危險(xiǎn)因素評(píng)估和再評(píng)估的時(shí)間；危險(xiǎn)因素評(píng)估的記錄以及和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的信息交流。2.教育臨床的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，如何能夠準(zhǔn)確和真實(shí)的完成一份危險(xiǎn)因素的評(píng)估〔循證等級(jí)=B〕3.對(duì)所有的危險(xiǎn)因素評(píng)估進(jìn)展記錄〔循證等級(jí)=C〕危險(xiǎn)因素評(píng)估的記錄保證了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的交流、為護(hù)理工作方案的合理性提供了證據(jù)以及對(duì)患者病情開(kāi)展的監(jiān)測(cè)提供了一個(gè)基準(zhǔn)。危險(xiǎn)因素評(píng)估實(shí)踐4.使用一套合理、清晰的方案來(lái)進(jìn)展危險(xiǎn)因素評(píng)估以此來(lái)確定患者是否處于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)中〔循證等級(jí)=C〕合理、清晰的方案能夠到達(dá)這樣的效果，即在使用危險(xiǎn)因素評(píng)估的過(guò)程中，同時(shí)反響出皮膚的評(píng)估以及臨床的判斷。有證據(jù)說(shuō)明，上述的方案與護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建立、教育課程、護(hù)理方案一同可以有效降低壓瘡的發(fā)生率。5.合理而清晰的危險(xiǎn)因素評(píng)估應(yīng)包括患者活動(dòng)度及移動(dòng)度的評(píng)估〔循證等級(jí)=C〕5.1.考慮那些長(zhǎng)期臥床不起和/或長(zhǎng)期坐在輪椅上患者是否處于發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)中6.合理和清晰的危險(xiǎn)因素評(píng)估方案應(yīng)包括易于理解的皮膚狀態(tài)評(píng)估以此來(lái)評(píng)定完整皮膚上的任何變化〔循證等級(jí)=C〕6.1.考慮到個(gè)體患者完整的皮膚出現(xiàn)變化是處于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)中皮膚的變化包括皮膚枯燥、紅斑等。非蒼白性發(fā)紅區(qū)的出現(xiàn)增加了壓瘡進(jìn)一步開(kāi)展的危險(xiǎn)性7.合理而清晰的危險(xiǎn)因素評(píng)估方案來(lái)自于基于關(guān)鍵危險(xiǎn)因素的臨床判斷的總結(jié)〔循證等級(jí)=C〕8.注意以下因素對(duì)于壓瘡發(fā)生的影響：a)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括貧血、血紅蛋白和血清白蛋白水平，營(yíng)養(yǎng)攝入的計(jì)算和體重b)影響血液灌注和氧和的因素影響血液灌注和氧和的因素包括糖尿病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定/去甲腎上腺素的使用、低血壓、踝-臂血壓指數(shù)和氧氣的使用c)皮膚濕潤(rùn)度枯燥和潮濕的皮膚都是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素〔詳見(jiàn)皮膚評(píng)估〕d)老齡化9.注意以下潛在的危險(xiǎn)因素對(duì)于壓瘡發(fā)生的影響：a)摩擦力和剪切力b)感知覺(jué)c)根本的生命體征d)體溫10.入院時(shí)即進(jìn)展危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并定期和及時(shí)的根據(jù)患者的情況進(jìn)展再評(píng)估〔循證等級(jí)=C〕11.對(duì)于處于壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)期的患者要及時(shí)更新預(yù)防措施〔循證等級(jí)=C〕應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素來(lái)制定個(gè)性化的護(hù)理方案以此減少個(gè)體因素差異所帶來(lái)的影響皮膚評(píng)估皮膚評(píng)估1.確保在所有的安康護(hù)理工作中，將完整的皮膚評(píng)估列為危險(xiǎn)因素評(píng)估的一局部〔循證等級(jí)=C〕每一項(xiàng)安康護(hù)理設(shè)置中都應(yīng)有相關(guān)的危險(xiǎn)因素評(píng)估的合理方案；設(shè)定臨床區(qū)域；危險(xiǎn)因素評(píng)估和再評(píng)估的時(shí)間；危險(xiǎn)因素評(píng)估的記錄以及和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的信息交流。2.教育專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員如何正確的來(lái)進(jìn)展皮膚的評(píng)估，包括確診非蒼白性發(fā)紅區(qū)、局部的皮溫、水腫和皮膚硬度的方法〔循證等級(jí)=C〕這些額外的評(píng)估方法和手段適用于護(hù)理所有的人群。然后I期壓瘡在膚色較深暗的患者上較難被覺(jué)察，因?yàn)榫植科つw的紅腫不容易被發(fā)現(xiàn)。3.定期觀察皮膚有無(wú)發(fā)紅現(xiàn)象。如果出現(xiàn)病情惡化等情況，需增加觀察頻率〔循證等級(jí)=B〕持續(xù)性的觀察有助于壓瘡損傷的及早發(fā)現(xiàn)。4.皮膚的觀察包括局部的皮溫、有無(wú)水腫以及皮膚的硬度，特別是在一些膚色較深暗的患者身上更要注意〔循證等級(jí)=C〕局部的皮溫、水腫以及皮膚變硬預(yù)示著壓瘡的發(fā)生。因?yàn)樵谀w色較深暗的患者身上很難觀察到皮膚的紅腫，所以上述的這些體征也應(yīng)列入評(píng)估觀察指標(biāo)中。5.詢問(wèn)患者有無(wú)局部皮膚的不適或疼痛以此來(lái)判斷有無(wú)壓力性損傷〔循證等級(jí)=C〕一些研究說(shuō)明疼痛是壓瘡中一項(xiàng)主要病癥。另一些研究證實(shí)局部的疼痛是組織受損的前兆。6.注意觀察由醫(yī)療器械帶來(lái)的壓力性損傷〔循證等級(jí)=C〕很多醫(yī)療器械都會(huì)給皮膚帶來(lái)壓力性損傷〔如導(dǎo)管、吸氧管、氣管插管和頸托等〕。7.對(duì)所有的皮膚評(píng)估進(jìn)展記錄〔循證等級(jí)=C〕準(zhǔn)確的記錄有助于整個(gè)護(hù)理工作的監(jiān)測(cè)以及團(tuán)隊(duì)的交流皮膚護(hù)理8.不要讓發(fā)紅區(qū)的皮膚繼續(xù)受壓〔循證等級(jí)=C〕皮膚發(fā)紅意味著皮膚尚未從之前的壓力性損傷中恢復(fù)過(guò)來(lái)，并需要更進(jìn)一步的休息9.不要使用按摩的方式來(lái)預(yù)防壓瘡在急性炎癥期、血管損傷或脆弱皮膚的情況下，按摩是絕對(duì)禁忌的。在壓瘡的預(yù)防中不推薦使用按摩。10.不要用力的揉搓皮膚〔循證等級(jí)=C〕和疼痛一樣，揉搓皮膚也會(huì)造成皮膚損傷或引起炎癥反響，特別是在皮膚脆弱的老年人身上。11.使用潤(rùn)膚霜來(lái)滋潤(rùn)枯燥的皮膚以此來(lái)降低皮膚受損概率〔循證等級(jí)=B〕枯燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一項(xiàng)重要而又獨(dú)立的因素。12.使用皮膚保護(hù)劑防止皮膚暴露在潮濕環(huán)境中，以此來(lái)降低壓瘡的發(fā)生率〔循證等級(jí)=C〕營(yíng)養(yǎng)在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用常規(guī)建議1.監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生中是一項(xiàng)可逆性的危險(xiǎn)因素，因此早期的判斷和處理營(yíng)養(yǎng)不良顯得尤為重要。壓瘡的高危人群通常也面臨著營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，因此要及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。1.1使用一套容易被患者和護(hù)理人員承受的，有效的、可靠和易操作的工具來(lái)進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)1.2在所有的安康護(hù)理設(shè)置中建議營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)方針，包括監(jiān)測(cè)頻率的建議等2.對(duì)于那些面臨營(yíng)養(yǎng)狀況不佳和壓瘡危險(xiǎn)的患者，建議配備一名注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師。如果條件允許的話，建議成立一個(gè)多學(xué)科的營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，包括注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)士、內(nèi)科醫(yī)師、語(yǔ)言治療師、職業(yè)治療師和牙醫(yī)。如果營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)顯示患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)或者營(yíng)養(yǎng)不良，則注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或多學(xué)科的營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)需采取更為詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。對(duì)那些面臨營(yíng)養(yǎng)不良或者壓瘡危險(xiǎn)的患者都必須給予營(yíng)養(yǎng)支持。2.1對(duì)那些面臨營(yíng)養(yǎng)不良或者壓瘡危險(xiǎn)的患者都必須給予營(yíng)養(yǎng)支持，可按照以下的一些方案，包括：l營(yíng)養(yǎng)評(píng)估l確定、計(jì)算營(yíng)養(yǎng)需求l對(duì)目前攝入的營(yíng)養(yǎng)和確定、計(jì)算的營(yíng)養(yǎng)需求進(jìn)展比照l(shuí)在合理的進(jìn)食方式下采取合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施l監(jiān)測(cè)和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)輸出，并定期的再評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)〔循證等級(jí)=C〕2.2對(duì)于那些面臨營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題或壓瘡危險(xiǎn)的患者，應(yīng)根據(jù)有循證依據(jù)的指南給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.3提供患者每天至少30－35千卡/公斤/天的熱量、1.25－1.5克/公斤/天的蛋白質(zhì)和1毫升/千卡/天的液體攝入量特殊建議1.對(duì)那些由于急、慢性疾病或術(shù)后面臨營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)、壓瘡危險(xiǎn)的患者，除了日常的飲食外，還需補(bǔ)充口服或管飼高蛋白飲食〔循證等級(jí)=A〕經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)是一種較好的攝入營(yíng)養(yǎng)的途徑。日常的進(jìn)食對(duì)于壓瘡高危人群來(lái)說(shuō)不能滿足他們對(duì)于營(yíng)養(yǎng)的要求，因此口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑就很有必要。和傳統(tǒng)的護(hù)理相比，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和減少壓瘡的發(fā)生有非常嚴(yán)密的聯(lián)系。1.1建議在正常的餐飲之間給予口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑和/或管飼以此防止正常食物和水份攝入的減少〔循證等級(jí)=C〕翻身在壓瘡預(yù)防中的作用翻身1.在所有的高?；颊咧卸家紤]到翻身的問(wèn)題1.1翻身可以有效減少壓力對(duì)于脆弱皮膚的影響〔循證等級(jí)=A〕骨突部位短時(shí)間高壓力對(duì)皮膚的損害等同于骨突部位長(zhǎng)時(shí)間低壓力對(duì)皮膚的損害。為了降低罹患?jí)函彽娘L(fēng)險(xiǎn)，降低皮膚所受的壓力和受壓時(shí)間是很重要的。1.2翻身作為壓瘡預(yù)防的措施必須要考慮到患者所處的環(huán)境和外表支撐性物品的使用翻身頻率2.翻身的頻率因患者的情況和外表支撐性物品使用的不同而不同2.1翻身的頻率應(yīng)根據(jù)患者組織的耐受力、活動(dòng)度和移動(dòng)度、患者的一般醫(yī)療狀況、總的治療方針和皮膚狀況來(lái)決定〔循證等級(jí)=C〕2.2評(píng)估患者的皮膚狀況及舒適情況。如果患者的反響沒(méi)有到達(dá)預(yù)期的效果，就要重新考慮翻身的頻率和方式方法〔循證等級(jí)=C〕2.3翻身的頻率受到外表支撐物使用的影響〔循證等級(jí)=A〕患者在一個(gè)無(wú)壓力重新分布功能的床墊上翻身的頻率要大大的高于在一個(gè)有彈性的泡棉床墊上翻身的頻率。翻身技巧3.翻身會(huì)給患者帶來(lái)舒適度、尊嚴(yán)、機(jī)體功能上的影響〔循證等級(jí)=C〕3.1翻身要使得壓力減輕或重分布〔循證等級(jí)=C〕3.2翻身時(shí)防止給皮膚帶來(lái)壓力和剪切力〔循證等級(jí)=C〕3.3使用輔助搬運(yùn)設(shè)備來(lái)減少摩擦力和剪切力。在為患者翻身時(shí)要用抬或搬的動(dòng)作而不是拖〔循證等級(jí)=C〕3.4防止將醫(yī)療器械直接置于患者身上，如一些管道或引流系統(tǒng)〔循證等級(jí)=C〕3.5防止骨突部位非蒼白性發(fā)紅區(qū)皮膚繼續(xù)受壓〔循證等級(jí)=C〕3.6采用30度側(cè)臥的體位或者患者可以承受及醫(yī)療條件允許的體位。防止90度側(cè)臥或半臥這種增加壓力的體位〔循證等級(jí)=C〕3.7如果需要坐在床上，防止床頭搖高和一些增加骶尾部壓力、剪切力的體位〔循證等級(jí)=C〕坐姿患者的體位更換4.使得患者得到盡可能大的活動(dòng)度〔循證等級(jí)=C〕這可能是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程－例如背靠在一個(gè)扶手椅子上時(shí)，放一個(gè)腳凳可以有效的緩解足跟處的壓力，但在椅子上的活動(dòng)會(huì)受到影響。4.1選擇一個(gè)患者易承受的體位并能最大程度的減少皮膚和組織的壓力及剪切力〔循證等級(jí)=C〕4.2當(dāng)下肢不能觸及地面時(shí)，應(yīng)將患者的腳放在腳凳上〔循證等級(jí)=C〕當(dāng)患者的下肢不能觸及地面時(shí)，身體在椅子上會(huì)下滑。腳凳的高度要適當(dāng)調(diào)節(jié)，使得膝蓋低于髖部的高度后骨盆能夠輕度前傾。4.3如果沒(méi)有減壓措施，盡量減少患者坐在椅子上的時(shí)間〔循證等級(jí)=B〕當(dāng)一個(gè)患者坐在椅子上時(shí)，身體重要會(huì)給坐骨粗隆帶來(lái)很大的壓力。由于受力面積相對(duì)較小，所以會(huì)帶來(lái)很大的壓強(qiáng)；因此如果沒(méi)有減壓措施，壓瘡會(huì)很快發(fā)生。翻身記錄5．記錄翻身措施，特別是翻身頻率和采用的體位，并要包括翻身措施效果的評(píng)估〔循證等級(jí)=C〕翻身的教育和訓(xùn)練6.在壓瘡的預(yù)防中，為患者和護(hù)理人員提供相應(yīng)的翻身知識(shí)和技能〔循證等級(jí)=C〕6.1為患者和護(hù)理人員提供正確的翻身訓(xùn)練和工具〔循證等級(jí)=C〕外表支撐性物品1.一般狀態(tài)1.1為高?；颊咛峁┏掷m(xù)性的預(yù)防措施〔循證等級(jí)=C〕1.2不要單獨(dú)的根據(jù)壓瘡的分期來(lái)選擇外表支撐性物品〔循證等級(jí)=C〕選擇適宜的外表支撐物品要考慮以下幾個(gè)因素如患者的移動(dòng)度、舒適度、微環(huán)境的控制需求等。1.3選擇一個(gè)適宜的外表支撐物品和整個(gè)護(hù)理設(shè)置相協(xié)調(diào)〔循證等級(jí)=C〕不是所有的外表支撐物品都能和護(hù)理設(shè)置很好的匹配。比方在家庭護(hù)理中，外表支撐物品的選擇就要考慮到床的重量、房子的構(gòu)造、門(mén)的寬度、適宜的電流以及機(jī)器的散熱等情況。1.4對(duì)每一個(gè)體都應(yīng)檢查外表支撐物品的適宜性和功能性〔循證等級(jí)=C〕1.5確保外表支撐物品在廠商推薦的條件下使用〔循證等級(jí)=C〕2.床和床墊在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用2.1對(duì)于壓瘡高?；颊邅?lái)說(shuō)，建議使用高規(guī)格的泡棉床墊而不是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的泡棉床墊高規(guī)格的泡棉床墊在預(yù)防壓瘡方面要比標(biāo)準(zhǔn)的泡棉床墊有效的多。2.2沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明高規(guī)格的泡棉床墊要比慢回彈泡棉床墊性能優(yōu)越〔循證等級(jí)=A〕在高規(guī)格的泡棉床墊中，沒(méi)有明顯的效果差異。2.3對(duì)于那些不能經(jīng)常翻身的壓瘡高?；颊邅?lái)說(shuō)，需使用外表支撐物品〔床墊或床墊上覆蓋墊〕〔循證等級(jí)=B〕壓瘡高?；颊卟荒苋斯さ姆頃r(shí)，需要使用外表支撐物品以此來(lái)改變壓力的分布。2.4壓力交替型床墊上覆蓋墊與代替床墊在壓瘡的預(yù)防方面效果相似〔循證等級(jí)=A〕2.5不要使用由多個(gè)小氣墊組成的壓力交替型床墊和覆蓋墊〔循證等級(jí)=C〕2.6對(duì)于高?；颊?，仍需要持續(xù)的翻身〔循證等級(jí)=C〕3.使用外表支撐物來(lái)預(yù)防足跟壓瘡3.1確保足跟不和床的外表直接接觸〔循證等級(jí)=C〕3.2足跟保護(hù)器械需將足跟處完全抬起，使得下肢的重量沿著小腿分布而不是將壓力集中在跟腱處。膝蓋應(yīng)保持微微的彎曲〔循證等級(jí)=C〕膝蓋過(guò)伸可能會(huì)導(dǎo)致下肢血管的阻塞以至于發(fā)生深靜脈栓塞3.3在小腿下方放置一個(gè)枕頭可以將足跟處抬起〔循證等級(jí)=B〕在小腿下方放置枕頭可以將足跟從床墊上抬起3.4定期觀察足跟處皮膚〔循證等級(jí)=C〕4.坐姿時(shí)使用外表支撐物品來(lái)預(yù)防壓瘡4.1處于坐姿且移動(dòng)度下降的高?；颊?，需使用壓力重分布的坐墊〔循證等級(jí)=B〕不同的研究說(shuō)明壓力重分布坐墊可以預(yù)防壓瘡發(fā)生。4.2如果沒(méi)有減壓措施，盡量減少患者坐在椅子上的時(shí)間〔循證等級(jí)=B〕4.3對(duì)于脊髓受傷患者，給予特別的看護(hù)〔循證等級(jí)=C〕5.在預(yù)防的預(yù)防中，使用其他的一些外表支撐性物品5.1防止使用人造羊皮墊、環(huán)狀或圈型器械和充滿水的手套〔循證等級(jí)=C〕5.2天然的羊皮墊可能有助于壓瘡的預(yù)防〔循證等級(jí)